2025年跌倒墜床判斷試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.某78歲患者，診斷為帕金森病，長期服用左旋多巴，近3日因肺部感染加用頭孢類抗生素，護士評估其跌倒風險時，Morse量表中“使用抗精神病藥/鎮(zhèn)靜藥/降壓藥”項應計幾分？A.0分B.15分C.25分D.30分2.下列哪項不屬于跌倒高風險時段？A.晨間護理時段（6:00-8:00）B.夜間22:00-2:00如廁高峰期C.餐后30分鐘內(nèi)（11:30-12:30）D.治療操作后30分鐘（如靜脈注射后）3.對認知障礙患者實施跌倒預防措施時，最關鍵的核心干預是？A.每2小時巡視記錄B.使用床欄并鎖定床輪C.佩戴防跌倒標識腕帶D.建立定向提示系統(tǒng)（時間/地點標識）4.患者男性，65歲，因“腦梗死恢復期”入院，左側(cè)肢體肌力3級，昨日夜間自行如廁時跌倒，右側(cè)顳部著地。護士現(xiàn)場處理的首要措施是？A.立即將患者扶回床上B.檢查意識、瞳孔及生命體征C.通知醫(yī)生并準備CT檢查D.查看跌倒現(xiàn)場環(huán)境隱患5.Morse跌倒評估量表中，“二次以上跌倒史”對應的評分是？A.10分B.15分C.20分D.25分6.關于墜床風險評估，下列描述錯誤的是？A.嬰幼兒需評估床欄高度（≥50cm）B.躁動患者需結(jié)合RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）C.術后6小時內(nèi)患者默認墜床風險為中危D.認知障礙患者需評估其對床欄的認知能力7.某患者Morse評分45分，護士制定預防措施時，下列哪項不符合規(guī)范？A.床頭懸掛“防跌倒”警示標識B.告知家屬24小時專人陪護C.指導患者穿防滑拖鞋（鞋底紋深≥2mm）D.夜間將床高調(diào)至與患者膝蓋等高（約50cm）8.跌倒后出現(xiàn)“熊貓眼征”（眼眶周圍瘀斑），提示最可能的損傷是？A.顱骨骨折B.頸椎損傷C.視網(wǎng)膜出血D.顱內(nèi)血腫9.評估患者平衡功能時，最常用的床邊篩查方法是？A.伯格平衡量表（BBS）B.起立-行走測試（TUG）C.計時“起立-走”測試（TUG-T）D.單腿站立試驗（≥10秒為正常）10.關于藥物相關性跌倒的預防，錯誤的是？A.夜間服用利尿劑時應提前3小時給藥B.起始使用降壓藥時需監(jiān)測直立性低血壓C.新型抗精神病藥（如奧氮平）比傳統(tǒng)藥物風險更低D.長期使用苯二氮?類藥物需逐步減量11.某術后患者主訴“頭暈”，護士測量臥位血壓130/80mmHg，立位血壓100/65mmHg，此時應優(yōu)先采取的措施是？A.協(xié)助患者坐起3分鐘后再站立B.立即報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥C.指導患者穿彈力襪D.協(xié)助完成所有日常生活活動12.兒童墜床高風險因素不包括？A.床欄間距＞6cmB.床墊與床架間隙＞2cmC.年齡＜3歲且未使用床欄D.夜間使用安撫奶嘴13.跌倒后懷疑有脊柱損傷時，搬運患者的正確方法是？A.一人托頭，一人托腳平抬B.使用鏟式擔架整體平移C.三人平托法（頭、腰、腿）D.讓患者保持原有體位滾動至擔架14.預防跌倒的環(huán)境改造中，衛(wèi)生間最關鍵的設施是？A.防滑地磚（摩擦系數(shù)≥0.6）B.扶手高度（抓握部分距地面80-90cm）C.坐便器高度（40-45cm）D.鏡前燈照度（≥150lux）15.對“跌倒-再跌倒”患者進行根本原因分析（RCA）時，核心環(huán)節(jié)不包括？A.評估前次跌倒后措施的有效性B.