2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用專項(xiàng)知識(shí)考試題庫及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪一項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)？（A、提升醫(yī)療服務(wù)效率B、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金精細(xì)化管理C、促進(jìn)醫(yī)療資源均衡D、完全自動(dòng)化所有醫(yī)療決策）2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)管理參保人員基礎(chǔ)信息、繳費(fèi)記錄等功能的模塊通常被稱為？（A、醫(yī)療服務(wù)結(jié)算模塊B、基金監(jiān)管模塊C、參保登記管理模塊D、異地就醫(yī)結(jié)算模塊）3.下列哪項(xiàng)技術(shù)不是當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)中廣泛應(yīng)用的使能技術(shù)？（A、大數(shù)據(jù)分析B、人工智能C、5G通信D、量子計(jì)算）4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式主要旨在？（A、提高醫(yī)保部門內(nèi)部管理效率B、拓展醫(yī)保公共服務(wù)渠道，提升用戶體驗(yàn)C、增加醫(yī)?；鹗杖隓、替代所有線下醫(yī)療服務(wù)）5.以下關(guān)于醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的描述，錯(cuò)誤的是？（A、數(shù)據(jù)共享是醫(yī)保信息化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)B、需要統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)C、數(shù)據(jù)共享主要發(fā)生在醫(yī)保部門內(nèi)部D、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是數(shù)據(jù)共享的重要前提）6.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，利用規(guī)則引擎和算法自動(dòng)審核醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性，屬于？（A、人工審核B、智能審核C、手工結(jié)算D、對(duì)賬環(huán)節(jié)）7.根據(jù)我國醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算主要適用于？（A、所有參保人員在全國范圍內(nèi)就醫(yī)B、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)C、僅適用于異地長期居住的參保人員D、僅適用于轉(zhuǎn)診患者）8.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化的重要手段？（A、建立智能監(jiān)控系統(tǒng)B、利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別C、推廣電子發(fā)票D、完全依賴群眾舉報(bào)）9.在醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)中，確保系統(tǒng)在不同故障情況下能夠持續(xù)提供服務(wù)，指的是？（A、系統(tǒng)的可靠性B、系統(tǒng)的安全性C、系統(tǒng)的可擴(kuò)展性D、系統(tǒng)的易用性）10.下列哪項(xiàng)法規(guī)不是中國當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)的重要政策依據(jù)？（A、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》B、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》C、《國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略》D、《個(gè)人信息保護(hù)法》（側(cè)重于一般性個(gè)人信息保護(hù)，而非專門針對(duì)醫(yī)保）二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.醫(yī)保信息化建設(shè)僅僅是指醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和上線。（×）2.區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化和不可篡改的特性，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和溯源方面具有應(yīng)用潛力。（√）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作主要是指數(shù)據(jù)格式的統(tǒng)一。（×）4.醫(yī)保信息化建設(shè)可以完全消除醫(yī)療欺詐行為。（×）5.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)要求醫(yī)保部門必須建立獨(dú)立的線上服務(wù)平臺(tái)。（×）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的集成主要是指醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接。（×）7.醫(yī)保基金監(jiān)管信息化建設(shè)的主要目的是降低醫(yī)?；鹬С?。（×）8.數(shù)據(jù)備份是醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維中的基本要求。（√）9.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于非常初級(jí)的階段。（×）10.醫(yī)保信息化建設(shè)是一個(gè)一勞永逸的過程，不需要持續(xù)更新和維護(hù)。（×）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.