2025年醫(yī)保信息化平臺操作試題庫，醫(yī)保知識考試知識點(diǎn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄和管理參保人員基本信息的模塊通常稱為？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊B.參保管理模塊C.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理模塊D.基金監(jiān)控模塊2.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)存在邏輯錯(cuò)誤時(shí)，系統(tǒng)通常會提示？A.參保人員無有效參保資格B.該筆費(fèi)用不屬于醫(yī)保支付范圍C.數(shù)據(jù)格式不符合要求或存在計(jì)算錯(cuò)誤D.需要手動(dòng)進(jìn)行異地就醫(yī)備案3.醫(yī)保信息化平臺中，生成月度或季度基金運(yùn)行分析報(bào)表的主要依據(jù)是？A.單個(gè)參保人員的費(fèi)用明細(xì)B.各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)C.全區(qū)/市/省的統(tǒng)籌基金收支情況D.特定病種的報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)4.對于需要跨省就醫(yī)的參保人員，在其就診地醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行結(jié)算時(shí)，首要步驟通常是？A.修改其本地參保狀態(tài)B.核對其異地就醫(yī)備案信息C.立即暫停其原參保地的醫(yī)保待遇D.自動(dòng)應(yīng)用全國統(tǒng)一的報(bào)銷比例5.在醫(yī)保信息化平臺操作中，若需要查詢某個(gè)特定病種參保人員的歷年就診和報(bào)銷記錄，應(yīng)使用哪個(gè)功能？A.實(shí)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用查詢B.參保人員待遇明細(xì)查詢C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評價(jià)查詢D.醫(yī)?；鸨O(jiān)管預(yù)警查詢6.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付？A.門診感冒發(fā)燒的藥品費(fèi)用（無特殊門診資格）B.未經(jīng)批準(zhǔn)的減肥美容手術(shù)費(fèi)用C.符合規(guī)定的門診慢性病用藥費(fèi)用D.因交通意外產(chǎn)生的全部救治費(fèi)用7.醫(yī)保信息化平臺中，用于維護(hù)和管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息及其服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的模塊是？A.參保人員管理模塊B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理模塊D.醫(yī)保基金監(jiān)控模塊8.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)與系統(tǒng)記錄的收費(fèi)項(xiàng)目編碼不一致時(shí)，平臺通常會如何處理？A.自動(dòng)按預(yù)設(shè)規(guī)則匹配費(fèi)用項(xiàng)目B.暫停該機(jī)構(gòu)的結(jié)算，要求其修正數(shù)據(jù)C.默認(rèn)按上傳的費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，并記錄差異D.直接拒絕結(jié)算，要求提供詳細(xì)解釋9.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及修改參保人員關(guān)鍵信息（如身份證號、聯(lián)系方式）時(shí)，通常需要經(jīng)過？A.日常操作審批流程B.特殊事項(xiàng)審批流程C.無需特別審批，直接操作即可D.參保人員本人現(xiàn)場申請10.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全，以下哪項(xiàng)措施是至關(guān)重要的？A.定期進(jìn)行系統(tǒng)備份B.嚴(yán)格限制操作人員權(quán)限C.確保網(wǎng)絡(luò)環(huán)境暢通D.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填入括號內(nèi)）1.所有納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其報(bào)銷比例在各級醫(yī)保部門都是完全一致的。（）2.在醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員待遇時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)顯示的是其所有歷史待遇記錄。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，經(jīng)審核通過后，其費(fèi)用會立即從統(tǒng)籌基金中扣除。（）4.異地就醫(yī)備案通常只需要在參保地醫(yī)保部門辦理一次，即可在全國范圍內(nèi)享受醫(yī)保待遇。（）5.醫(yī)保信息化平臺能夠自動(dòng)識別并攔截屬于欺詐騙保行為的數(shù)據(jù)申報(bào)。（）6.醫(yī)保基金的起付線、報(bào)銷比例和封頂線是固定不變的，每年都需要重新調(diào)整。（）7.醫(yī)保信息化平臺操作中，任何操作日志都會被永久記錄，并用于后續(xù)審計(jì)追蹤。（）8.參保人員前往定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，只需出示醫(yī)保憑證即可，無需出示處方。（）9.醫(yī)保信息化平臺可以支持多種支付方式，如現(xiàn)金、刷卡、移動(dòng)支付等。