2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，下列關(guān)于體溫單繪制的描述中，正確的是（）A.體溫單中“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”應(yīng)連續(xù)填寫至術(shù)后14天B.物理降溫30分鐘后需在降溫前體溫同一縱格內(nèi)繪制復(fù)測(cè)體溫（紅圈）C.脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪制體溫符號(hào)，再在其上方以紅筆寫“P”D.大便失禁患者應(yīng)在“大便次數(shù)”欄內(nèi)標(biāo)注“※”答案：B（解析：手術(shù)后天數(shù)填寫至術(shù)后10天；脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，外畫紅圈表示脈搏；大便失禁標(biāo)注“”，“※”為人工肛門標(biāo)識(shí)。）2.某護(hù)士為患者李某（住院號(hào)20250301）書寫護(hù)理記錄，以下時(shí)間書寫符合規(guī)范的是（）A.2025-03-158:00B.2025年3月15日8時(shí)C.2025/03/1508:00D.2025.03.158:00答案：C（解析：規(guī)范要求時(shí)間統(tǒng)一采用“年/月/日時(shí):分”24小時(shí)制格式，時(shí)、分為兩位數(shù)，不足補(bǔ)零。）3.關(guān)于電子護(hù)理文書的保存與管理，下列說法錯(cuò)誤的是（）A.電子護(hù)理文書應(yīng)定期備份至醫(yī)院專用存儲(chǔ)服務(wù)器，離線備份每季度1次B.患者出院后，電子護(hù)理文書原始數(shù)據(jù)至少保存30年C.護(hù)理人員修改電子文書時(shí)，需保留修改痕跡（包括修改人、時(shí)間、修改內(nèi)容）D.非授權(quán)人員不得調(diào)閱、復(fù)制患者電子護(hù)理文書答案：B（解析：電子護(hù)理文書原始數(shù)據(jù)保存期限為“自患者最后一次就診結(jié)束之日起至少30年”，若為門診患者則自就診結(jié)束起至少15年。）4.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.效果評(píng)價(jià)（Outcome）D.觀察內(nèi)容（Observation）答案：C（解析：PIO模式中P為問題，I為措施，O為效果評(píng)價(jià)。）5.患者張某因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士需書寫《手術(shù)患者交接記錄單》。下列內(nèi)容中，不屬于必填項(xiàng)的是（）A.術(shù)中出血量、輸液量B.患者手術(shù)衣更換情況C.引流管類型、數(shù)量及通暢性D.皮膚完整性（重點(diǎn)觀察受壓部位）答案：B（解析：交接記錄需包含生命體征、術(shù)中情況、管道、皮膚、意識(shí)、用藥等，手術(shù)衣更換非必填。）6.關(guān)于護(hù)理文書修改規(guī)范，以下操作正確的是（）A.手寫記錄中誤寫“血壓120/80mmHg”為“130/80mmHg”，直接劃除錯(cuò)誤部分，在上方填寫正確數(shù)值并簽名B.電子文書中發(fā)現(xiàn)3小時(shí)前的記錄錯(cuò)誤，直接覆蓋原內(nèi)容并保存C.體溫單中“呼吸”欄誤填為“28次/分”（實(shí)際為“18次/分”），使用修正液覆蓋后重填D.護(hù)理記錄中漏寫一項(xiàng)護(hù)理措施，在相鄰空白處補(bǔ)寫并標(biāo)注“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間答案：D（解析：手寫記錄修改需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名；電子文書修改需保留痕跡；禁止使用修正液。）7.某昏迷患者需使用約束帶，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容不包括（）A.約束的原因（如防止自拔管路）B.約束帶的類型（如棉質(zhì)、尼龍）C.約束部位皮膚血液循環(huán)情況D.約束期間的觀察頻率（如每30分鐘1次）答案：B（解析：約束記錄需包含原因、部位、松緊度、皮膚情況、觀察頻率及解除時(shí)間，約束帶類型非重點(diǎn)。）8.新生兒護(hù)理記錄中，“出生體重”應(yīng)精確至（）A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B（解析：新生兒體重記錄精確到50g，低體重兒可精確到10g。）9.患者因“上消化道出血”入院，護(hù)士需在體溫單中記錄“大便顏色”。若患者解黑便，正確的標(biāo)注方式是（）A.黑便B.柏油樣便C.黑（柏油）D.柏油便答案：B（解析：規(guī)范要求使用“柏油樣便”“血便”“陶土色便”等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免簡(jiǎn)寫。）10.關(guān)于護(hù)理文書簽名規(guī)范，下列說法正確的是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄，由帶教護(hù)士單獨(dú)簽名B.主班護(hù)士核對(duì)夜班護(hù)理記錄后，需簽署“核對(duì)無誤”并簽名C.進(jìn)修護(hù)士書寫的記錄，需由帶教護(hù)士雙簽名（進(jìn)修護(hù)士+帶教護(hù)士）D.