2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試護(hù)理倫理學(xué)專項(xiàng)倫理決策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______考生注意：以下試題均為案例題，請(qǐng)仔細(xì)閱讀案例，并根據(jù)案例要求作答。案例一你正在內(nèi)科病房工作，負(fù)責(zé)一位患有晚期肺癌、意識(shí)清醒但身患多重并發(fā)癥的老先生。經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)認(rèn)為患者已無(wú)有效治療手段，最佳方案是姑息治療，旨在減輕痛苦、維持基本生活質(zhì)量。然而，老先生的兒子堅(jiān)決要求繼續(xù)使用所有可能的治療手段，包括有潛在風(fēng)險(xiǎn)的化療和昂貴的實(shí)驗(yàn)性藥物，因?yàn)樗嘈拧安荒芊艞壢魏蜗Ｍ薄＠舷壬救藢?duì)治療有基本的理解，但情緒低落，對(duì)治療前景表示悲觀，并未明確表示拒絕或要求。病房?jī)?nèi)還住著一位病情相對(duì)穩(wěn)定、但同樣需要大量照護(hù)的幼兒患者。問(wèn)題：1.在此情境中，主要存在哪些倫理沖突？2.請(qǐng)運(yùn)用倫理學(xué)基本原則分析兒子、患者（潛在意愿）和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各自的立場(chǎng)及其倫理依據(jù)。3.如果患者最終未能表達(dá)明確意愿，你作為護(hù)士，在協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通、促成治療決策方面可以采取哪些行動(dòng)？請(qǐng)闡述你的倫理考量。案例二你正在急診科工作，接診了一位因車禍導(dǎo)致嚴(yán)重顱腦損傷的青年男性患者?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，生命體征不穩(wěn)定，需要立即進(jìn)行緊急手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，即使手術(shù)成功，患者也可能留下嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如植物生存狀態(tài)或重度殘疾。當(dāng)你向其唯一在場(chǎng)的妹妹解釋病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能的不良預(yù)后時(shí)，她悲痛欲絕，當(dāng)場(chǎng)表示“無(wú)論如何都要救哥哥，哪怕只有萬(wàn)分之一的機(jī)會(huì)也要嘗試”。她反復(fù)強(qiáng)調(diào)哥哥生前從未表達(dá)過(guò)不想活著受罪的想法，并要求你務(wù)必盡力搶救，不惜一切代價(jià)。同時(shí)，你了解到患者生前留下過(guò)一份簡(jiǎn)單的遺囑，其中似乎提及了“不希望承擔(dān)過(guò)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)”，但內(nèi)容模糊，其法律效力及真實(shí)意愿在當(dāng)時(shí)情境下難以判斷。問(wèn)題：1.分析此案例中涉及的主要倫理困境。2.面對(duì)妹妹的強(qiáng)烈要求和對(duì)患者意愿的模糊信息，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（包括你）應(yīng)如何處理？請(qǐng)討論不同行動(dòng)方案（如立即手術(shù)、與家屬深入溝通、尋求法律援助等）的倫理含義和潛在后果。3.作為護(hù)士，在此次事件中，你的角色和責(zé)任是什么？你應(yīng)如何記錄相關(guān)信息，以保護(hù)自己和醫(yī)療機(jī)構(gòu)？案例三你是一名社區(qū)護(hù)士，在為一位剛確診為HIV陽(yáng)性但癥狀輕微的中年女性進(jìn)行隨訪時(shí)，得知她因擔(dān)心被家人發(fā)現(xiàn)和社會(huì)歧視，一直沒(méi)有告知配偶，并且也沒(méi)有采取安全的性行為措施。在告知她相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任后，她情緒激動(dòng)，表示“我寧愿獨(dú)自承擔(dān)，也不能讓家人知道我得了這個(gè)病，我無(wú)法面對(duì)他們的反應(yīng)和社會(huì)的眼光”。社區(qū)資源有限，提供伴侶檢測(cè)和干預(yù)服務(wù)存在困難。