分析患者依從性（如拒絕使用助行器）C.檢查電子病歷中跌倒評估頻次D.追溯護理排班表中巡視間隔時間二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.Morse跌倒評估量表的核心評估維度包括？A.診斷（是否有影響平衡的疾病）B.行走輔助工具使用情況C.靜脈/肝素鎖使用D.步態(tài)/移動能力E.心理狀態(tài)（焦慮/抑郁）2.跌倒后需立即報告醫(yī)生的情況包括？A.意識喪失＞30秒B.局部腫脹范圍＞5cm×5cmC.主訴“頸部疼痛”伴上肢麻木D.血壓較基礎值下降20%E.2小時內(nèi)嘔吐2次3.預防老年人墜床的措施包括？A.床欄高度超過患者坐臥時肩部（≥60cm）B.床墊硬度適中（按壓下陷≤5cm）C.夜間開啟地燈（照度5-10lux）D.約束帶使用時每2小時松解E.指導使用床欄扣鎖（防自行打開）4.屬于“潛在跌倒風險藥物”的有？A.二甲雙胍（降糖藥）B.地西泮（鎮(zhèn)靜催眠藥）C.阿米洛利（保鉀利尿劑）D.氯吡格雷（抗血小板藥）E.舍曲林（抗抑郁藥）5.跌倒風險動態(tài)評估的時機包括？A.患者主訴“頭暈”時B.調(diào)整降壓藥劑量后C.發(fā)生腹瀉/嘔吐時D.家屬反映患者夜間躁動E.轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出ICU后6.兒童墜床后需重點觀察的癥狀有？A.前囟隆起（＜1歲）B.耳鼻流液（清/血性）C.哭鬧后突然安靜D.拒食伴噴射性嘔吐E.單側(cè)肢體活動減少7.預防跌倒的“三查”制度包括？A.查環(huán)境（地面/照明/設施）B.查患者（步態(tài)/用藥/認知）C.查措施（標識/陪護/輔助工具）D.查記錄（評估/宣教/巡視）E.查效果（跌倒發(fā)生率/患者知曉率）8.跌倒后“二次傷害”預防措施包括？A.躁動患者使用約束帶時評估血液循環(huán)B.昏迷患者保持呼吸道通暢（側(cè)臥位）C.骨折患者制動后觀察末梢血運D.顱內(nèi)出血患者床頭抬高15-30°E.低血壓患者立即快速補液9.屬于“高風險步態(tài)”的有？A.慌張步態(tài)（小碎步前沖）B.鴨步（左右搖晃）C.拖步（足尖拖地）D.剪刀步（雙下肢交叉）E.醉酒步態(tài)（步幅不一）10.跌倒預防健康教育的內(nèi)容應包括？A.指導“三步起身法”（臥→坐→站各30秒）B.告知夜間如廁時必須呼叫護士C.示范正確使用助行器（四點步態(tài)）D.解釋藥物可能引起的頭暈/乏力反應E.強調(diào)穿合身衣物（避免過長褲腳）三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.Morse評分≥45分時需啟動“跌倒預防專項護理計劃”。（）2.意識清醒的跌倒患者可自行坐起，無需限制活動。（）3.嬰幼兒使用床欄時，欄間距應≤6cm以防止頭部卡住。（）4.服用降糖藥的患者只需關注低血糖，無需評估跌倒風險。（）5.跌倒后24小時內(nèi)無異常表現(xiàn)即可排除顱內(nèi)損傷。（）6.約束帶屬于“物理預防措施”，可替代其他跌倒預防方法。（）7.輪椅使用時需鎖定剎車，腳踏板高度應使患者雙腳平放。（）8.認知障礙患者的跌倒風險評估應結(jié)合MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）結(jié)果。（）9.夜間跌倒多因患者不愿打擾護士，故應加強宣教“有需要隨時呼叫”。（）10.跌倒后填寫《不良事件報告表》時，需描述“患者當時的活動目的”（如如廁/取物）。（）四、案例分析題（共30分）案例一（10分）：患者張某，女，82歲，診斷“阿爾茨海默?。ㄖ兄囟龋⒏哐獕?