電子簽名可使用簡(jiǎn)化字體（如“李”代替“李芳”）答案：C（解析：實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士記錄需帶教護(hù)士雙簽名；核對(duì)記錄應(yīng)簽署“核對(duì)：XXX”；電子簽名需使用全名，與紙質(zhì)簽名一致。）二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本原則。2.體溫單中“入院時(shí)間”應(yīng)填寫至分鐘（如2025/03/1508:30）。3.護(hù)理記錄中，“病情變化”描述需包含癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果三要素。4.危重癥患者護(hù)理記錄應(yīng)每2小時(shí)記錄1次；病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每4小時(shí)記錄1次。5.電子護(hù)理文書的“時(shí)間戳”需與醫(yī)院電子時(shí)鐘系統(tǒng)同步，誤差不超過30秒。6.患者使用輸血治療時(shí)，護(hù)理記錄需體現(xiàn)輸血前核對(duì)（雙人核對(duì)）、輸血開始及結(jié)束時(shí)間、輸血反應(yīng)觀察等內(nèi)容。7.新生兒護(hù)理記錄中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)分別記錄1分鐘、5分鐘、10分鐘三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分。8.護(hù)理交接記錄中，“管道”需描述名稱、數(shù)量、位置、通暢性、引流液性狀及量。9.體溫單中“血壓”欄填寫格式為收縮壓/舒張壓mmHg（如120/80mmHg）；若為下肢血壓，需標(biāo)注“下肢”。10.護(hù)理文書中，“過敏史”需明確記錄過敏原名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)、處理措施。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理記錄中可使用“患者情況穩(wěn)定”“病情好轉(zhuǎn)”等模糊表述。（）答案：×（解析：需具體描述癥狀、體征變化，如“患者訴腹痛減輕，由6分（NRS評(píng)分）降至2分，未再嘔吐”。）2.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可。（）答案：×（解析：需記錄拒絕原因、護(hù)士解釋溝通內(nèi)容及患者最終意愿，如“患者因擔(dān)心疼痛拒絕靜脈穿刺，護(hù)士解釋必要性后仍拒絕，已告知風(fēng)險(xiǎn)并簽名確認(rèn)”。）3.電子體溫單中，體溫曲線可自動(dòng)生成，無需人工核對(duì)。（）答案：×（解析：需人工核對(duì)自動(dòng)生成數(shù)據(jù)與實(shí)際測(cè)量值是否一致，避免系統(tǒng)誤差。）4.患者外出檢查期間，責(zé)任護(hù)士可提前書寫檢查后的護(hù)理記錄。（）答案：×（解析：護(hù)理記錄需在措施實(shí)施后及時(shí)書寫，禁止提前或延遲記錄。）5.護(hù)理記錄中，“遵醫(yī)囑”可簡(jiǎn)化為“遵囑”。（）答案：×（解析：需使用全稱“遵醫(yī)囑”，避免簡(jiǎn)寫引發(fā)歧義。）6.患者死亡后，護(hù)理記錄應(yīng)在死亡后2小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：√（解析：死亡記錄需在死亡后2小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況不超過6小時(shí)。）7.手術(shù)患者交接時(shí)，若患者意識(shí)清醒，無需評(píng)估皮膚完整性。（）答案：×（解析：所有手術(shù)患者均需評(píng)估皮膚，重點(diǎn)觀察受壓部位（如骶尾部、足跟）是否有壓紅或損傷。）8.護(hù)理文書中，“疼痛評(píng)分”需注明評(píng)分工具（如NRS、FLACC）。（）答案：√（解析：需明確評(píng)分方法，避免不同工具結(jié)果混淆。）9.新生兒護(hù)理記錄中，“喂養(yǎng)方式”需具體到“母乳親喂/瓶喂”“配方奶品牌及濃度”。（）答案：√（解析：需詳細(xì)記錄以確保喂養(yǎng)安全及連續(xù)性。）10.電子護(hù)理文書刪除后無法恢復(fù)，因此禁止刪除任何記錄。（）答案：×（解析：僅允許刪除未提交的臨時(shí)記錄，已提交記錄需通過“標(biāo)記刪除”保留痕跡，不得直接刪除。）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述電子護(hù)理文書相較于紙質(zhì)文書的優(yōu)勢(shì)。答案：①提高書寫效率：支持模板調(diào)用、自動(dòng)計(jì)算（如出入量）；②數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：減少手寫筆誤，支持PDA掃描核對(duì)患者信息；③可追溯性：保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、原內(nèi)容）；④共享性：與醫(yī)生、檢驗(yàn)等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科信息同步；⑤存儲(chǔ)便捷：占用空間小，長(zhǎng)期保存成本低；⑥統(tǒng)計(jì)分析：支持大數(shù)據(jù)提?。