一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科煙霧病成人患者查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科的護理組長，每次參與煙霧病患者的多學科查房，我總覺得這是一場與時間、與腦血管“脆弱性”的對話。煙霧?。∕oyamoyaDisease，MMD）這個名字聽起來浪漫，實則是一種致命的腦血管疾病——因頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始部進行性狹窄或閉塞，導致顱底異常血管網(wǎng)形成，在腦血管造影中呈現(xiàn)“煙霧狀”影像。近年來，隨著影像學技術(shù)的進步，我國成人煙霧病的檢出率逐年上升，2023年《中國煙霧病診療指南》數(shù)據(jù)顯示，成人患者占比已達60%，且以30-50歲中青年為主，其中不少是家庭的“頂梁柱”。這些患者的故事總讓我揪心：有人因突發(fā)腦出血被送醫(yī)，有人因反復短暫性腦缺血（TIA）誤當“頸椎病”治療半年，更有年輕媽媽在輔導孩子功課時突然失語……煙霧病的臨床表現(xiàn)復雜，缺血性（頭暈、肢體無力）與出血性（頭痛、意識障礙）癥狀交替或重疊，前言手術(shù)（如顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)）雖能改善血流，但圍手術(shù)期護理稍有疏忽，就可能前功盡棄。今天，我們以本科室剛收治的一位42歲女性煙霧病患者為例，展開系統(tǒng)查房，希望通過“病例-評估-干預”的全流程梳理，為臨床護理提供參考。02病例介紹病例介紹患者王女士，42歲，家庭主婦，因“反復左側(cè)肢體麻木3月，加重伴言語不清2天”于2025年3月15日入院?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)手指麻木，持續(xù)5-10分鐘自行緩解，未重視；2月前麻木范圍擴展至左上肢，每月發(fā)作2-3次；近2天麻木頻繁（每日3-4次），并出現(xiàn)說話含糊，家屬發(fā)現(xiàn)其“嘴角歪向右側(cè)”，遂急診就診。既往史：無高血壓、糖尿病史，否認吸煙飲酒；月經(jīng)規(guī)律，無口服避孕藥史；母親50歲時曾因“腦出血”去世（具體病因不詳）。入院查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；神清，精神弱，構(gòu)音障礙（說話似“含著糖”），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)肢體肌力4級（正常5級），肌張力正常，病理征未引出；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。病例介紹輔助檢查：頭顱MRI：右側(cè)額顳葉多發(fā)缺血灶（DWI呈高信號）；頭頸部CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1段重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端輕度狹窄，顱底見異常血管網(wǎng)（符合煙霧病表現(xiàn)）；DSA（數(shù)字減影血管造影）：確診為煙霧?。⊿uzuki分期Ⅲ期，雙側(cè)病變）；實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見異常；同型半胱氨酸18μmol/L（正常＜15），提示輕度高同型半胱氨酸血癥。診療經(jīng)過：入院后予阿司匹林抗血小板（100mgqd）、丁苯酞改善腦循環(huán)，完善術(shù)前評估（心臟彩超、肺功能正常），擬于3月22日行“右側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)+顳肌貼敷術(shù)”（STA-MCA吻合+EMS）。03護理評估護理評估“護理評估是干預的基石。”帶教時我常跟年輕護士說這句話。針對王女士，我們從“生理-心理-社會”三層面展開系統(tǒng)評估：生理評估神經(jīng)系統(tǒng)功能：重點關(guān)注“定位體征”與“動態(tài)變化”。入院時左側(cè)肢體肌力4級，構(gòu)音障礙，提示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)缺血；需警惕缺血進展為腦梗死（肌力下降至3級以下）或因異常血管網(wǎng)破裂導致腦出血（劇烈頭痛、意識障礙）。生命體征：血壓128/76mmHg（正常范圍），但需注意：血壓過低可能加重腦缺血，過高則增加出血風險；心率、呼吸平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如嘔吐、視乳頭水腫）。基礎(chǔ)疾?。焊咄桶腚装彼嵫Y可能加重血管內(nèi)皮損傷，需關(guān)注葉酸、維生素B12補充情況。心理社會評估患者層面：王女士初中文化，對“煙霧病”完全陌生，反復問“血管里的‘煙霧’能去掉嗎？”“手術(shù)會不會癱？”，夜間入睡困難（家屬訴“翻來覆去到凌晨2點”），焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。家屬層面：丈夫是貨車司機，兒子16歲在讀高中，家庭經(jīng)濟來源單一；丈夫多次詢問“手術(shù)費用能報多少？”“術(shù)后能恢復到啥程度？”，表現(xiàn)出經(jīng)濟與照護的雙重壓力。輔助檢查解讀DSA提示SuzukiⅢ期（血管狹窄進展，煙霧血管明顯），此期是手術(shù)最佳時機——既能避免早期（Ⅰ-Ⅱ期）過度干預，又能在缺血/出血風險升高前改善血流。但雙側(cè)病變意味著后續(xù)可能需二次手術(shù)（左側(cè)），需提前與患者溝通。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.有腦疝的危險與煙霧血管破裂出血或大面積腦梗死致顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：煙霧病患者出血風險約10%-15%，尤其是SuzukiⅢ-Ⅳ期；王女士雖目前無出血，但異常血管網(wǎng)壁薄易破，且存在高同型半胱氨酸血癥（血管脆性增加）。2.軀體活動障礙與右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)缺血致左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體肌力4級，構(gòu)音障礙，影響日常生活（如持筷、行走需攙扶）。焦慮與疾病知識缺乏、手術(shù)風險及家庭照護壓力有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，夜間失眠，反復詢問手術(shù)預后。