硬膜下血腫的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人硬膜下血腫的護(hù)理查房01前言02前言作為神經(jīng)外科的護(hù)理人員，我每天面對的患者大多病情復(fù)雜、變化迅速，而硬膜下血腫（SubduralHematoma,SDH）是我們科室最常見的急危重癥之一。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師曾說：“硬膜下血腫的護(hù)理，是一場和時間賽跑的戰(zhàn)役——早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可能就多挽救一個家庭的完整?！边@些年在臨床一線，我見證過年輕患者因及時清除血腫恢復(fù)如常，也目睹過因延誤護(hù)理觀察導(dǎo)致病情惡化的遺憾。硬膜下血腫多因頭部外傷、血管病變或凝血功能障礙引發(fā)，血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，根據(jù)病程分為急性（3天內(nèi)）、亞急性（4-21天）和慢性（21天以上）。其中急性硬膜下血腫病情進(jìn)展快，常合并腦挫裂傷，患者可能在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)意識惡化甚至腦疝；慢性硬膜下血腫則起病隱匿，容易被忽視，多見于老年人或長期服用抗凝藥物者。無論是哪種類型，護(hù)理工作都貫穿于從入院到康復(fù)的全程——從最初的生命體征監(jiān)測、顱內(nèi)壓管理，到術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防、功能康復(fù)指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員細(xì)致入微的觀察與專業(yè)精準(zhǔn)的操作。今天，我們以本科室近期收治的一例急性硬膜下血腫患者為例，展開護(hù)理查房。通過病例回顧、評估分析、措施制定到健康教育的全流程梳理，希望能為臨床護(hù)理提供參考，也讓年輕護(hù)士更深刻理解“以患者為中心”的護(hù)理內(nèi)涵。前言病例介紹03查房的主角是58歲的張先生（化名），是我科xx床患者。記得他入院那天是個周末的深夜，120送他來的時候，家屬急得直掉眼淚：“他騎電動車被小汽車剮蹭，當(dāng)時就摔在地上，說頭疼得厲害，可沒昏迷，我們想著可能就是皮外傷，結(jié)果回家睡了兩小時，喊他就沒反應(yīng)了！”病例介紹主訴：頭部外傷后頭痛2小時，意識障礙1小時?，F(xiàn)病史：患者于入院前3小時騎電動車時發(fā)生碰撞，頭部右側(cè)著地，當(dāng)時感右側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，無惡心嘔吐，無昏迷，自行步行回家。約2小時后家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴右側(cè)肢體活動減少，急送我院。1主訴與現(xiàn)病史2既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病史；否認(rèn)癲癇、腦血管病史；無藥物過敏史；平時偶飲酒，無吸煙史；長期服用阿司匹林（因體檢提示頸動脈斑塊，自行服用1年，未規(guī)律監(jiān)測凝血功能）。入院時查體：T36.8℃，P68次/分，R16次/分，BP155/95mmHg；淺昏迷狀態(tài)，GCS評分9分（E2，V3，M4）；雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3mm，右側(cè)4mm，右側(cè)對光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)5級；病理征（+）。急診頭顱CT提示：右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫（量約60ml），中線結(jié)構(gòu)左移1.2cm，伴右側(cè)顳葉腦挫裂傷。3入院查體與輔助檢查4治療經(jīng)過入院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行“右側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除血腫約65ml，腦組織張力高，予以去骨瓣（大小約6cm×5cm）。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，予脫水降顱壓（20%甘露醇q6h）、止血、抗癲癇（丙戊酸鈉）、營養(yǎng)神經(jīng)（神經(jīng)節(jié)苷脂）等治療；術(shù)后第3天意識轉(zhuǎn)清（GCS評分13分），生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。護(hù)理評估04從張先生入院到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理評估貫穿始終。我們團(tuán)隊采用“動態(tài)評估”模式，根據(jù)病情變化調(diào)整評估重點，以下是關(guān)鍵節(jié)點的評估內(nèi)容：護(hù)理評估這一階段患者剛經(jīng)歷手術(shù)，生命體征不穩(wěn)定，需重點關(guān)注顱內(nèi)壓、意識狀態(tài)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。-意識狀態(tài)：術(shù)后返回病房時呈嗜睡狀態(tài)（GCS評分11分），呼喚能睜眼，但回答簡單問題不切題；2小時后嗜睡加深，呼之反應(yīng)遲鈍（GCS評分9分），提示可能存在繼發(fā)性出血或腦水腫加重。-生命體征：血壓160/90mmHg（偏高，需警惕顱內(nèi)壓升高），心率72次/分（較術(shù)前減慢，符合顱內(nèi)壓增高時“二慢一高”表現(xiàn)），呼吸18次/分（規(guī)則）。-瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏（與術(shù)前右側(cè)瞳孔散大對比，提示血腫清除后壓迫緩解）。-傷口與引流：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；硬膜下引流管通暢，引出淡紅色血性液體，2小時引流量約30ml（量在正常范圍）。1入院時的緊急評估（術(shù)后6小時內(nèi)）2術(shù)后穩(wěn)定期評估（術(shù)后3-7天）患者轉(zhuǎn)入普通病房后，意識逐漸轉(zhuǎn)清，評估重點轉(zhuǎn)向神經(jīng)功能恢復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及基礎(chǔ)護(hù)理需求。-神經(jīng)功能：右側(cè)肢體肌力從術(shù)后2級逐漸恢復(fù)至3級（能抬離床面但不能對抗阻力），左側(cè)肌力5級；語言功能正常，能正確回答問題；吞咽功能無障礙（洼田飲水試驗1級）。-顱內(nèi)壓監(jiān)測：患者主訴輕微頭痛（VAS評分2分），無惡心嘔吐；血壓波動在130-145/80-90mmHg（控制理想）；每日尿量2000-2500ml（甘露醇脫水效果良好）。-全身情況：體溫36.5-37.2℃（無感染跡象）；皮膚完整（臥床期間每2小時翻身，骶尾部、髖部無壓紅）；留置尿管已拔除，自主排尿正常；營養(yǎng)狀況：術(shù)后第2天開始鼻飼流質(zhì)（能全力），每日入量1800ml，白蛋白38g/L（正常范圍）。此時患者已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，需評估康復(fù)需求及家庭照護(hù)能力。-功能恢復(fù)：右側(cè)肢體肌力4級（能對抗部分阻力），可在攙扶下短距離行走；GCS評分15分（意識完全清醒）；復(fù)查頭顱CT提示血腫完全清除，腦水腫消退，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位。-心理狀態(tài)：患者因左側(cè)顱骨缺損（直徑約6cm）產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心“頭部脆弱易受傷”“影響外貌”；家屬對后續(xù)康復(fù)、顱骨修補時機存在疑問。-家庭支持：患者妻子56歲，身體健康，能協(xié)助日常照護(hù)；兒子在本地工作，可提供經(jīng)濟(jì)支持；居住環(huán)境為2層自建房（無電梯），需評估回家后活動安全性。3出院前評估（術(shù)后14天）護(hù)理診斷05010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埾壬_定了以下護(hù)理診斷，按優(yōu)先級排序：依據(jù)：術(shù)后6小時內(nèi)GCS評分波動于9-11分，對刺激反應(yīng)減弱；頭顱CT提示腦挫裂傷、腦水腫。4.1急性意識障礙與顱內(nèi)血腫壓迫、腦水腫導(dǎo)致腦組織缺氧有關(guān)依據(jù)：術(shù)后早期血壓偏高（160/90mmHg），存在頭痛主訴；急性硬膜下血腫術(shù)后24-72小時為腦水腫高峰期。4.2潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝與血腫清除后腦水腫、繼發(fā)性出血有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：右側(cè)肢體肌力2級（術(shù)后）→3級（術(shù)后3天）→4級（出院前），需協(xié)助完成日?；顒?。3軀體活動障礙與腦損傷導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)依據(jù)：術(shù)后前3天臥床為主，Braden評分14分（輕度風(fēng)險）；患者體型偏胖（BMI26），局部皮膚受壓時間延長。4有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、自主活動減少有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問“什么時候能恢復(fù)正常？”“顱骨修補風(fēng)險大嗎？”；家屬曾私下說“他現(xiàn)在不敢出門，怕被人看笑話”。5焦慮與疾病預(yù)后不確定、顱骨缺損影響外觀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施06針對護(hù)理診斷，我們制定了具體的護(hù)理目標(biāo)及個性化措施，強調(diào)“預(yù)防為主、動態(tài)調(diào)整”，以下是實施細(xì)節(jié)：護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)意識狀態(tài)改善，GCS評分≥13分。