我國國家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保服務(wù)“_________”。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，用于存儲(chǔ)和管理所有參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)信息的部分通常稱為_________。3.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值之一是能夠輔助進(jìn)行_________和預(yù)測(cè)。4.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)在遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊時(shí)能夠有效防御，是保障_________的重要措施。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的優(yōu)化，是提升醫(yī)保公共服務(wù)_________的體現(xiàn)。6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的項(xiàng)目管理需要遵循一定的流程和方法，如_________模型或敏捷開發(fā)方法。7.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠有效拓展醫(yī)保公共服務(wù)的_________。8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括_________、按病種付費(fèi)等。9.數(shù)據(jù)治理是確保醫(yī)保數(shù)據(jù)_________、質(zhì)量和安全的過程。10.醫(yī)保信息化建設(shè)需要考慮可持續(xù)發(fā)展，包括系統(tǒng)的_________和可維護(hù)性。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.請(qǐng)列舉至少三種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的具體應(yīng)用實(shí)例。3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)中，如何理解數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的重要性？4.醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施過程中，可能會(huì)遇到哪些主要的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)？如何應(yīng)對(duì)？5.結(jié)合實(shí)際，談?wù)劥髷?shù)據(jù)分析在優(yōu)化醫(yī)保資源配置方面的潛力。五、論述題試述醫(yī)保信息化建設(shè)在未來發(fā)展趨勢(shì)下，可能面臨的主要挑戰(zhàn)以及應(yīng)對(duì)策略。---試卷答案一、選擇題1.D2.C3.D4.B5.C6.B7.B8.D9.A10.D解析思路：1.D選項(xiàng)“完全自動(dòng)化所有醫(yī)療決策”過于絕對(duì)，醫(yī)保信息化旨在輔助決策和支持管理，而非完全取代人的判斷。2.C選項(xiàng)“參保登記管理模塊”最符合描述，負(fù)責(zé)管理參保人員相關(guān)信息。3.D選項(xiàng)“量子計(jì)算”在當(dāng)前階段并非醫(yī)保信息化建設(shè)的普遍應(yīng)用技術(shù)。4.B選項(xiàng)“拓展醫(yī)保公共服務(wù)渠道，提升用戶體驗(yàn)”是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡暮诵哪繕?biāo)。5.C選項(xiàng)“數(shù)據(jù)共享主要發(fā)生在醫(yī)保部門內(nèi)部”不準(zhǔn)確，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享也包括與其他相關(guān)部門（如醫(yī)院、稅務(wù)、交通等）的共享。6.B選項(xiàng)“智能審核”描述了利用技術(shù)手段自動(dòng)審核費(fèi)用。7.B選項(xiàng)“參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)”符合異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本定義。8.D選項(xiàng)“完全依賴群眾舉報(bào)”不是信息化監(jiān)管手段，信息化手段強(qiáng)調(diào)主動(dòng)監(jiān)控和預(yù)警。9.A選項(xiàng)“系統(tǒng)的可靠性”指系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的能力，即容錯(cuò)和持續(xù)服務(wù)的能力。10.D選項(xiàng)“《個(gè)人信息保護(hù)法》”雖然是重要法律，但并非專門針對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的政策依據(jù)，而是一般性個(gè)人信息保護(hù)的法律。二、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.×解析思路：1.×醫(yī)保信息化是一個(gè)系統(tǒng)工程，包括規(guī)劃、建設(shè)、運(yùn)維、管理等多個(gè)方面。2.√區(qū)塊鏈的特性適合用于需要防篡改、可追溯的場(chǎng)景，如費(fèi)用結(jié)算、藥品溯源等。3.×數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化不僅包括格式，還包括數(shù)據(jù)元素、編碼、元數(shù)據(jù)等方面的統(tǒng)一。4.×信息化可以輔助監(jiān)管，提高效率，但無法完全消除欺詐，需要結(jié)合管理機(jī)制。5.×可以通過整合現(xiàn)有渠道或采用多種渠道提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。6.×醫(yī)保系統(tǒng)集成范圍更廣，包括與社保、稅務(wù)、銀行、交通等多個(gè)系統(tǒng)。7.×醫(yī)保監(jiān)管信息化目的是提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，而非單純降低支出。8.