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：癲癇、下肢深靜脈血栓（DVT）與腦缺血灶刺激、術(shù)后制動有關(guān)依據(jù)：腦缺血灶可能誘發(fā)癲癇；術(shù)后需臥床24小時，活動減少增加DVT風險。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。針對王女士，我們制定了以下方案：目標1：住院期間不發(fā)生腦疝措施：監(jiān)測“三主征”：每2小時觀察意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征（重點關(guān)注血壓，維持在110-140/70-90mmHg，避免波動＞20mmHg）；若出現(xiàn)意識模糊（GCS＜13分）、一側(cè)瞳孔散大（＞4mm）、血壓驟升（＞160/100mmHg），立即通知醫(yī)生。降低顱內(nèi)壓：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（影響靜脈回流）；指導患者避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid）、劇烈咳嗽（咳嗽時按壓腹部）。藥物觀察：阿司匹林需觀察有無牙齦出血、黑便（警惕消化道出血）；丁苯酞需關(guān)注肝功能（每3天復查ALT）。目標2：住院期間左側(cè)肢體肌力提升至4+級，能獨立完成進食、如廁目標1：住院期間不發(fā)生腦疝措施：早期康復介入：術(shù)后24小時生命體征平穩(wěn)后，由康復師指導進行“良肢位擺放”（患側(cè)上肢外展、下肢稍屈）；術(shù)后48小時開始被動運動（護士或家屬輔助活動左肘、膝關(guān)節(jié)，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后72小時鼓勵主動訓練（如抓握握力球、床邊坐立）。構(gòu)音訓練：責任護士每日10分鐘一對一指導，從單字（如“爸、媽”）到短句（“我要喝水”），配合口輪匝肌訓練（鼓腮、伸舌）。目標3：患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），能復述手術(shù)大致流程及配合要點措施：認知干預：用“圖文手冊+視頻”講解煙霧病病因（血管狹窄→代償血管→易破/堵）、手術(shù)原理（“搭新橋”讓血流繞過狹窄段），重點強調(diào)“手術(shù)能降低70%以上再發(fā)卒中風險”（引用指南數(shù)據(jù)）。目標1：住院期間不發(fā)生腦疝情緒支持：安排同病房已手術(shù)患者分享經(jīng)驗（如45歲李女士術(shù)后3個月恢復家務(wù)）；允許丈夫參與護理（如協(xié)助翻身、喂飯），減輕其“幫不上忙”的愧疚感。睡眠干預：睡前30分鐘指導漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐一緊繃-放松），必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg（短期使用）。目標4：住院期間不發(fā)生癲癇及DVT措施：癲癇預防：床頭備開口器、壓舌板；避免聲光刺激（病房保持安靜，光線柔和）；若出現(xiàn)肢體抽搐，立即頭偏一側(cè)，記錄發(fā)作時間、部位，遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推。DVT預防：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；指導做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次）；觀察雙下肢周徑（髕骨下10cm處），若差值＞2cm，及時報告醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理煙霧病圍手術(shù)期最兇險的并發(fā)癥是“過度灌注綜合征”（HPP），即術(shù)后吻合血管血流突然增加，導致腦水腫甚至腦出血。王女士術(shù)后需重點觀察：過度灌注綜合征（HPP）表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時出現(xiàn)劇烈頭痛（與原缺血性頭痛不同，呈脹痛、搏動性）、嘔吐（噴射性）、血壓升高、意識改變（從煩躁到嗜睡）；頭顱CT可見術(shù)區(qū)腦水腫或出血。護理：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測血壓（目標≤130/80mmHg），避免血壓過高；觀察頭痛性質(zhì)，若患者主訴“頭要炸開了”，立即通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg）脫水，同時監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鈉血癥）。吻合口血栓形成表現(xiàn)：術(shù)后再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力加重（肌力＜4級）、言語不清，甚至意識障礙；TCD（經(jīng)顱多普勒）提示吻合血管血流速度降低。護理：術(shù)后24小時內(nèi)每小時觸摸顳淺動脈搏動（吻合側(cè)耳前區(qū)），若搏動減弱或消失，立即報告；嚴格按醫(yī)囑抗凝（低分子肝素4000IUq12h），觀察注射部位有無瘀斑。07健康教育健康教育“出院不是終點，是長期管理的起點?！辈榉繒r李主任的這句話，我總記在心里。針對王女士，我們分階段制定健康教育：1.住院期（術(shù)前-術(shù)后7天）用藥：阿司匹林需長期服用（至少3年），不可自行停藥；若出現(xiàn)黑便、鼻出血，立即就診；葉酸（5mgqd）、維生素B12（0.5mgqd）需服用3個月后復查同型半胱氨酸。活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、提重物），3個月內(nèi)禁止低頭久蹲（如擇菜、拖地），防止吻合血管受壓。健康教育2.出院后（1-3個月）飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟），多吃綠葉菜（補充葉酸）；戒煙戒酒（王女士雖不吸煙，但需避免二手煙）。復診：術(shù)后1個月復查頭顱MRA（評估吻合血管通暢性），3個月復查DSA（金標準）；若出現(xiàn)“突發(fā)頭痛、肢體無力”，1小時內(nèi)急診就診。心理支持建議加入“煙霧病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享康復經(jīng)驗；丈夫需承擔“情緒支持者”角色（如每周陪妻子散步3次，減少其孤獨感）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王女士的病例出發(fā)，我們梳理了煙霧病成人患者的護理全流程。我最深的體會是：煙霧病的護理，既要“精”（精準監(jiān)測并發(fā)癥），又要“暖”（關(guān)注患