措施：-密切觀察意識變化：每1小時評估GCS評分（包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)），記錄從嗜睡→模糊→清醒的動態(tài)過程；若出現(xiàn)評分下降≥2分，立即通知醫(yī)生。-維持腦灌注：抬高床頭15-30（利用重力促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲或過屈（防止頸靜脈受壓）；保持呼吸道通暢，術(shù)后前24小時持續(xù)低流量吸氧（2L/min），維持血氧飽和度≥95%（缺氧會加重腦損傷）。-控制誘發(fā)因素：避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid）、劇烈咳嗽（指導(dǎo)家屬輕拍背部排痰，必要時霧化吸入）；限制探視（減少外界刺激）。1急性意識障礙2潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝，顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O）。措施：-監(jiān)測顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)：觀察頭痛性質(zhì)（是否為持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、嘔吐（是否為噴射性）；每4小時測量生命體征，若出現(xiàn)“二慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高），警惕顱內(nèi)壓升高。-規(guī)范使用脫水藥物：20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），q6h；用藥后觀察尿量（每小時尿量≥30ml提示脫水有效）；注意監(jiān)測電解質(zhì)（甘露醇易導(dǎo)致低鉀、低鈉），術(shù)后前3天每日查電解質(zhì)，結(jié)果回報后及時調(diào)整補鉀量（如血鉀3.2mmol/L時，予氯化鉀緩釋片1gtid）。-警惕繼發(fā)性出血：觀察硬膜下引流液的顏色、量及性狀，若引流量突然增多（>50ml/h）或顏色變鮮紅，立即報告醫(yī)生；術(shù)后24小時復(fù)查頭顱CT（本例患者術(shù)后CT提示術(shù)區(qū)少量滲血，未達(dá)手術(shù)指征，予保守治療后吸收）。目標(biāo)：出院前右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，能獨立完成進(jìn)食、穿衣等日?；顒印４胧?早期康復(fù)介入：術(shù)后24小時生命體征平穩(wěn)后，開始被動關(guān)節(jié)活動（由康復(fù)師指導(dǎo)家屬：每日3次，每次每個關(guān)節(jié)活動10-15下，范圍從小到大，避免暴力牽拉）；術(shù)后3天意識轉(zhuǎn)清后，進(jìn)行主動訓(xùn)練（如握手、伸指、抬腿），從5次/組開始，逐漸增加至10次/組，3組/日。-環(huán)境安全改造：病床加護(hù)欄（防墜床）；床頭柜、呼叫器置于左側(cè)（健側(cè)）；地面防滑，走廊安裝扶手（患者開始練習(xí)行走時使用）。-心理激勵：每次訓(xùn)練后表揚進(jìn)步（如“今天抬腿比昨天高了5厘米！”）；讓同病房恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗（“李叔術(shù)后2周就能自己吃飯了，您肯定也行！”）。3軀體活動障礙目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：-體位管理：每2小時翻身1次（使用“軸線翻身法”，保持頭、頸、軀干在同一平面，避免扭曲術(shù)區(qū)）；骶尾部、髖部墊軟枕（分散壓力）；術(shù)后3天能半臥位時，使用氣墊床（降低局部壓強）。-皮膚觀察與清潔：每日檢查骨隆突處皮膚（重點是骶尾、腳踝、枕后），用溫水擦拭，保持干燥；出汗多時及時更換床單（本例患者術(shù)后前2天因脫水治療出汗多，我們增加了擦浴頻率至每日2次）。-營養(yǎng)支持：鼻飼流質(zhì)中增加蛋白質(zhì)（能全力含蛋白質(zhì)15g/100ml），術(shù)后第5天過渡到軟食（如雞蛋羹、肉末粥），保證每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（患者體重70kg，每日需84g，實際攝入約90g）。4有皮膚完整性受損的危險5焦慮目標(biāo)：出院前患者焦慮評分（GAD-7）≤7分，能正確認(rèn)識疾病預(yù)后。措施：-認(rèn)知干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋病情（“您的血腫已經(jīng)完全清除，現(xiàn)在的頭痛是腦水腫引起的，1-2周會慢慢好”）；展示同類患者康復(fù)照片（“這是王阿姨術(shù)后1個月的樣子，顱骨修補后和正常人一樣”）。