√數(shù)據(jù)備份是保障數(shù)據(jù)不丟失、系統(tǒng)可恢復(fù)的基礎(chǔ)運(yùn)維措施。9.×人工智能在醫(yī)保風(fēng)控、智能審核、服務(wù)推薦等方面已有較多應(yīng)用。10.×信息化建設(shè)是持續(xù)性的，需要根據(jù)政策、技術(shù)、需求變化進(jìn)行迭代更新維護(hù)。三、填空題1.一網(wǎng)通辦2.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫/數(shù)據(jù)中心3.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別4.數(shù)據(jù)安全5.可及性/便捷性6.瀑布7.線上化8.按項(xiàng)目付費(fèi)9.完整性10.可擴(kuò)展性四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化通過建設(shè)智能監(jiān)控系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出、就醫(yī)行為等，利用大數(shù)據(jù)分析識(shí)別異常模式和高風(fēng)險(xiǎn)交易，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警或核查，提高監(jiān)管的及時(shí)性、精準(zhǔn)性和覆蓋面，有效遏制欺詐騙保行為，保障基金安全。2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的具體應(yīng)用實(shí)例包括：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)查詢等業(yè)務(wù)通過國家或地方醫(yī)保APP、小程序辦理；②通過線上平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、費(fèi)用結(jié)算支付；③提供醫(yī)保政策咨詢、費(fèi)用解釋、在線問診等公共服務(wù)；④推廣使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)、購藥支付。3.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保信息化的基礎(chǔ)，其重要性體現(xiàn)在：①保證不同系統(tǒng)、不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和一致性，是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的前提；②便于數(shù)據(jù)的整合、分析和應(yīng)用，為管理決策提供可靠依據(jù)；③規(guī)范數(shù)據(jù)采集和交換過程，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；④是建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的技術(shù)支撐。4.醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施的主要風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)可能包括：技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)不兼容、性能不足）；管理風(fēng)險(xiǎn)（如需求變更頻繁、溝通協(xié)調(diào)不暢、進(jìn)度延誤）；政策風(fēng)險(xiǎn)（如政策調(diào)整影響系統(tǒng)設(shè)計(jì)）；數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)（如數(shù)據(jù)遷移質(zhì)量問題、數(shù)據(jù)安全事件）；組織風(fēng)險(xiǎn)（如用戶抵觸、人才缺乏）。應(yīng)對(duì)策略包括：加強(qiáng)項(xiàng)目前期論證和需求管理；采用成熟穩(wěn)定的技術(shù)架構(gòu)；建立有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃；確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施到位；加強(qiáng)人員培訓(xùn)和變革管理。5.大數(shù)據(jù)分析在優(yōu)化醫(yī)保資源配置方面的潛力在于：①通過分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用支出、人群健康需求等數(shù)據(jù)，識(shí)別醫(yī)療資源（如醫(yī)院、床位、設(shè)備、醫(yī)生）分布不均和利用效率低下的區(qū)域，為優(yōu)化資源配置（如規(guī)劃新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、引導(dǎo)資源流向）提供數(shù)據(jù)支撐；②分析特定疾病的治療費(fèi)用和效果數(shù)據(jù)，為制定或調(diào)整按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本；③通過分析健康人群和慢病患者的就醫(yī)行為和風(fēng)險(xiǎn)因素，為開展精準(zhǔn)健康管理、預(yù)防保健服務(wù)提供支持，優(yōu)化健康服務(wù)資源配置。五、論述題醫(yī)保信息化建設(shè)在未來可能面臨的主要挑戰(zhàn)包括：一是數(shù)據(jù)融合共享的深度和廣度不足，跨部門、跨區(qū)域、跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘依然存在，影響協(xié)同管理和精準(zhǔn)服務(wù)；二是技術(shù)更新迭代快，如何應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)解決醫(yī)保領(lǐng)域深層次問題，并確保系統(tǒng)安全可靠、可擴(kuò)展性強(qiáng)，是一大挑戰(zhàn)；三是數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)面臨更大壓力，隨著數(shù)據(jù)應(yīng)用增多，如何平衡數(shù)據(jù)利用價(jià)值與安全風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵；四是數(shù)字化轉(zhuǎn)型帶來的組織變革和人才隊(duì)伍建設(shè)問題，需要提升全員信息化素養(yǎng)和管理能力；五是彌合數(shù)字鴻溝，