2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保政策，下列哪類人員不屬于“應(yīng)保盡?！备采w范圍？A.持本地居住證的靈活就業(yè)人員B.服刑期間的本地戶籍人員C.新生兒（出生90天內(nèi)）D.未就業(yè)的高校畢業(yè)生（畢業(yè)年度內(nèi)）2.2025年職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)上下限調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）。A.60%-300%B.50%-250%C.70%-350%D.40%-200%3.某參保職工2025年在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元。已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1500元，報(bào)銷比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元至25萬元部分），則其需個人自付的費(fèi)用為（）。A.120000×(1-85%)+1500B.(120000-1500)×(1-85%)C.1500+(100000-1500)×15%+(120000-100000)×10%D.1500+(120000-1500)×15%4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品需同時滿足（）。A.臨床必需、價格昂貴、可替代藥品多B.臨床必需、療效確切、替代性差C.市場稀缺、利潤高、使用頻率低D.仿制藥為主、供應(yīng)穩(wěn)定、成本低5.關(guān)于2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，下列哪項(xiàng)符合政策規(guī)定？A.為配偶支付健身中心年卡費(fèi)用B.為父母購買醫(yī)保目錄外的高血壓中成藥C.為子女支付在定點(diǎn)藥店購買的體溫計(jì)費(fèi)用D.為本人支付美容整形手術(shù)費(fèi)用6.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額調(diào)整為（）。A.800元B.1500元C.2500元D.4000元7.某參保患者因患尿毒癥需長期血液透析，2025年其門診慢特病待遇中，統(tǒng)籌基金支付比例為（）。A.50%B.60%C.70%D.85%8.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，下列哪類情形無需辦理備案手續(xù)？A.退休異地安置人員B.因工作需要常駐異地的參保人員C.突發(fā)疾病在異地急診搶救的參保人員D.自行前往異地旅游期間因感冒就診的參保人員9.根據(jù)2025年醫(yī)保基金監(jiān)管政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記檢查項(xiàng)目騙取基金的，除追回基金外，還需處（）的罰款。A.騙取金額1倍以下B.騙取金額2-5倍C.騙取金額5-10倍D.騙取金額10倍以上10.2025年DRG（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算金額計(jì)算公式為（）。A.病例分值×分值單價×（1+考核系數(shù)）B.病例分值×分值單價×考核系數(shù)C.病例分值×（分值單價+考核獎勵）D.病例分值×（分值單價-超支扣減）11.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.300元B.500元C.800元D.1200元12.某參保職工2025年發(fā)生符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用2萬元，統(tǒng)籌基金起付線為800元，支付比例為75%，則統(tǒng)籌基金支付金額為（）。A.20000×75%B.(20000-800)×75%C.20000×(1-75%)D.(20000-800)×(1-75%)13.2025年國家醫(yī)保談判藥品“國談藥”的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行（）。A.市場調(diào)節(jié)價B.政府定價C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同D.醫(yī)院自主定價14.參保人員因外傷住院需申請醫(yī)保報(bào)銷時，需提供（）。A.單位開具的收入證明B.公安機(jī)關(guān)出具的無第三方責(zé)任證明C.家屬簽署的知情同意書D.主治醫(yī)師的個人擔(dān)保函15.2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算中，男性退休時需繳滿（）方可享受終身醫(yī)保待遇。A.15年B.20年C.25年D.30年16.某參保居民2025年在一級醫(yī)院就診，發(fā)生普通門診費(fèi)用600元（均為甲類藥品），統(tǒng)籌基金起付線為0元，支付比例為60%，則可報(bào)銷（）。A.600×60%=360元B.600×(1-60%)=240元C.(600-0)×(1-60%)=240元D.600-0=600元（全額報(bào)銷）17.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）。A.定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算B.醫(yī)院掛號、繳費(fèi)C.異地就醫(yī)備案申請D.商業(yè)保險理賠18.定點(diǎn)零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理的必要條件是（）。A.經(jīng)營面積不小于200平方米B.至少配備2名執(zhí)業(yè)藥師C.成立時間滿5年D.近3年無藥品質(zhì)量違法行為19.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）。A.3-5個月B.6-9個月C.9-12個月D.12個月以上20.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，其待遇享受規(guī)則為（）。A.可同時享受兩種醫(yī)保待遇B.以居民醫(yī)保待遇為準(zhǔn)C.以繳費(fèi)時間較晚的醫(yī)保待遇為準(zhǔn)D.以職工醫(yī)保待遇為準(zhǔn)，居民醫(yī)保退費(fèi)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分。每題至少2個正確選項(xiàng)，多選、錯選、漏選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的特殊群體包括（）。A.最低生活保障家庭成員B.重度殘疾人（一級、二級）C.年滿65周歲的農(nóng)村居民D.特困供養(yǎng)人員2.下列屬于2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍的有（）。A.參保職工本人在定點(diǎn)醫(yī)院的門診檢查費(fèi)B.參保職工配偶在定點(diǎn)藥店購買的降壓藥費(fèi)用（從個人賬戶支付）C.參保職工父母在定點(diǎn)醫(yī)院的門診手術(shù)費(fèi)（從統(tǒng)籌基金支付）D.