-情感支持：鼓勵家屬多陪伴（患者妻子每天陪他聊天、喂飯）；安排心理護(hù)士每周1次訪談（傾聽他對顱骨缺損的擔(dān)憂，解釋修補手術(shù)的安全性：“現(xiàn)在技術(shù)很成熟，修補材料和顱骨相容性很好”）。-轉(zhuǎn)移注意力：指導(dǎo)患者聽輕音樂、看喜?。ú》侩娨暶咳障挛绮シ虐胄r）；術(shù)后1周開始教簡單的手工（折紙、串珠），幫助他建立“我能行”的信心。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07急性硬膜下血腫術(shù)后常見并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染、深靜脈血栓等，我們通過“重點觀察+提前預(yù)防”降低了張先生的并發(fā)癥風(fēng)險：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1顱內(nèi)感染觀察要點：術(shù)后3天開始監(jiān)測體溫（若持續(xù)>38.5℃需警惕）；觀察術(shù)區(qū)敷料是否有滲液（尤其是淡黃色清亮液體，可能為腦脊液漏）；若患者出現(xiàn)頸項強直、劇烈頭痛，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及腦脊液。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套，鋪無菌洞巾）；保持頭部制動（避免大幅度轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致傷口裂開）；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松2gq12h，術(shù)后用5天）。本例患者術(shù)后體溫最高37.8℃（吸收熱），3天后降至正常，未發(fā)生感染。2癲癇觀察要點：術(shù)后24-72小時是癲癇高發(fā)期，需觀察是否有肢體抽搐、口角歪斜、意識喪失等；記錄發(fā)作時間、部位及持續(xù)時間。護(hù)理措施：預(yù)防性使用抗癲癇藥（丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid）；床旁備開口器、壓舌板（發(fā)作時防止舌咬傷）；發(fā)作時立即取側(cè)臥位，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，避免強行按壓肢體（防骨折）。張先生術(shù)后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3肺部感染觀察要點：聽診雙肺呼吸音（若有濕啰音提示感染）；觀察痰液性狀（黃色膿痰提示感染）；監(jiān)測血氧飽和度（若持續(xù)<95%需警惕）。護(hù)理措施：每2小時叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開術(shù)區(qū)）；鼓勵深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后第2天拔除氣管插管后，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）。本例患者術(shù)后痰液為白色泡沫樣，雙肺呼吸音清，未發(fā)生感染。觀察要點：雙下肢是否腫脹（測量腿圍，雙側(cè)差異>2cm提示DVT）；皮膚溫度是否升高（患側(cè)皮溫高于對側(cè)）；是否有疼痛（Homan征陽性：足背屈時小腿疼痛）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時開始被動按摩雙下肢（從足背向大腿方向，促進(jìn)血液回流）；使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；鼓勵早期活動（術(shù)后3天可坐起，術(shù)后5天在床邊站立）。張先生住院期間雙下肢無腫脹，未發(fā)生DVT。4深靜脈血栓（DVT）健康教育08健康教育出院前，我們針對張先生和家屬的需求，制定了個性化健康教育方案，重點涵蓋疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)及復(fù)診計劃：顱骨缺損的注意事項：告知“缺損處無顱骨保護(hù)，外出需戴防護(hù)帽（可用棉質(zhì)帽子或定制頭罩），避免碰撞、擠壓（如坐摩托車需戴頭盔）；避免劇烈運動（如跑步、跳躍），3個月內(nèi)以散步、太極拳為主”。腦水腫的自我監(jiān)測：“若出現(xiàn)頭痛加重、惡心嘔吐、肢體無力，可能是腦水腫或遲發(fā)性血腫，需立即就診?！?疾病知識宣教肢體功能鍛煉：制定“每日訓(xùn)練表”（早：握力球訓(xùn)練10分鐘；中：扶桌行走10米×3組；晚：踝泵運動20次×3組），強調(diào)“循序漸進(jìn)，以不感疲勞為度”。生活能力訓(xùn)練：“從自己吃飯、穿脫衣服開始，逐漸過渡到刷牙、洗臉；右側(cè)肢體可用輔助工具（如長柄梳、穿襪器），避免強行用健側(cè)代償。”2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)抗癲癇藥：“丙戊酸鈉需規(guī)律服用3-6個月，不可自行停藥或減量（突然停藥可能誘發(fā)癲癇）；服藥期間若出現(xiàn)頭暈、皮疹，及時就診?！卑⑺酒チ郑骸爸白孕蟹玫陌⑺酒チ中钑和＃B骨修補術(shù)后（一般