2025年醫(yī)保知識競賽試卷：信息化建設(shè)下的醫(yī)保政策與實務(wù)解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.以下哪項不是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的核心特征？（A）A.醫(yī)保服務(wù)完全線下化B.在線參保繳費C.異地就醫(yī)線上結(jié)算D.線上查詢醫(yī)保信息2.國家層面推動醫(yī)保信息平臺標準化建設(shè)的主要目的是什么？（C）A.提高各平臺運營成本B.增加系統(tǒng)復(fù)雜度C.促進全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通共享D.減少對商業(yè)保險的依賴3.在信息化環(huán)境下，醫(yī)保電子憑證的主要作用是什么？（B）A.作為定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)營許可證B.作為參保人員身份識別和就醫(yī)結(jié)算的唯一憑證C.用于醫(yī)?；饘~D.作為定點醫(yī)藥機構(gòu)的收費依據(jù)4.醫(yī)保費用結(jié)算方式改革中，利用信息化手段進行智能審核，主要旨在？（D）A.提高人工審核成本B.減少定點醫(yī)藥機構(gòu)收入C.增加患者墊付金額D.提高結(jié)算效率和基金監(jiān)管水平，減少不合理費用5.以下哪項活動不屬于醫(yī)保信息系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)控范疇？（C）A.醫(yī)保目錄內(nèi)外藥品費用的審核B.醫(yī)療服務(wù)項目的合規(guī)性檢查C.定點醫(yī)藥機構(gòu)的廣告宣傳D.超標準收費的識別6.DRG/DIP支付方式改革得以順利實施的重要基礎(chǔ)是？（A）A.醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠支持疾病診斷相關(guān)分組或病種分值付費B.降低醫(yī)院的整體運營成本C.減少患者的自付比例D.提高醫(yī)療服務(wù)的價格7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，利用大數(shù)據(jù)分析進行欺詐騙保風險識別，其優(yōu)勢在于？（B）A.完全取代人工監(jiān)管B.實現(xiàn)更廣范圍、更精準、更及時的風險預(yù)警C.降低監(jiān)管部門的行政成本D.只能識別明顯的、規(guī)則化的欺詐行為8.以下哪項措施主要是為了應(yīng)對醫(yī)保信息化建設(shè)中可能出現(xiàn)的“數(shù)字鴻溝”問題？（D）A.大幅提高線上服務(wù)feesB.減少線下服務(wù)窗口C.加強對老年人等群體的線下指導(dǎo)和培訓(xùn)D.推廣簡易版APP、提供語音導(dǎo)航或保留必要的線下辦理渠道9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的實施，對醫(yī)保信息化監(jiān)管提出了哪些新要求？（C）A.降低系統(tǒng)建設(shè)成本B.減少監(jiān)管人員數(shù)量C.提升信息系統(tǒng)的監(jiān)管功能，如智能監(jiān)控、在線投訴舉報處理等D.放寬對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息技術(shù)要求10.醫(yī)保信息平臺之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享交換的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是？（B）A.患者頻繁就醫(yī)B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范C.加強網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)D.提高平臺性能二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.信息化建設(shè)對優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)有哪些積極影響？（ABC）A.提高參保登記、待遇申請等業(yè)務(wù)的辦理效率B.方便參保人員通過多種渠道（網(wǎng)站、APP、自助機等）查詢信息和辦理業(yè)務(wù)C.減少現(xiàn)金交易，提升資金安全性D.增加醫(yī)保管理的行政人員編制2.醫(yī)保信息化系統(tǒng)在大病保險管理中可以發(fā)揮哪些作用？（ABD）A.實現(xiàn)大病保險費用在線審核與即時結(jié)算B.通過數(shù)據(jù)分析識別潛在的大病風險人群，進行早期干預(yù)C.降低大病保險的報銷比例D.優(yōu)化大病保險待遇支付流程3.醫(yī)保信息化的推進過程中可能面臨哪些挑戰(zhàn)？（ABCD）A.各地系統(tǒng)標準不一，數(shù)據(jù)共享困難B.醫(yī)保數(shù)據(jù)安全和患者隱私保護壓力巨大C.部分群體（如老年人）存在數(shù)字鴻溝問題D.系統(tǒng)建設(shè)成本高、維護難度大、更新迭代快4.藥品和醫(yī)用耗材集中采購（集采）政策在信息化平臺下得以高效執(zhí)行，體現(xiàn)在？（ABCD）A.招標采購流程線上化、透明化B.中標結(jié)果自動推送至醫(yī)保系統(tǒng)，支持在線接單C.通過平臺監(jiān)控采購執(zhí)行情況，確保供應(yīng)D.為醫(yī)保目錄調(diào)整和支付標準制定提供依據(jù)5.參保人員在信息化醫(yī)保體系中可以享受到哪些便捷服務(wù)？（ABC）A.通過官方APP或網(wǎng)站查詢個人醫(yī)保賬戶余額和消費記錄B.使用電子醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥C.在線辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等業(yè)務(wù)D.必須親自到社保機構(gòu)辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)三、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.建立全國統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息平臺是當前深化醫(yī)保改革的重要任務(wù)之一。（正確）2.醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，旨在完全取代實體醫(yī)?？?。（錯誤）3.信息化系統(tǒng)能夠完全消除醫(yī)保基金的使用風險。（錯誤）4.DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機構(gòu)必須使用信息化系統(tǒng)進行成本核算。（正確）5.醫(yī)保信息化建設(shè)僅是技術(shù)問題，與醫(yī)保政策制定無關(guān)。（錯誤）6.