ㄈ缱o(hù)理工作量、并發(fā)癥發(fā)生率）。2.護(hù)理記錄的“五及時(shí)”原則具體指什么？答案：①及時(shí)評(píng)估：病情變化后15分鐘內(nèi)完成評(píng)估記錄；②及時(shí)記錄：護(hù)理措施實(shí)施后30分鐘內(nèi)完成記錄（危重癥患者立即記錄）；③及時(shí)修改：發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤后2小時(shí)內(nèi)修正并標(biāo)注；④及時(shí)交接：下班前30分鐘完成本班記錄并與接班護(hù)士交接；⑤及時(shí)歸檔：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成電子文書歸檔。3.體溫單繪制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括哪些要點(diǎn)？答案：①符號(hào)規(guī)范：體溫（口溫●、腋溫○、肛溫▲）、脈搏（●）、呼吸（○）等符號(hào)符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②連線正確：體溫曲線用藍(lán)線，脈搏曲線用紅線，相鄰兩次體溫/脈搏用直線連接；③數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：與實(shí)際測(cè)量值一致，無漏填、錯(cuò)填；④標(biāo)識(shí)清晰：手術(shù)（分娩）、過敏、特殊治療（如降溫）等標(biāo)識(shí)位置正確（如手術(shù)后天數(shù)填寫于體溫單手術(shù)欄）；⑤排版整齊：各欄內(nèi)容對(duì)齊，無涂改、刮擦痕跡。五、案例分析題（共16分）案例1：患者王某，女，68歲，因“高血壓性腦出血”收入神經(jīng)外科，入院時(shí)意識(shí)模糊（GCS評(píng)分10分），右側(cè)肢體偏癱，留置鼻胃管、尿管。責(zé)任護(hù)士于2025/03/1510:00書寫護(hù)理記錄如下：“患者意識(shí)模糊，右側(cè)肢體活動(dòng)差，已協(xié)助翻身，鼻胃管在位，尿管通暢?！眴栴}：該記錄存在哪些缺陷？請(qǐng)根據(jù)規(guī)范補(bǔ)充完整。答案：缺陷分析：①病情描述不具體：未記錄GCS評(píng)分（10分）、瞳孔大小及對(duì)光反射（如“雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍”）；②護(hù)理措施不詳細(xì)：“協(xié)助翻身”未說明頻率（如“每2小時(shí)軸線翻身1次”）及皮膚觀察結(jié)果（如“骶尾部皮膚完整，無壓紅”）；③管道評(píng)估缺失：鼻胃管需記錄固定情況（如“膠布固定在位，標(biāo)識(shí)清晰”）、最近一次鼻飼時(shí)間及量（如“09:00鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)200ml，無嗆咳”）；尿管需記錄尿量及性狀（如“尿管引流通暢，尿液澄清，10:00累計(jì)尿量150ml”）；④未體現(xiàn)患者反應(yīng)：意識(shí)模糊患者需記錄刺激反應(yīng)（如“呼喚能睜眼，不能正確回答問題”）。補(bǔ)充后記錄：“2025/03/1510:00患者意識(shí)模糊（GCS評(píng)分10分：睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力1級(jí)（MRC分級(jí)），左側(cè)肢體肌力3級(jí)。08:00、10:00協(xié)助軸線翻身2次，骶尾部、足跟皮膚完整，無壓紅。鼻胃管膠布固定在位，標(biāo)識(shí)清晰，09:00鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素）200ml，過程順利，無嗆咳、嘔吐。尿管引流通暢，尿液澄清，08:00-10:00累計(jì)尿量150ml?；颊邔?duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，呼喚能睜眼，不能正確回答問題。責(zé)任護(hù)士：李芳?！卑咐?：患者陳某，男，45歲，“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)，僅記錄“患者術(shù)后返回，意識(shí)清醒，安返病房”。問題：該交接記錄存在哪些遺漏？請(qǐng)根據(jù)規(guī)范補(bǔ)充完整內(nèi)容。答案：遺漏內(nèi)容：①生命體征：未記錄血壓（如125/78mmHg）、心率（82次/分）、血氧飽和度（98%）；②術(shù)中情況：未記錄麻醉方式（如“全身麻醉”）、術(shù)中出血量（50ml）、輸液量（1000ml）；③管道情況：未記錄腹腔引流管（數(shù)量1根，位置右下腹，標(biāo)識(shí)清晰，引流通暢，引流液為淡血性，量約30ml）；④皮膚情況：未評(píng)估受壓部位（如骶尾部、雙側(cè)髂嵴皮膚完整，無壓紅）；⑤特殊用藥：未記錄術(shù)后帶回藥物（如“注射用頭孢呋辛1.5g，已靜脈輸注30ml”）；⑥患者主訴：未記錄術(shù)后不適（如“患者訴切口隱痛，NRS評(píng)分3分”）。補(bǔ)充后交接記錄：“2025/03/1514:30患者術(shù)后由手術(shù)室返回病房，全身麻醉清醒狀態(tài)（呼之能應(yīng)，回答切題）。生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP12