失血性休克患者入院后護(hù)理干預(yù)的探討匯報(bào)人：顧穎2025-08-14目錄CATALOGUE02快速評(píng)估與診斷03緊急救治措施04專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)05并發(fā)癥預(yù)防與管理06護(hù)理質(zhì)量提升01失血性休克概述01失血性休克概述PART失血性休克是指因大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，引起微循環(huán)灌注不足、組織缺氧及多器官功能障礙的臨床綜合征。其核心病理機(jī)制為血容量不足引發(fā)交感神經(jīng)興奮、血管收縮，繼而導(dǎo)致組織氧供與氧耗失衡。定義與病理機(jī)制循環(huán)障礙綜合征早期通過(guò)心率增快、外周血管收縮等代償維持血壓；當(dāng)失血量超過(guò)總血量30%時(shí)，代償機(jī)制崩潰，出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、炎癥因子釋放及凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)。代償與失代償機(jī)制休克進(jìn)展期因血液黏稠度增加、紅細(xì)胞聚集及微血栓形成，導(dǎo)致毛細(xì)血管"無(wú)復(fù)流"現(xiàn)象，進(jìn)一步加重器官缺血性損傷。微循環(huán)障礙常見(jiàn)病因與分類(lèi)創(chuàng)傷性出血特殊分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)非創(chuàng)傷性出血包括開(kāi)放性創(chuàng)傷（如槍彈傷、刀刺傷）和閉合性創(chuàng)傷（如肝脾破裂、骨盆骨折），占臨床病例的60%以上，常伴隨組織損傷和炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)于消化道出血（潰瘍、食管靜脈曲張破裂）、婦產(chǎn)科急癥（宮外孕破裂、產(chǎn)后大出血）及動(dòng)脈瘤破裂，出血速度直接影響休克嚴(yán)重程度。按失血量分為四級(jí)（Ⅰ級(jí)<15%、Ⅱ級(jí)15-30%、Ⅲ級(jí)30-40%、Ⅳ級(jí)>40%）；按血流動(dòng)力學(xué)分為暖休克（早期高動(dòng)力狀態(tài)）和冷休克（晚期低動(dòng)力狀態(tài)）。臨床表現(xiàn)與分期代償期表現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮、皮膚蒼白濕冷、心率100-120次/分、尿量輕度減少（20-30ml/h），血壓可正?；蜉p度下降，乳酸水平2-4mmol/L。失代償期特征意識(shí)淡漠或昏迷、脈搏細(xì)弱難以觸及、血壓顯著下降（收縮壓<90mmHg）、無(wú)尿（<20ml/h）、代謝性酸中毒（pH<7.2，乳酸>4mmol/L）。不可逆期標(biāo)志出現(xiàn)DIC（廣泛瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血）、ARDS（進(jìn)行性呼吸困難）、急性腎小管壞死（肌酐急劇升高）等多器官衰竭表現(xiàn)，死亡率高達(dá)80%以上。02快速評(píng)估與診斷PART心率與血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并每15-30分鐘記錄一次，休克早期心率代償性增快（>100次/分），血壓可能正?；蚵缘?；進(jìn)展期則出現(xiàn)血壓顯著下降（收縮壓<90mmHg），脈壓差縮?。?lt;20mmHg）。呼吸頻率與血氧飽和度觀察呼吸是否急促（>20次/分）或淺慢，血氧飽和度（SpO?）低于95%提示組織缺氧，需警惕呼吸衰竭。使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧維持SpO?≥92%。體溫與末梢循環(huán)休克患者常因外周血管收縮出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白，核心體溫可能降低（<36℃）。監(jiān)測(cè)肛溫或食管溫度更準(zhǔn)確，避免體表測(cè)溫誤差。生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血乳酸水平乳酸值>2mmol/L提示組織低灌注，>4mmol/L為嚴(yán)重休克，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)以評(píng)估復(fù)蘇效果。每2-4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?。電解質(zhì)與腎功能指標(biāo)休克易致代謝性酸中毒（pH<7.35、BE負(fù)值增大）、高鉀血癥（K?>5.5mmol/L）及急性腎損傷（肌酐、尿素氮升高）。記錄每小時(shí)尿量，<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足。血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積急性失血后早期HGB可能正常，6-12小時(shí)后因血液稀釋而下降；HCT<30%需考慮輸血。同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板（<50×10?/L時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增高）和凝血功能（PT/APTT延長(zhǎng)）。休克嚴(yán)重程度分級(jí)失代償期（中度休克）失血量20-40%（800-1600ml），出現(xiàn)意識(shí)模糊、皮膚濕冷、血壓下降（收縮壓70-90mmHg）、尿量明顯減少（<30ml/h）。需緊急輸血及血管活性藥物支持。03不可逆期（重度休克）失血量>40%（>1600ml），患者昏迷、無(wú)尿、血壓測(cè)不出（收縮壓<70mmHg），合并多器官衰竭（如ARDS、DIC）。死亡率極高，需ICU高級(jí)生命支持。0201代償期（輕度休克）失血量<20%（成人約800ml），患者神志清醒但焦慮，心率加快（100-120次/分），血壓正?