級（極高危）、骨質(zhì)疏松”，長期服用氨氯地平（5mgqd）、奧氮平（2.5mgqn）。入院第3日23:40，值班護士聽到聲響后發(fā)現(xiàn)患者趴臥于病房地面，右側(cè)髖部著地，呼之能應但答非所問。問題：1.護士現(xiàn)場應立即完成哪些評估？（3分）2.分析該患者跌倒的主要原因（需結(jié)合病史/用藥/環(huán)境）。（4分）3.后續(xù)需采取的針對性預防措施。（3分）案例二（10分）：患兒李某，男，2歲，因“支氣管肺炎”入院，家長訴“患兒夜間睡眠不安，常翻身”。入院第2日01:15，家長發(fā)現(xiàn)患兒墜床，左側(cè)額部紅腫，無活動性出血，患兒哭鬧約5分鐘后入睡。問題：1.護士應指導家長進行哪些緊急觀察？（3分）2.分析該案例中護理評估的缺失環(huán)節(jié)。（4分）3.提出預防嬰幼兒墜床的具體措施。（3分）案例三（10分）：患者王某，男，60歲，“直腸癌術后第3天”，留置腹腔引流管，主訴“切口疼痛（VAS評分4分）”，術后使用帕瑞昔布（40mgbid）鎮(zhèn)痛。09:00，患者自行坐起欲如廁時，因雙腿無力從床緣滑下，右手撐地后訴“腕部劇痛”。問題：1.跌倒后判斷“是否存在骨折”的關鍵體征有哪些？（3分）2.分析該患者跌倒的護理因素（需結(jié)合術后護理常規(guī)）。（4分）3.針對術后患者的跌倒預防重點。（3分）答案及解析一、單項選擇題1.B解析：Morse量表中“使用抗精神病藥/鎮(zhèn)靜藥/降壓藥”計15分（左旋多巴屬抗帕金森藥，頭孢類不屬高風險藥物，但患者同時服用降壓藥氨氯地平應計分）。2.C解析：餐后30分鐘內(nèi)胃腸血流增加，腦部血流相對減少可能引起頭暈，但非高風險時段；高風險時段為夜間如廁、晨間起床、治療后體位改變時。3.D解析：認知障礙患者因定向力障礙易誤判環(huán)境，建立時間/地點標識（如“現(xiàn)在是晚上8點，您在XX病房”）可降低因迷路導致的跌倒。4.B解析：跌倒后首要評估生命體征及意識狀態(tài)，排除顱腦損傷，不可盲目搬動。5.C解析：Morse量表中“二次以上跌倒史”計20分（1次跌倒計15分）。6.C解析：術后6小時內(nèi)患者因麻醉未完全清醒屬高風險，需重點防范，默認中危錯誤。7.D解析：夜間床高應調(diào)至最低位（≤45cm），方便患者觸地，與膝蓋等高可能增加墜床風險。8.A解析：“熊貓眼征”是顱前窩骨折的典型表現(xiàn)，因血液滲透至眼眶周圍組織所致。9.B解析：起立-行走測試（TUG）是最常用的床邊平衡篩查方法，要求患者從椅子站起→行走3米→轉(zhuǎn)身→坐下，時間＞14秒提示高風險。10.C解析：新型抗精神病藥（如奧氮平）仍有鎮(zhèn)靜、低血壓副作用，跌倒風險與傳統(tǒng)藥物無顯著差異。11.D解析：該患者存在直立性低血壓（收縮壓下降≥20mmHg），應協(xié)助完成日常生活活動，避免獨立行動。12.D解析：夜間使用安撫奶嘴與墜床無直接關聯(lián)，其他選項均為兒童墜床高危因素。13.C解析：脊柱損傷需三人平托法（頭、腰、腿同步），避免脊柱彎曲加重損傷。14.B解析：扶手是衛(wèi)生間防跌倒的核心設施，正確高度（80-90cm）可提供有效支撐。15.D解析：RCA應關注系統(tǒng)因素（如評估流程、措施有效性），而非護理排班的具體時間。二、多項選擇題1.BCD解析：Morse量表評估維度為：跌倒史、環(huán)境風險（靜脈/肝素鎖）、輔助工具、步態(tài)、心理狀態(tài)（無）、診斷（無），正確選項為B、C、D。2.ACDE解析：局部腫脹＞5cm×5cm需觀察，但若未伴其他癥狀無需立即報告；意識喪失、頸部疼痛、血壓驟降、頻繁嘔吐均需緊急處理。