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式能夠有效緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)壓力。（正確）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動識別所有類型的欺詐騙保行為。（錯誤）8.數(shù)據(jù)安全和隱私保護是醫(yī)保信息化建設(shè)必須優(yōu)先考慮的核心要素。（正確）9.長期護理保險制度的線上化管理和服務(wù)是醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢之一。（正確）10.信息化建設(shè)會降低醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的行政運行成本。（視情況而定，可能初期投入大，長期看有潛力降低成本，但并非必然，故判為“錯誤”更穩(wěn)妥）四、簡答題1.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式對參保人員就醫(yī)購藥流程可能帶來的主要變化。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的主要作用。3.在推進醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，應(yīng)如何平衡技術(shù)先進性與服務(wù)可及性，以應(yīng)對數(shù)字鴻溝問題？五、論述題結(jié)合當前醫(yī)保信息化建設(shè)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，論述如何進一步深化醫(yī)保信息化應(yīng)用，以更好地支撐醫(yī)保制度改革和提升治理效能。試卷答案一、單項選擇題1.A2.C3.B4.D5.C6.A7.B8.D9.C10.B二、多項選擇題1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判斷題1.正確2.錯誤3.錯誤4.正確5.錯誤6.正確7.錯誤8.正確9.正確10.錯誤四、簡答題1.解析思路：考察對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ皆趯嶋H應(yīng)用中替代傳統(tǒng)流程的認識。需從參保、就醫(yī)、購藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)展開。*答案要點：*參保登記可通過線上渠道完成，更便捷。*就醫(yī)流程簡化，部分診療可通過在線完成，減少線下奔波。*購藥可通過定點零售藥店線上平臺完成，藥品可配送到家。*結(jié)算更加高效，支持電子憑證或線上支付，減少現(xiàn)金和票據(jù)流轉(zhuǎn)。*參保人員可更方便地查詢個人賬戶信息、就醫(yī)記錄和待遇享受情況。2.解析思路：考察對信息化系統(tǒng)在基金監(jiān)管中功能的理解。需圍繞監(jiān)控、預(yù)警、分析、追溯等方面作答。*答案要點：*智能監(jiān)控：系統(tǒng)可實時或批量監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用申報，自動識別異常交易模式（如重復(fù)收費、超標準收費、不合理用藥等）。*風險預(yù)警：基于大數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)可對潛在的風險行為進行預(yù)警提示，輔助監(jiān)管部門精準出擊。*數(shù)據(jù)分析：通過對醫(yī)保費用、服務(wù)行為等數(shù)據(jù)的深度分析，揭示欺詐騙保規(guī)律和趨勢，為監(jiān)管決策提供支持。*軌跡追溯：信息化系統(tǒng)記錄了醫(yī)藥服務(wù)全流程數(shù)據(jù)，為欺詐騙保案件的調(diào)查取證提供可靠依據(jù)。*在線投訴舉報：信息化平臺提供便捷的投訴舉報渠道，并可與監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)動，加快處理效率。3.解析思路：考察在信息化建設(shè)中解決數(shù)字鴻溝問題的策略思考。需從技術(shù)、服務(wù)、培訓(xùn)等多維度提出措施。*答案要點：*技術(shù)層面：*開發(fā)界面簡潔、操作便捷的“適老化”線上服務(wù)或簡易版APP。*提供語音交互、大字體等無障礙功能。*服務(wù)層面：*保留必要的線下服務(wù)窗口和渠道，確保“線上辦”與“線下辦”相結(jié)合。*在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)點，提供面對面指導(dǎo)。*培訓(xùn)與宣傳層面：*針對老年人等群體開展專項培訓(xùn)或上門教學(xué)，講解使用方法。*通過電視、廣播、社區(qū)宣傳欄等多種渠道普及醫(yī)保信息化知識和操作指南。*政策層面：*對于確實無法或不愿使用智能設(shè)備的群體，提供兜底服務(wù)保障。五、論述題解析思路：考察對醫(yī)保信息化未來發(fā)展方向和深化應(yīng)用的宏觀思考能力。需結(jié)合現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)、對策進行系統(tǒng)論述，體現(xiàn)深度和廣度。*答案要點：*現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：首先承認醫(yī)保信息化已取得顯著進展，但仍面臨標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)孤島、安全風險、數(shù)字鴻溝、技術(shù)更新快等挑戰(zhàn)。*深化應(yīng)用方向：*提升數(shù)據(jù)共享與互操作性：推動全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)，完善數(shù)據(jù)標準和接口，實現(xiàn)跨區(qū)域、跨部門數(shù)據(jù)順暢流動。*強化智能監(jiān)管能力：運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，提升智能監(jiān)控系統(tǒng)精準度，實現(xiàn)從事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，拓展監(jiān)管范圍（如對醫(yī)藥企業(yè)行為監(jiān)管）。*優(yōu)化服務(wù)體驗：持續(xù)完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，拓展線上服務(wù)場景，提升服務(wù)便捷性、可及性，滿足多元化需求。*支撐支付方式改革：為DRG/DIP付費方式提供強大的系統(tǒng)支撐，實現(xiàn)精準核算、動態(tài)調(diào)整和有效監(jiān)控。*促進醫(yī)防融合：利用信息化手段，整合健康管理與醫(yī)保服務(wù)，實現(xiàn)疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)一體化管理，控制醫(yī)療費