中醫(yī)診療服務(wù)規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)一、總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范中醫(yī)診療服務(wù)行為，提升中醫(yī)臨床服務(wù)質(zhì)量與安全水平，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，傳承與弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及中醫(yī)藥理論體系，結(jié)合臨床實(shí)際，制定本標(biāo)準(zhǔn)。1.2適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各類提供中醫(yī)診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。其他中醫(yī)藥從業(yè)人員可參照執(zhí)行。1.3基本原則1.整體觀念，辨證論治：遵循中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)人體自身的整體性及與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化辨證論治。2.患者至上，人文關(guān)懷：尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，提供耐心、細(xì)致、友善的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)中醫(yī)藥人文關(guān)懷特色。3.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精：診療過程中應(yīng)態(tài)度認(rèn)真，方法科學(xué)，技術(shù)規(guī)范，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力。4.安全第一，預(yù)防為主：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。二、接診與咨詢2.1環(huán)境要求診療環(huán)境應(yīng)保持清潔、安靜、舒適、通風(fēng)，溫度適宜，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化氛圍。避免外界干擾，保護(hù)患者隱私。2.2醫(yī)師儀表與態(tài)度醫(yī)師應(yīng)衣著整潔（如著白大褂或傳統(tǒng)醫(yī)師服飾），儀表端莊，舉止得體。接待患者應(yīng)主動(dòng)熱情，語言文明，耐心傾聽，態(tài)度和藹。2.3咨詢引導(dǎo)耐心解答患者疑問，簡要介紹中醫(yī)診療特點(diǎn)、流程及注意事項(xiàng)。根據(jù)患者主訴，初步判斷病情，引導(dǎo)患者有序就診。2.4信息登記按規(guī)定要求準(zhǔn)確、完整記錄患者基本信息（如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等），建立或調(diào)取患者病歷檔案。三、四診合參3.1望診3.1.1望神觀察患者精神狀態(tài)、意識(shí)、面色、眼神等，判斷神氣盛衰。3.1.2望形態(tài)觀察患者體型、姿態(tài)、動(dòng)作等。3.1.3望舌象囑患者自然伸舌，充分暴露舌體，觀察舌質(zhì)（顏色、形態(tài)、動(dòng)態(tài)）、舌苔（顏色、厚薄、潤燥、腐膩等）。操作時(shí)注意光線充足，避免染苔因素干擾。必要時(shí)可結(jié)合刮舌、揩舌等方法。舌象是望診的核心內(nèi)容，應(yīng)仔細(xì)辨識(shí)并準(zhǔn)確記錄。3.2聞診3.2.1聽聲音聽患者語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、噯氣等聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁、頻率等變化。3.2.2嗅氣味嗅患者口氣、分泌物、排泄物等異常氣味。3.3問診問診是獲取病情資料的重要手段，應(yīng)圍繞患者主訴，全面、系統(tǒng)地詢問。內(nèi)容包括：起病情況、發(fā)病原因或誘因、病程長短。主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、緩解方式及伴隨癥狀。既往健康狀況、患病史、外傷史、手術(shù)史、過敏史。個(gè)人生活史（飲食、起居、勞逸、情志、煙酒嗜好等）、家族史。女性患者需詢問月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)史。問診時(shí)應(yīng)語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語誤導(dǎo)患者，同時(shí)注意傾聽，抓住重點(diǎn)，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的追問。3.4切診3.4.1脈診患者取坐位或仰臥位，手臂自然伸直，腕部放平，手掌向上，與心臟置于同一水平。醫(yī)師以食指、中指、無名指指端按于患者腕后橈動(dòng)脈搏動(dòng)處（寸關(guān)尺三部），運(yùn)用浮、中、沉三種指力，體察脈象的部位、至數(shù)、形態(tài)、氣勢等特征。一般先診寸口脈，必要時(shí)可結(jié)合趺陽脈、人迎脈等。脈診時(shí)間一般不少于一分鐘，以辨別脈象的胃、神、根。3.4.2按診根據(jù)病情需要，對(duì)患者肌膚、手足、胸腹、腧穴等部位進(jìn)行觸摸按壓，以了解局部寒熱、潤燥、軟硬、壓痛、痞塊等情況。四、辨證與立法4.1辨證分析綜合四診收集的資料，運(yùn)用中醫(yī)理論（如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等）進(jìn)行分析歸納，辨清疾病的病因、病位、病性及邪正關(guān)系，從而確定中醫(yī)病名與證型。4.2確立治則治法根據(jù)辨證結(jié)果，遵循“治病求本”、“調(diào)整陰陽”、“扶正祛邪”、“三因制宜”等原則，確立相應(yīng)的治療法則與具體治法，如汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等。五、處方與醫(yī)囑5.1處方開具5.1.1中藥處方根據(jù)治法，君臣佐使，合理選藥組方。處方內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本信息、藥名、劑量、炮制規(guī)格（如無特殊要求可省略）、用法（水煎服或其他）、每日劑數(shù)、服用方法（溫服、涼服、飯前、飯后等）、療程、注意事項(xiàng)。毒性中藥、烈性中藥的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)規(guī)定，控制劑量，注明用法及禁忌。處方字跡應(yīng)清晰工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。5.1.2非藥物療法醫(yī)囑如針灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧等，應(yīng)明確治療方法、選穴/部位、操作規(guī)范、療程、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。5.2用藥指導(dǎo)與醫(yī)囑交代向患者詳細(xì)說明中藥的煎煮方法（如加水量、浸泡時(shí)間、煎煮火候、時(shí)間、特殊藥物的處理如先煎、后下、包煎、烊化等）。清晰告知用藥劑量、服用時(shí)間、次數(shù)及注意事項(xiàng)（如飲食禁忌、服藥期間可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)等）。針對(duì)患者病情，給予必要的生活起居、飲食調(diào)理、情志調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面的指導(dǎo)。明確告知復(fù)診時(shí)間及指征，如病情變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診。六、診療記錄6.1病歷書寫診療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫中醫(yī)病歷（門診病歷或住院病歷）。病歷內(nèi)容應(yīng)包括接診時(shí)間、患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、四診摘要、中醫(yī)診斷（病名、證型）、治法、處方（方藥名稱、劑量、用法）或醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。6.2記錄要求病歷書寫應(yīng)字跡清晰（或電子病歷規(guī)范錄入），語句通順，內(nèi)容客觀真實(shí)，符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求。七、安全防護(hù)與院感控制7.1無菌觀念進(jìn)行針刺、艾灸、拔罐、推拿等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。針具、罐具等醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)定消毒或使用一次性用品。7.2操作規(guī)范各類中醫(yī)技術(shù)操作均應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，熟悉禁忌癥和注意事項(xiàng)，避免醫(yī)療差錯(cuò)和意外事故發(fā)生。7.3消毒隔離診療環(huán)境、物品表面應(yīng)定期清潔消毒。對(duì)傳染病患者或疑似患者，應(yīng)按照傳染病防治相關(guān)規(guī)定采取隔離措施，并做好登記報(bào)告。7.4醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、存放和處理。八、附則8.1本標(biāo)準(zhǔn)未盡事宜，應(yīng)參照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。8.2各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)