問(wèn)題：1.分析此案例中護(hù)士面臨的倫理困境。2.闡述保密原則在此案例中的應(yīng)用及其限度。護(hù)士在維護(hù)患者隱私權(quán)和防止傳播HIV之間應(yīng)如何權(quán)衡？3.如果患者堅(jiān)決拒絕告知配偶并繼續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)行為，護(hù)士還能采取哪些措施來(lái)嘗試減少危害？請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w的、符合倫理的行動(dòng)建議。案例四你在一個(gè)大型綜合性醫(yī)院工作，參與一個(gè)關(guān)于“安寧療護(hù)模式推廣”的多部門項(xiàng)目小組。你發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)院管理層和部分醫(yī)務(wù)人員支持安寧療護(hù)理念，但在實(shí)際操作中，許多護(hù)士（尤其是年輕護(hù)士）對(duì)安寧療護(hù)存在誤解，認(rèn)為這是“放棄治療”，工作負(fù)擔(dān)重，且缺乏足夠的技能和知識(shí)。同時(shí)，部分老年患者和家屬對(duì)安寧療護(hù)的接受度不高，更傾向于追求“所有能做的治療”。項(xiàng)目小組需要制定一個(gè)護(hù)士培訓(xùn)和宣傳計(jì)劃，以改善現(xiàn)狀。問(wèn)題：1.從倫理角度分析，當(dāng)前醫(yī)院在推廣安寧療護(hù)過(guò)程中可能遇到的主要障礙是什么？2.在制定護(hù)士培訓(xùn)和宣傳計(jì)劃時(shí)，應(yīng)如何體現(xiàn)倫理原則？請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w的建議。3.作為護(hù)士，你如何在自己的臨床工作中積極推動(dòng)安寧療護(hù)理念的實(shí)踐？請(qǐng)分享你的想法和可能采取的行動(dòng)。試卷答案案例一1.主要倫理沖突：*患者自主權(quán)與家屬?zèng)Q定權(quán)之間的沖突：患者雖意識(shí)清醒，但未明確表達(dá)意愿，而家屬基于自身愿望堅(jiān)持要求積極治療。*醫(yī)療效果與家屬期望值的沖突：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為姑息治療是最佳選擇，而家屬期望通過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)治療實(shí)現(xiàn)治愈或顯著改善。*資源分配與公平性沖突：有限的醫(yī)療資源（如醫(yī)生時(shí)間、護(hù)理精力）在一位需要大量支持的老先生和一位需要照護(hù)的幼兒患者之間分配。*生命價(jià)值與治療意愿沖突：如何平衡對(duì)生命的尊重、患者的潛在意愿（或缺乏意愿）與家屬的期望以及醫(yī)療的實(shí)際情況。2.倫理原則分析：*自主原則：患者有權(quán)利了解自身病情和預(yù)后，并自主決定治療意愿。在此情境下，關(guān)鍵在于確認(rèn)患者的真實(shí)意愿或缺乏意愿的狀態(tài)。家屬雖是代理人，但其決定權(quán)應(yīng)尊重患者意愿，除非患者明確授權(quán)或法律另有規(guī)定。*不傷害原則：積極治療可能帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和副作用，對(duì)患者造成身體和心理傷害；而姑息治療雖不追求治愈，但旨在減輕痛苦，符合不傷害原則。需權(quán)衡兩種方案對(duì)患者造成的潛在傷害。*有利原則：對(duì)患者而言，最有利的選擇應(yīng)是符合其意愿且能最大程度減輕痛苦、維持舒適的生活質(zhì)量。積極治療可能不符合患者意愿且效果不確定；姑息治療更符合減輕痛苦的目標(biāo)。*公正原則：需要考慮資源分配的公平性，不能因?yàn)橐晃换颊呋蚣覍俚囊蠖鲆暳硪晃换颊撸ㄓ變海┑暮侠硇枨?。醫(yī)療資源應(yīng)合理分配以最大化整體受益。3.護(hù)士協(xié)調(diào)溝通行動(dòng)與倫理考量：*行動(dòng)：*首先，嘗試與患者進(jìn)行溝通，評(píng)估其對(duì)于治療的態(tài)度和期望，即使他情緒低落。可通過(guò)溫和、耐心的方式了解他的價(jià)值觀和對(duì)生命、治療的看法。*如果患者無(wú)法表達(dá)或意愿不明確，將患者的狀況和不同治療方案的利弊（包括風(fēng)險(xiǎn)、效果、成本、對(duì)生活質(zhì)量的影響）如實(shí)、客觀地告知兒子，強(qiáng)調(diào)患者目前的狀態(tài)和意愿的重要性。