3.ABCE解析：約束帶使用需嚴格評估，不可作為常規(guī)措施，故D錯誤。4.BDE解析：二甲雙胍（低血糖風險）、阿米洛利（電解質(zhì)紊亂）也可能引起跌倒，但題干問“潛在風險藥物”，B（鎮(zhèn)靜）、D（出血）、E（頭暈）更典型。5.ABCDE解析：以上均為跌倒風險變化的觸發(fā)因素，需動態(tài)評估。6.ABCDE解析：均為兒童墜床后需觀察的顱腦損傷或內(nèi)臟損傷表現(xiàn)。7.ABC解析：“三查”制度指查環(huán)境、查患者、查措施，記錄和效果屬于質(zhì)量改進范疇。8.ABCD解析：低血壓患者需先評估容量狀態(tài)，快速補液可能加重心負荷，故E錯誤。9.ABCDE解析：以上均為平衡障礙的典型步態(tài)，易導致跌倒。10.ACDE解析：夜間如廁可呼叫護士或家屬協(xié)助，而非“必須呼叫護士”，故B錯誤。三、判斷題1.√解析：Morse評分≥45分為高風險，需制定專項計劃。2.×解析：即使意識清醒，也需評估是否有隱匿損傷（如骨折、顱內(nèi)出血），限制活動至評估完成。3.√解析：嬰幼兒床欄間距≤6cm可防止頭部卡住，符合安全標準。4.×解析：降糖藥可能引起低血糖導致頭暈，屬于跌倒風險因素。5.×解析：部分顱內(nèi)損傷（如遲發(fā)性血腫）可在24小時后出現(xiàn)癥狀，需持續(xù)觀察。6.×解析：約束帶是最后手段，不能替代環(huán)境改造、宣教等基礎措施。7.√解析：輪椅使用規(guī)范要求鎖定剎車，腳踏板高度應使雙腳平放以保持平衡。8.√解析：MMSE評分可反映認知功能，與跌倒風險相關，需結(jié)合評估。9.√解析：夜間跌倒多因患者不愿打擾他人，加強宣教“有需要隨時呼叫”可降低風險。10.√解析：記錄“活動目的”有助于分析跌倒場景，針對性改進措施。四、案例分析題案例一答案：1.現(xiàn)場評估內(nèi)容：①意識狀態(tài)（GCS評分）；②生命體征（血壓/心率/呼吸）；③局部體征（髖部有無畸形、壓痛，下肢活動度）；④有無嘔吐、瞳孔異常等顱腦損傷表現(xiàn)；⑤評估跌倒環(huán)境（地面是否濕滑、床欄是否未拉起）。2.主要原因分析：①疾病因素：阿爾茨海默病導致認知障礙，無法正確判斷環(huán)境；骨質(zhì)疏松增加骨折風險。②藥物因素：奧氮平（鎮(zhèn)靜作用）、氨氯地平（可能引起低血壓）增加跌倒風險。③護理因素：未根據(jù)認知障礙程度加強床欄防護（可能未拉起床欄或欄高不足）；夜間巡視間隔可能過長（23:40為高風險時段）。3.預防措施：①物理防護：使用全欄床欄（高度≥60cm）并鎖定；夜間床旁加置地墊（緩沖）。②藥物管理：與醫(yī)生溝通調(diào)整奧氮平劑量（2.5mg可能仍有鎮(zhèn)靜作用）；監(jiān)測直立性低血壓（臥位→立位血壓）。③認知干預：床頭放置大字版“請勿自行下床”提示卡；夜間留一盞地燈（5-10lux）減少定向障礙。④陪護管理：告知家屬24小時專人陪護，示范“約束帶”（必要時）的正確使用及觀察要點。案例二答案：1.緊急觀察內(nèi)容：①意識狀態(tài)（是否嗜睡、易激惹）；②前囟（＜1歲）是否隆起或凹陷；③有無嘔吐（尤其是噴射性）；④雙側(cè)瞳孔是否等大等圓；⑤肢體活動是否對稱（如不愿抬左手）；⑥有無耳鼻流液（提示顱底骨折）。2.護理評估缺失：①未評估患兒年齡（2歲屬墜床高風險年齡段）；②未評估睡眠習慣（家長訴“睡眠不安”未引起重視）；③未評估床欄使用情況（是否安裝、欄間距是否≤6cm）；④未對家長進行針對性宣教（如“嬰幼兒需全程看護”）。3.預防措施：①床欄管理：安裝符合標準的床欄（欄間距≤6cm，高度≥50cm）；床墊與床架間隙≤2cm。②環(huán)境調(diào)整