（）10.對醫(yī)保信息化平臺產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，主要是為了防止數(shù)據(jù)丟失，與數(shù)據(jù)安全無關(guān)。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中，為新增一名職工參保人員通常需要哪些關(guān)鍵信息，并說明其主要操作步驟。2.請解釋什么是醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、報(bào)銷比例和封頂線，并說明它們?nèi)绾喂餐绊憛⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)被系統(tǒng)判定為“費(fèi)用明細(xì)缺失”時(shí)，通常需要該機(jī)構(gòu)如何處理？請簡述處理流程。4.說明在醫(yī)保信息化平臺中，查詢某地區(qū)某月定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況通常涉及哪些信息，并簡述查詢思路。5.根據(jù)醫(yī)保政策，列舉至少三種常見的不得納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，并說明理由。四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎住院，住院期間產(chǎn)生了多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。其在就診的定點(diǎn)醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)提交了住院費(fèi)用結(jié)算申報(bào)。在審核過程中，系統(tǒng)提示其“住院天數(shù)與總費(fèi)用邏輯不符，疑似存在分解住院嫌疑”。請分析：1.此系統(tǒng)提示可能基于哪些具體數(shù)據(jù)或規(guī)則？2.審核人員應(yīng)如何進(jìn)一步核實(shí)該申報(bào)是否存在問題？3.如果核實(shí)后確認(rèn)存在分解住院行為，應(yīng)如何處理該申報(bào)，并說明相關(guān)依據(jù)？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.B5.B6.C7.C8.B9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.錯(cuò)誤7.正確8.錯(cuò)誤9.正確10.錯(cuò)誤三、簡答題1.關(guān)鍵信息：通常需要參保人員姓名、身份證號碼、性別、出生日期、工作單位、所在部門、崗位、參保起始日期、聯(lián)系信息、銀行賬戶信息（用于待遇支付）、所屬統(tǒng)籌區(qū)、險(xiǎn)種（如職工基本醫(yī)療、大額醫(yī)療救助等）等。主要操作步驟：*登錄醫(yī)保信息化平臺，進(jìn)入?yún)⒈９芾砟K。*選擇新增參保人員功能。*按照系統(tǒng)提示，逐項(xiàng)錄入或?qū)雲(yún)⒈Ｈ藛T的上述關(guān)鍵信息。*核對信息準(zhǔn)確性，確認(rèn)無誤后提交。*系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，若通過則生成參保記錄，否則提示錯(cuò)誤信息需修改。*（部分平臺）可能需要關(guān)聯(lián)單位信息和險(xiǎn)種信息。*完成后，該參保人員即可在系統(tǒng)中建立檔案。2.起付線：指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，需要由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分金額。只有超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，才能按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例：指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用金額占符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用總額的百分比。不同病種、不同就醫(yī)機(jī)構(gòu)、不同費(fèi)用類型，報(bào)銷比例可能不同。封頂線：指醫(yī)?；鹬Ц赌衬甓龋ɑ蛱囟〞r(shí)期）醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過封頂線的費(fèi)用，原則上由個(gè)人承擔(dān)或由大病保險(xiǎn)等其他渠道解決。共同影響：這三個(gè)因素共同構(gòu)成了醫(yī)保費(fèi)用的支付機(jī)制。起付線設(shè)定了門檻，報(bào)銷比例決定了基金支付的比例，封頂線設(shè)定了最高支付限額。它們共同作用，決定了參保人員最終需要自付的費(fèi)用數(shù)額，體現(xiàn)了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，同時(shí)也引導(dǎo)人們合理就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療資源。3.處理方式：需要該機(jī)構(gòu)補(bǔ)充提供完整的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。處理流程：*審核人員收到系統(tǒng)提示或機(jī)構(gòu)反饋。*定位到該申報(bào)記錄，確認(rèn)“費(fèi)用明細(xì)缺失”的具體情況（是缺少某張發(fā)票、某項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)表，還是數(shù)據(jù)項(xiàng)不完整）。*通知或要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充上傳缺失的明細(xì)資料，確保包含所有收費(fèi)項(xiàng)目、單價(jià)、數(shù)量、總金額等詳細(xì)信息。