*鼓勵(lì)兒子表達(dá)其觀點(diǎn)和擔(dān)憂，并理解其情感，但同時(shí)引導(dǎo)他考慮父親的感受和醫(yī)學(xué)的客觀現(xiàn)實(shí)。*建議邀請(qǐng)醫(yī)生、倫理委員會(huì)成員（如果醫(yī)院有）或社工參與討論，提供專業(yè)意見(jiàn)和不同視角。*在溝通過(guò)程中，始終將患者的最佳利益（尤其是在他無(wú)法表達(dá)時(shí)，以舒適和生活質(zhì)量為重）和尊重患者意愿放在首位。*倫理考量：尊重患者自主權(quán)（盡可能了解其意愿），遵守不傷害原則（避免不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)），促進(jìn)有利原則（尋求最能減輕痛苦和維護(hù)尊嚴(yán)的方案），以及維護(hù)公正原則（考慮資源公平性）。護(hù)士作為溝通橋梁，需保持中立、客觀、充滿同情心。案例二1.主要倫理困境：*患者最佳利益與家屬意愿之間的沖突：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為基于患者當(dāng)前狀態(tài)，繼續(xù)搶救可能不符合其最佳利益（風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差），而家屬?gòu)?qiáng)烈要求不惜一切代價(jià)搶救。*生命權(quán)與患者意愿表達(dá)困難之間的沖突：家屬依據(jù)患者“不愿受罪”的模糊遺言主張搶救，但患者昏迷無(wú)法表達(dá)當(dāng)前意愿。*醫(yī)療決策的倫理復(fù)雜性：在缺乏明確患者意愿、家屬意愿強(qiáng)烈、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的情況下，如何做出符合倫理的治療決策。*法律與倫理的灰色地帶：患者模糊遺囑的法律效力及如何解釋“不愿承擔(dān)過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)”存在不確定性。2.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)處理方案分析：*深入溝通：組織包括醫(yī)生、倫理師（如有）、護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，與家屬進(jìn)行更深入、結(jié)構(gòu)化的溝通。不僅要解釋醫(yī)學(xué)細(xì)節(jié)（風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、成功率），還要探討家屬的期望來(lái)源、患者生前的性格和價(jià)值觀（如果了解）、以及“不愿受罪”的具體含義。嘗試引導(dǎo)家屬理解“搶救”并非唯一選擇，姑息治療也是尊重生命的一種方式。*尋求法律意見(jiàn)：咨詢醫(yī)院法律顧問(wèn)或律師，評(píng)估患者模糊遺囑的法律地位和可操作性，明確在緊急情況下家屬的法定決策權(quán)范圍。*倫理委員會(huì)咨詢：如果醫(yī)院有倫理委員會(huì)，應(yīng)提交此案例進(jìn)行討論，尋求委員會(huì)的專業(yè)意見(jiàn)和指導(dǎo)。*考慮有限目標(biāo)治療：在充分溝通后，如果家屬仍堅(jiān)持最高風(fēng)險(xiǎn)搶救，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需明確告知家屬，若搶救失敗，將啟動(dòng)生命支持措施（如呼吸機(jī)），并探討家屬對(duì)此的接受度。同時(shí)，準(zhǔn)備啟動(dòng)姑息治療或有限目標(biāo)治療（如僅維持基本循環(huán)呼吸功能）的預(yù)案。*倫理考量：任何決策都應(yīng)以患者最佳利益為中心（考慮其潛在意愿和當(dāng)前狀態(tài)），尊重家屬的知情權(quán)和決策權(quán)（在法律和患者意愿允許范圍內(nèi)），遵守不傷害原則，并尋求倫理和法律上的正當(dāng)性。記錄所有溝通和決策過(guò)程至關(guān)重要。*護(hù)士角色：護(hù)士需在溝通過(guò)程中提供支持，客觀記錄病情變化、家屬情緒和溝通要點(diǎn)，執(zhí)行最終決策的治療方案，并關(guān)注患者舒適度。3.護(hù)士角色、責(zé)任與信息記錄：*角色：護(hù)士是患者照護(hù)的主要執(zhí)行者，也是重要的溝通者和信息傳遞者。在此情境下，護(hù)士需保持專業(yè)、客觀，既要執(zhí)行醫(yī)囑，也要關(guān)注患者生理和心理需求，并參與或支持溝通過(guò)程。