；蛏缘?，尿量輕度減少。此時(shí)快速補(bǔ)液可逆轉(zhuǎn)病情。03緊急救治措施PART晶體液快速擴(kuò)容首選生理鹽水或乳酸林格液，初始劑量為20-30ml/kg快速輸注，可迅速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，改善組織灌注。晶體液價(jià)格低廉且易獲取，但需注意過(guò)量輸注可能導(dǎo)致稀釋性凝血障礙或肺水腫。液體復(fù)蘇策略（晶膠體液搭配）膠體液維持滲透壓羥乙基淀粉或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，減少血管外液滲出，適用于持續(xù)低血容量患者。膠體液效果更持久，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，尤其在大劑量使用時(shí)。晶膠比例動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓、尿量）調(diào)整晶膠比例，通常按3:1或2:1搭配。活動(dòng)性出血未控制時(shí)，過(guò)度擴(kuò)容可能加重出血，需結(jié)合止血措施同步進(jìn)行。輸血指征與血液制品選擇血紅蛋白閾值指導(dǎo)輸血特殊血液制品選擇成分輸血綜合應(yīng)用當(dāng)Hb<7g/dL（或<10g/dL合并冠心病/高齡）時(shí)需輸注濃縮紅細(xì)胞，目標(biāo)為維持Hb7-9g/dL。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾叭樗崴?，避免過(guò)度輸血導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷。大量失血（>50%血容量）時(shí)需聯(lián)合輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板及冷沉淀，比例建議為1:1:1，以糾正凝血功能障礙。FFP補(bǔ)充凝血因子，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L時(shí)需輸注血小板。對(duì)于創(chuàng)傷性凝血病，可應(yīng)用纖維蛋白原濃縮物或凝血酶原復(fù)合物；Rh陰性患者需匹配陰性血液，緊急情況下可暫用陽(yáng)性血并后續(xù)監(jiān)測(cè)抗體。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺劑量分級(jí)調(diào)控初始劑量5-10μg/kg/min可激動(dòng)β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，>10μg/kg/min時(shí)以α受體效應(yīng)為主收縮血管。需警惕心動(dòng)過(guò)速及心律失常副作用，尤其合并心臟基礎(chǔ)疾病者。去甲腎上腺素精準(zhǔn)滴定作為一線(xiàn)血管加壓藥，起始劑量0.05-0.3μg/kg/min，通過(guò)外周血管收縮提升平均動(dòng)脈壓（MAP）。需經(jīng)中心靜脈給藥避免外滲壞死，同時(shí)監(jiān)測(cè)肢端灌注以防缺血。聯(lián)合用藥優(yōu)化灌注在頑固性休克中可聯(lián)用血管加壓素（0.01-0.04U/min）或腎上腺素，后者適用于嚴(yán)重低心排血量患者，但需權(quán)衡內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)。用藥期間持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及乳酸清除率。04專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)PART持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)建立雙靜脈通路，首選14-16G留置針，按30ml/kg晶體液（乳酸林格液或生理鹽水）快速輸注，后續(xù)根據(jù)CVP（中心靜脈壓）和SVV（每搏變異率）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫。液體復(fù)蘇管理微循環(huán)灌注評(píng)估采用床旁舌下微循環(huán)成像技術(shù)或皮膚花斑評(píng)分，結(jié)合乳酸清除率（目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)降至＜2mmol/L）判斷組織灌注改善情況，指導(dǎo)血管活性藥物使用方案。通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等手段實(shí)時(shí)評(píng)估心輸出量、外周血管阻力和血容量狀態(tài)，每15-30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素）的輸注速率。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與支持呼吸道管理與氧療高級(jí)氣道維護(hù)肺保護(hù)性通氣策略分泌物清除技術(shù)對(duì)GCS≤8分或PaO2＜60mmHg患者立即行氣管插管，設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)為潮氣量6-8ml/kg（預(yù)測(cè)體重）、PEEP5-10cmH2O，維持SpO2＞94%，避免高氧血癥導(dǎo)致自由基損傷。每小時(shí)評(píng)估氣道分泌物量，采用密閉式吸痰系統(tǒng)（維持負(fù)壓120-150mmHg）聯(lián)合高頻胸壁振蕩，吸痰前予100%氧氣預(yù)充2分鐘，防止缺氧性損傷。對(duì)ARDS合并休克者采用俯臥位通氣（每日16小時(shí)）聯(lián)合肺復(fù)張手法，監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓＜30cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH2O，定期行血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。