參保職工子女在私立醫(yī)院的門診掛號費(fèi)（從個人賬戶支付）3.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)別包括（）。A.甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷，乙類藥品需先自付一定比例B.甲類藥品僅限三級醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用C.甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，乙類藥品由省級調(diào)整D.甲類藥品臨床必需、療效確切，乙類藥品可供選擇4.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”中，備案方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP在線備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地12393熱線備案D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口代為備案5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)患者信息辦理住院B.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）C.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查（如無指征開具CT檢查）6.下列符合2025年居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的有（）。A.產(chǎn)前檢查費(fèi)用限額報(bào)銷800元B.順產(chǎn)住院費(fèi)用定額報(bào)銷3000元C.剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用按比例報(bào)銷（起付線500元，支付比例70%）D.未婚生育的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷7.2025年DRG支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)院的影響包括（）。A.醫(yī)院需控制單病種醫(yī)療成本B.醫(yī)院收入與病例數(shù)量直接掛鉤C.醫(yī)院需提高診療效率，縮短平均住院日D.醫(yī)院可通過分解住院獲取更多基金8.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告（如血糖、腎功能等）B.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明C.參保人身份證或醫(yī)保電子憑證D.單位開具的收入證明9.2025年醫(yī)保個人賬戶的資金來源包括（）。A.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)（全部計(jì)入）B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)（部分計(jì)入）C.統(tǒng)籌基金劃撥的利息收入D.政府財(cái)政補(bǔ)貼10.下列屬于2025年醫(yī)保支付方式改革方向的有（）。A.推廣按床日付費(fèi)（DIP）B.探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效付費(fèi)C.對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額付費(fèi)D.取消按項(xiàng)目付費(fèi)11.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.職工醫(yī)保個人賬戶余額B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限C.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限D(zhuǎn).既往享受的門診慢特病資格12.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的特點(diǎn)包括（）。A.價格大幅下降（平均降幅超50%）B.質(zhì)量通過一致性評價C.僅限三級醫(yī)院使用D.醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)與中選價格協(xié)同13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的處理措施包括（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.向社會公開曝光D.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人追究刑事責(zé)任14.2025年居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院的報(bào)銷政策可能包括（）。A.起付線1200元B.報(bào)銷比例65%（扣除起付線和自費(fèi)部分后）C.年度最高支付限額25萬元D.進(jìn)口抗癌藥全額報(bào)銷15.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法正確的有（）。A.一人一碼，全國通用B.可替代實(shí)體醫(yī)?？ㄊ褂肅.需綁定銀行卡才能激活D.支持在手機(jī)端查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可在次年3月底前補(bǔ)繳，但需全額繳納個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分。（）2.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財(cái)產(chǎn)，可用于購買商業(yè)健康保險。（）3.參保人員因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ?.2025年DRG支付下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病例（高倍率病例）可獲得額外補(bǔ)償。（）5.門診慢特病待遇僅限在參保地定點(diǎn)醫(yī)院享受，不能在異地就醫(yī)直接結(jié)算。（）6.定點(diǎn)藥店可以將非醫(yī)保藥品放在醫(yī)保專區(qū)銷售，但需單獨(dú)記賬。（）7.參保職工達(dá)到法定退休年齡但醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休醫(yī)保待遇。（）8.2025年國家醫(yī)保談判藥品“國談藥”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于市場零售價。（）9.參保人員重復(fù)參保的，其居民醫(yī)保繳費(fèi)可全額退還。（）10.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T接種新冠疫苗的費(fèi)用。（）四、案例分析題（共5題，每題5分，共25分）案例1：張女士，55歲，某市職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)滿25年，已退休）。