*責(zé)任：*準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，執(zhí)行醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)生命體征。*向家屬解釋病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，確保其理解。*傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂和訴求，提供情感支持。*尊重最終的治療決策，無(wú)論個(gè)人傾向如何。*保護(hù)患者隱私，同時(shí)按要求記錄所有相關(guān)信息。*信息記錄：詳細(xì)、客觀、及時(shí)地記錄患者病情變化、醫(yī)療措施、與家屬的溝通內(nèi)容（包括解釋、家屬詢問(wèn)、家屬意見(jiàn)、情緒反應(yīng)）、決策過(guò)程、簽署的知情同意書(shū)等。記錄應(yīng)避免主觀臆斷和情緒化語(yǔ)言，以保護(hù)自己和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為后續(xù)可能的法律或倫理審查提供依據(jù)。案例三1.護(hù)士面臨的倫理困境：*保密原則與公共利益的沖突：保密原則要求保護(hù)患者隱私，但患者未采取安全措施可能危及他人（配偶及通過(guò)配偶傳播給其他人）的健康，涉及公共安全。*不傷害原則的適用：護(hù)士有責(zé)任避免對(duì)患者造成傷害（如因告知導(dǎo)致心理崩潰），但也需要防止患者行為對(duì)他人造成傷害。如何平衡這兩者？*患者自主權(quán)限制：患者有權(quán)決定是否告知配偶和采取何種行為，但當(dāng)其行為可能嚴(yán)重傷害他人時(shí)，其自主權(quán)的邊界在哪里？護(hù)士是否有責(zé)任干預(yù)？*資源限制：社區(qū)資源有限，難以提供充分的伴侶檢測(cè)和干預(yù)服務(wù)，增加了護(hù)士協(xié)調(diào)的難度。2.保密原則應(yīng)用及其限度與倫理權(quán)衡：*保密原則的應(yīng)用：護(hù)士首先應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，不應(yīng)隨意泄露其HIV陽(yáng)性信息。這是建立信任、鼓勵(lì)患者接受治療和隨訪的基礎(chǔ)。*保密原則的限度：保密原則并非絕對(duì)。在特定情況下，如存在對(duì)他人造成嚴(yán)重、可預(yù)見(jiàn)且迫在眉睫的傷害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，保密義務(wù)可能受到限制。公共健康法規(guī)通常允許在特定條件下（如嚴(yán)重傳染病未治療可能導(dǎo)致廣泛傳播）突破保密。對(duì)于HIV，許多地區(qū)有“告知義務(wù)”或“強(qiáng)制報(bào)告/接觸者通知”的法律法規(guī)（盡管具體執(zhí)行方式不同）。護(hù)士需要了解并遵守所在地的法律法規(guī)。*倫理權(quán)衡：權(quán)衡的核心是“傷害的嚴(yán)重性、可能性與保密的必要性”。對(duì)患者而言，被家人發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致社會(huì)排斥、家庭破裂、抑郁自殺等嚴(yán)重心理傷害。對(duì)他人而言，若配偶不知情且未采取保護(hù)措施，可能感染并傳播HIV，造成更廣泛的傷害。護(hù)士需評(píng)估告知對(duì)患者和他人可能產(chǎn)生的后果，結(jié)合法律法規(guī)，判斷是否以及如何突破保密。通常，護(hù)士會(huì)首先嘗試溫和勸導(dǎo)，同時(shí)告知患者其行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)和法律義務(wù)（如果適用）。3.護(hù)士采取的行動(dòng)建議：*加強(qiáng)溝通與教育：再次與患者進(jìn)行坦誠(chéng)溝通，強(qiáng)調(diào)告知配偶的必要性（保護(hù)對(duì)方、共同面對(duì)、獲得支持），以及不告知的潛在風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)配偶、對(duì)自身、對(duì)他人）。提供關(guān)于安全性行為、預(yù)防母嬰傳播（如果適用）的知識(shí)和資源。*尋求專業(yè)支持：幫助患者聯(lián)系心理咨詢師或社會(huì)工作者，處理情緒問(wèn)題，增強(qiáng)告知的勇氣。