*機(jī)構(gòu)補(bǔ)充資料后，重新提交或由審核人員導(dǎo)入數(shù)據(jù)。*系統(tǒng)重新進(jìn)行校驗(yàn)，若明細(xì)完整且合規(guī)，則申報(bào)通過；若仍有問題，則繼續(xù)提示或退回。*審核人員確認(rèn)無誤后，完成審核操作。4.涉及信息：通常包括該地區(qū)、該月份內(nèi)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、服務(wù)協(xié)議編號、協(xié)議期限、服務(wù)范圍、基本服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如門急診人次、住院人次、服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等）、協(xié)議履行考核結(jié)果（如合格、基本合格、不合格）、違約行為記錄、雙方簽字蓋章的協(xié)議文本電子版（或鏈接）等。查詢思路：*登錄平臺，進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理或協(xié)議管理模塊。*選擇按區(qū)域、按時(shí)間范圍（選擇特定月份）進(jìn)行篩選。*調(diào)用服務(wù)協(xié)議查詢或履約評價(jià)功能。*系統(tǒng)會列出符合條件的機(jī)構(gòu)列表，并可能展示其協(xié)議關(guān)鍵信息和服務(wù)履行概況。*可進(jìn)一步點(diǎn)擊具體機(jī)構(gòu)，查看其詳細(xì)的服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、考核指標(biāo)數(shù)據(jù)、評價(jià)結(jié)果及附件（如考核報(bào)告、整改意見等）。5.不得納入醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用及理由：*美容、整容、減肥、增高、性功能治療等非治療性項(xiàng)目費(fèi)用：理由是這些項(xiàng)目不屬于疾病治療需求，屬于個(gè)人選擇消費(fèi)范疇。*基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍外的費(fèi)用：理由是醫(yī)?；鹩邢蓿槐Ｕ匣踞t(yī)療需求，目錄外的項(xiàng)目視為自選服務(wù)。*因違法犯罪、醉酒、自傷、自殘行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用：理由是這些醫(yī)療需求由個(gè)人行為引起，不屬于疾病風(fēng)險(xiǎn)范疇，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)后果。*部分高價(jià)藥品（根據(jù)具體目錄規(guī)定）：理由是可能存在可替代性，或價(jià)格遠(yuǎn)超普通藥品，為控制費(fèi)用支出。*康復(fù)治療項(xiàng)目中的部分非基本項(xiàng)目（根據(jù)具體規(guī)定）：理由是康復(fù)需求層次多樣，醫(yī)保主要保障基本康復(fù)需求。四、案例分析題1.可能基于的數(shù)據(jù)或規(guī)則：*天數(shù)與費(fèi)用總額比例異常：系統(tǒng)可能預(yù)設(shè)了基于常見疾病病種日均費(fèi)用或總費(fèi)用的大致范圍，當(dāng)申報(bào)的總費(fèi)用與申報(bào)的天數(shù)之比遠(yuǎn)超正常值時(shí)觸發(fā)警報(bào)。*費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理：系統(tǒng)可能分析各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目（如檢查、治療、藥品）的金額與天數(shù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)某些項(xiàng)目費(fèi)用過高或不符。*與歷史數(shù)據(jù)對比：可能將該患者的本次住院費(fèi)用與既往住院費(fèi)用模式進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)顯著差異。*與同病種/同地區(qū)平均水平對比：系統(tǒng)可能將申報(bào)費(fèi)用與統(tǒng)計(jì)部門提供的同病種、同地區(qū)、同級別的平均費(fèi)用或中位數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常偏離。*關(guān)鍵項(xiàng)目缺失或異常：對于某些特定疾病，系統(tǒng)可能要求有必做的檢查或治療項(xiàng)目，若申報(bào)中缺少這些項(xiàng)目或其費(fèi)用異常低，也會觸發(fā)警報(bào)。2.進(jìn)一步核實(shí)方式：*調(diào)取患者住院病歷：核對病歷中記錄的診療過程、檢查項(xiàng)目、治療措施、用藥情況、住院天數(shù)等與申報(bào)費(fèi)用是否一致。*核對原始票據(jù)：檢查提交的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等附件，確認(rèn)收費(fèi)項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)、總額與病歷及系統(tǒng)提示不符的地方。*與患者溝通：詢問患者住院期間的診療詳情，了解各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生情況。*咨詢臨床醫(yī)生或醫(yī)院收費(fèi)處：了解該疾病或操作的正常費(fèi)用范圍，核實(shí)申報(bào)費(fèi)用的合理性。*利用平臺其他功能：查詢該患者既往就診記錄和費(fèi)用情況，該機(jī)構(gòu)同類案件的費(fèi)用水平等。3.處理方式及依據(jù)：*處理方式：若核實(shí)確認(rèn)存在分解住院行為，應(yīng)駁回該次住院費(fèi)用的結(jié)算申報(bào)，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提