腎功能保護(hù)與尿量觀察腎臟替代治療準(zhǔn)備當(dāng)血鉀＞6mmol/L或pH＜7.15時(shí)，提前配置CRRT設(shè)備，選擇CVVHDF模式，初始置換流量25-30ml/kg/h，抗凝方案采用局部枸櫞酸抗凝（ACD-A溶液與鈣劑同步輸注）。精確尿量監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿管連接電子尿量計(jì)，每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），發(fā)現(xiàn)連續(xù)2小時(shí)尿量＜30ml立即排查腎前性/腎性因素，鑒別是否需利尿劑沖擊治療。腎毒性藥物管控避免使用NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)等腎毒性藥物，萬(wàn)古霉素使用時(shí)需監(jiān)測(cè)谷濃度（維持10-15mg/L），造影檢查前12小時(shí)予0.9%氯化鈉水化（1ml/kg/h）。05并發(fā)癥預(yù)防與管理PARTDIC早期識(shí)別與干預(yù)密切監(jiān)測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體等指標(biāo)，若出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降、PT延長(zhǎng)、FIB降低伴D-二聚體升高，需高度警惕DIC發(fā)生。注意皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、陰道異常出血或血尿等表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷。對(duì)于產(chǎn)后出血患者，需每小時(shí)記錄出血量并評(píng)估休克指數(shù)。確診DIC后，在病因治療基礎(chǔ)上，根據(jù)分期選擇肝素抗凝或補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板）。需注意肝素使用時(shí)機(jī)，避免加重出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能觀察出血傾向抗凝治療與替代治療多器官功能障礙防治腎功能保護(hù)嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，維持尿量＞0.5ml/kg/h。避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)早期行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并糾正電解質(zhì)紊亂。呼吸功能維護(hù)對(duì)于休克患者常規(guī)給予氧療，若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分或氧合指數(shù)＜300，需考慮機(jī)械通氣。實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，限制平臺(tái)壓≤30cmH2O。循環(huán)功能支持建立至少兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇中心靜脈置管，快速補(bǔ)液同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，保證重要臟器灌注。感染控制措施無(wú)菌操作規(guī)范所有侵入性操作（如導(dǎo)尿、深靜脈置管）需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。產(chǎn)后患者會(huì)陰護(hù)理每日2次，使用碘伏溶液消毒?？股睾侠硎褂酶鶕?jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，對(duì)于不明原因發(fā)熱可經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌。注意監(jiān)測(cè)抗生素相關(guān)性腹瀉，預(yù)防艱難梭菌感染。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日紫外線(xiàn)消毒2次，醫(yī)用織物高壓滅菌。執(zhí)行"兩前三后"手衛(wèi)生原則，接觸患者前后、無(wú)菌操作前后及接觸體液后必須手消毒。06護(hù)理質(zhì)量提升PART團(tuán)隊(duì)協(xié)作與流程優(yōu)化明確分工提高效率通過(guò)責(zé)任護(hù)士分組（主班、治療班、責(zé)任組），確保靜脈通路建立、術(shù)前準(zhǔn)備、家屬安撫等環(huán)節(jié)同步進(jìn)行，縮短搶救時(shí)間。動(dòng)態(tài)評(píng)估保障安全團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，確保休克糾正措施（補(bǔ)液、氧療）與術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化流程減少延誤優(yōu)化從急診會(huì)診到手術(shù)交接的閉環(huán)管理，如提前辦理住院、聯(lián)系服務(wù)隊(duì)，避免因手續(xù)問(wèn)題耽誤治療。生命體征全程監(jiān)控轉(zhuǎn)運(yùn)前確保血壓、血氧穩(wěn)定，攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀，途中持續(xù)觀察意識(shí)、尿量變化。設(shè)備與藥品備用備齊急救藥品（血管活性藥物、晶體液）、氧氣裝置及吸引器，應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的病情惡化。路徑與交接優(yōu)化提前規(guī)劃最短轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，與手術(shù)麻醉科確認(rèn)接收準(zhǔn)備，書(shū)面交接單需包含休克分期、已執(zhí)行措施及實(shí)