2025年3月因冠心病在市內(nèi)三級醫(yī)院住院治療12天，總醫(yī)療費(fèi)用8.5萬元，其中：-自費(fèi)藥品（目錄外）：1.2萬元-乙類藥品：2.8萬元（自付比例10%）-檢查治療費(fèi)：3.5萬元（全部符合甲類目錄）已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1500元，報(bào)銷比例為85%（起付線至10萬元部分）。問題：計(jì)算張女士本次住院需個人自付的費(fèi)用。案例2：王先生，30歲，某縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年個人繳費(fèi)380元）。2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在縣外三級醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案?？傖t(yī)療費(fèi)用1.8萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用1.5萬元（均為甲類）。該縣居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例60%；未備案的異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10個百分點(diǎn)。問題：計(jì)算王先生本次住院可報(bào)銷的金額，并說明未備案對待遇的影響。案例3：李奶奶，70歲，職工醫(yī)保參保人，患有高血壓（門診慢特?。┖吞悄虿。ㄩT診慢特?。?。2025年6月在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，發(fā)生費(fèi)用如下：-高血壓藥（甲類）：320元-糖尿病藥（乙類，自付比例10%）：450元-血糖檢測費(fèi)（甲類）：80元已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診慢特病起付線為800元/年，支付比例為75%（年度累計(jì)超過起付線部分）。李奶奶本年度前5個月門診慢特病累計(jì)費(fèi)用為600元（均符合規(guī)定）。問題：計(jì)算李奶奶6月門診費(fèi)用中需個人自付的金額。案例4：某定點(diǎn)醫(yī)院2025年1-6月發(fā)生醫(yī)保住院費(fèi)用5000萬元，其中：-符合DRG付費(fèi)的病例1000例，總分值為20000分，分值單價為1800元-高倍率病例（超出分值單價3倍以上）5例，額外補(bǔ)償50萬元已知該醫(yī)院醫(yī)?；痤A(yù)算總額為4800萬元。問題：計(jì)算該醫(yī)院1-6月實(shí)際應(yīng)得的醫(yī)保結(jié)算金額，并說明DRG支付對醫(yī)院的約束作用。案例5：趙先生，40歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月以個人身份參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)為6000元（當(dāng)?shù)厣夏甓壬缙焦べY的60%），單位繳費(fèi)比例為8%（全部劃入統(tǒng)籌基金），個人繳費(fèi)比例為2%（全部劃入個人賬戶）。問題：計(jì)算趙先生2025年全年需繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用，以及個人賬戶年度劃入金額。2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（服刑人員暫停醫(yī)保待遇）2.A（延續(xù)60%-300%的基數(shù)范圍）3.C（分段計(jì)算：起付線1500元+10萬元內(nèi)自付15%+超10萬元部分自付10%）4.B（“雙通道”藥品需臨床必需、療效確切、替代性差）5.C（個人賬戶可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用，體溫計(jì)屬于醫(yī)療用品）6.B（2025年居民門診統(tǒng)籌限額普遍提升至1500元左右）7.D（尿毒癥等重特大疾病門診支付比例不低于85%）8.C（急診搶救無需備案，事后補(bǔ)材料）9.B（騙取基金處2-5倍罰款）10.A（DRG結(jié)算=病例分值×分值單價×考核系數(shù)）11.B（二級醫(yī)院居民起付線通常為500元）12.B（起付線800元以上部分按75%支付）13.C（國談藥支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同）14.B（外傷需證明無第三方責(zé)任）15.C（男性職工醫(yī)保繳費(fèi)年限一般為25年）16.A（起付線0元，直接按60%報(bào)銷）17.D（醫(yī)保電子憑證不用于商業(yè)保險理賠）18.B（定點(diǎn)藥店需至少2名執(zhí)業(yè)藥師）19.C（統(tǒng)籌基金結(jié)存需保持9-12個月支付能力）20.D（重復(fù)參保以職工醫(yī)保為準(zhǔn)，居民醫(yī)保退費(fèi)）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（65周歲農(nóng)村居民不屬于特殊群體）2.ABC（私立醫(yī)院非定點(diǎn)，不納入共濟(jì)范圍）3.AD（甲類全額納入，乙類先自付；均由國家制定）4.ABCD（四種備案方式均有效）5.ABCD（均為監(jiān)管重點(diǎn)）6.ABC（未婚生育符合政策的可報(bào)銷）7.AC（DRG控制成本，提高效率，分解住院屬違規(guī)）8.ABC（無需收入證明）9.AB（個人賬戶來源為個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)部分）10.ABC（按項(xiàng)目付費(fèi)逐步減少，但未取消）11.ACD（居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)）12.ABD（中選藥品基層醫(yī)院也可使用）13.ABC（一般不直接追究刑事責(zé)任）14.ABC（進(jìn)口抗癌藥需符合目錄）15.ABD（無需綁定銀行卡）三、判斷題1.√（補(bǔ)繳需全額繳費(fèi)，無等待期）2.×（個人賬戶不可用于購買商業(yè)保險，僅限醫(yī)藥費(fèi)用）3.√（第三方逃逸可先行支付）4.√（高倍率病例可額外補(bǔ)償）5.×（部分慢特病已實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算）6.×（非醫(yī)保藥品不得放在醫(yī)保專區(qū)）7.√（可一次性補(bǔ)繳）8.×（國談藥支付標(biāo)準(zhǔn)低于市場零售價）9.×（重復(fù)參保居民醫(yī)保退費(fèi)需扣除已享受待遇部分）10.√（疫苗費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц叮┧?、案例分析題案例1計(jì)算步驟：1.自費(fèi)部分：1.2萬元（目錄外藥品）2.乙類藥品自付：2.8萬元×10%=0.28萬元3.符合報(bào)銷的費(fèi)用：總費(fèi)用8.5萬元-自費(fèi)1.2萬元-乙類自付0.28萬元=7.02萬元4.起付線：1500元（0.15萬元）5.報(bào)銷金額：(7.02萬元-0.15萬元)×85%=6.87萬元×85%=5.839