協(xié)助患者了解當(dāng)?shù)仃P(guān)于HIV告知或伴侶檢測(cè)的相關(guān)法律法規(guī)。*利用社區(qū)資源：嘗試為患者申請(qǐng)社區(qū)或慈善機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)伴侶檢測(cè)和干預(yù)項(xiàng)目，降低患者尋求幫助的障礙。協(xié)助患者與公共衛(wèi)生部門聯(lián)系，了解強(qiáng)制報(bào)告或接觸者追蹤服務(wù)。*有限的告知協(xié)助（需謹(jǐn)慎）：在患者堅(jiān)決拒絕且存在較高傳播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)胤珊蛡惱碇改?，護(hù)士可能需要在醫(yī)生或公共衛(wèi)生官員指導(dǎo)下，以適當(dāng)方式（如鼓勵(lì)、提醒）協(xié)助或支持患者告知配偶，但仍需尊重患者的最終決定權(quán)，除非法律要求強(qiáng)制告知。需極度謹(jǐn)慎，避免越界。*持續(xù)隨訪與支持：無(wú)論告知情況如何，繼續(xù)為患者提供隨訪、治療支持和心理疏導(dǎo)。記錄所有溝通和嘗試采取的行動(dòng)。案例四1.主要倫理障礙：*倫理認(rèn)知差距：醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)理念的理解存在偏差（誤解、恐懼），未能充分認(rèn)識(shí)其價(jià)值（提升患者舒適度、尊嚴(yán)，減輕家屬負(fù)擔(dān)）。*利益沖突：部分護(hù)士可能認(rèn)為安寧療護(hù)增加工作負(fù)擔(dān)，或與“積極治療”的傳統(tǒng)文化觀念沖突。*資源與支持不足：缺乏足夠的安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、技能支持、以及必要的環(huán)境設(shè)施。*患者與家屬觀念滯后：部分患者和家屬仍抱有“不惜一切代價(jià)”的治療觀念，對(duì)安寧療護(hù)的接受度低，導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難。*缺乏系統(tǒng)性推廣策略：醫(yī)院層面可能缺乏將安寧療護(hù)理念有效融入日常診療流程、并進(jìn)行持續(xù)宣傳教育的規(guī)劃和機(jī)制。2.培訓(xùn)宣傳計(jì)劃中的倫理原則體現(xiàn)：*尊重自主原則：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)是患者及其家屬在疾病末期有權(quán)選擇的一種護(hù)理模式，尊重其治療意愿和生活質(zhì)量需求。宣傳材料應(yīng)避免說(shuō)教，而是提供信息，讓患者和家屬了解選擇權(quán)。*有利原則：強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)的目的是“為患者提供最好的照顧”，通過(guò)減輕痛苦、促進(jìn)舒適、維護(hù)尊嚴(yán)來(lái)最大化患者的福祉。培訓(xùn)應(yīng)展示安寧療護(hù)如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。*不傷害原則：培訓(xùn)需糾正“安寧療護(hù)=放棄治療”的錯(cuò)誤認(rèn)知，解釋安寧療護(hù)是“補(bǔ)充性”而非“替代性”的，它與積極治療并不矛盾，可以同時(shí)進(jìn)行，避免因誤解而可能對(duì)患者造成心理傷害或延誤適當(dāng)照護(hù)。*公正原則：宣傳應(yīng)讓所有患者（無(wú)論病情輕重）和家屬了解安寧療護(hù)，確保信息的公平可及。培訓(xùn)應(yīng)惠及所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，特別是基層和年輕護(hù)士，確保服務(wù)的公平性。*促進(jìn)溝通與協(xié)作：培訓(xùn)應(yīng)包含溝通技巧，教導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何與患者、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員有效溝通安寧療護(hù)理念，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同為患者提供整合性照護(hù)。*具體建議：*培訓(xùn)內(nèi)容：包括安寧療護(hù)理念、服務(wù)內(nèi)容