ICU患者入院知情同意書標(biāo)準(zhǔn)格式與說明前言ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）是醫(yī)院集中救治急危重癥患者的特殊區(qū)域，其治療手段復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)也承載著挽救生命的重要使命。為保障患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本ICU患者入院知情同意書標(biāo)準(zhǔn)格式與說明。本文件旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)且具有實(shí)用價(jià)值的參考模板。ICU患者入院知情同意書（標(biāo)準(zhǔn)格式）ICU患者入院知情同意書患者基本信息*姓名：________________________性別：_____年齡：_____歲*科室：___________住院號(hào)：_________________*主要診斷：_________________________________________________一、入住ICU的理由與目的患者目前病情危重/不穩(wěn)定（具體情況簡(jiǎn)述：____________________________________），為進(jìn)一步密切監(jiān)測(cè)生命體征、實(shí)施高級(jí)生命支持、進(jìn)行強(qiáng)化治療及護(hù)理，以最大限度挽救患者生命、促進(jìn)病情恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)師建議將患者轉(zhuǎn)入ICU治療。二、ICU環(huán)境及治療措施簡(jiǎn)介ICU是配備有先進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療儀器，由專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)24小時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的特殊醫(yī)療單元。患者入住ICU后，可能接受的監(jiān)測(cè)和治療措施包括但不限于：1.持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)：心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫等。2.呼吸支持：如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣（經(jīng)口/鼻氣管插管或氣管切開）等。3.循環(huán)支持：如靜脈輸液、血管活性藥物應(yīng)用、心臟臨時(shí)起搏等。4.臟器功能支持與保護(hù)：如血液凈化治療（CRRT等）、保肝、護(hù)腎、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）等。5.感染控制與治療：根據(jù)病情需要合理使用抗生素等藥物。6.有創(chuàng)操作：如中心靜脈置管、動(dòng)脈置管、氣管插管、氣管切開、胸腔閉式引流、各種穿刺等。7.各種實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液、尿液、痰液等標(biāo)本的采集與檢測(cè)。8.其他：根據(jù)患者具體病情可能采取的其他必要檢查和治療措施。三、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及不良后果盡管醫(yī)護(hù)人員將盡力救治，但由于患者病情危重及ICU治療的特殊性，在診療過程中仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及不良后果，包括但不限于：1.與原發(fā)疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)：病情持續(xù)惡化、多器官功能障礙/衰竭、難以控制的感染、大出血、休克、腦功能障礙（昏迷、抽搐等），甚至死亡。2.與有創(chuàng)操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)：*穿刺相關(guān)：出血、血腫、感染、氣胸、血胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、血栓形成、空氣栓塞等。*氣管插管/切開相關(guān)：牙齒/口腔軟組織損傷、聲帶損傷、氣管黏膜損傷/出血、氣管狹窄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道堵塞、脫管等。3.與藥物治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)：藥物過敏反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)（如肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）、耐藥性產(chǎn)生等。4.與儀器使用相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)：設(shè)備故障（雖罕見但可能發(fā)生）、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)誤差（醫(yī)護(hù)人員會(huì)結(jié)合臨床判斷）等。5.ICU常見并發(fā)癥：壓瘡（褥瘡）、深靜脈血栓形成、肺栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、譫妄（意識(shí)混亂、躁動(dòng)）、營(yíng)養(yǎng)不良等。6.其他不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)：由于個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，可能出現(xiàn)無法預(yù)料或難以防范的意外情況及不良后果。四、不入住ICU或中止ICU治療的風(fēng)險(xiǎn)如果患者不入住ICU或在治療過程中中止ICU治療，可能導(dǎo)致病情無法得到有效監(jiān)測(cè)和控制，原有病情加重，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著增加，甚至可能迅速危及生命。五、其他可供選擇的治療方案（如適用）（根據(jù)患者具體情況，簡(jiǎn)要說明其他可能的治療選擇及其局限性或風(fēng)險(xiǎn)，如普通病房治療、保守治療等。如無明確其他有效方案，可寫明“目前患者病情危重，入住ICU是首選的治療方式”。）六、患者/家屬的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：您有權(quán)了解患者病情、入住ICU的必要性、治療方案、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)。在充分知情的基礎(chǔ)上，您有權(quán)決定是否同意入住ICU及接受相關(guān)治療。您有權(quán)對(duì)治療方案提出疑問，并要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解釋。2.義務(wù)：請(qǐng)您如實(shí)提供患者的既往病史、藥物過敏史等信息。請(qǐng)您配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。在患者病情變化或需要變更重要治療措施時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)與您溝通，請(qǐng)您保持聯(lián)系方式暢通。七、同意條款本人/本人作為患者_(dá)_______________________（關(guān)系：_________，身份證號(hào)：_______________________）的授權(quán)代理人，已仔細(xì)閱讀并理解上述《ICU患者入院知情同意書》的全部?jī)?nèi)容，包括入住ICU的理由、可能采取的治療措施、存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥和不良后果。經(jīng)治醫(yī)師已就上述內(nèi)容向我進(jìn)行了詳細(xì)解釋，我對(duì)相關(guān)問題的詢問也得到了滿意答復(fù)。我理解入住ICU是為了更好地救治患者，也理解醫(yī)療行為本身存在不確定性和風(fēng)險(xiǎn)。我同意患者_(dá)_______________________入住貴院ICU接受監(jiān)護(hù)和治療，并授權(quán)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情需要，采取包括上述條款中提及的各項(xiàng)檢查、治療及搶救措施。對(duì)于在緊急情況下，為挽救患者生命所必需的、未能事先詳盡告知的緊急醫(yī)療措施，我也表示理解并同意。本同意書自簽署之日起生效。八、保密條款醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密原則，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息。九、其他約定事項(xiàng)（如無，可填寫“無”）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者/授權(quán)代理人簽字：_______________________與患者關(guān)系：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽字日期：_______年____月____日____時(shí)____分醫(yī)師陳述我已向患者/患者授權(quán)代理人詳細(xì)解釋了本知情同意書的全部?jī)?nèi)容，包括入住ICU的必要性、可能采取的治療措施、預(yù)期效果及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。我已回答了他們關(guān)于上述內(nèi)容的所有疑問。經(jīng)治醫(yī)師簽字：_______________________職稱：_______________________簽字日期：_______年____月____日____時(shí)____分見證醫(yī)師簽字（如必要，例如患者/家屬為文盲等情況）：_______________________職稱：_______________________簽字日期：_______年____月____日____時(shí)____分(醫(yī)院/科室留存聯(lián))---ICU患者入院知情同意書說明一、核心要素說明1.患者基本信息：確保準(zhǔn)確無誤，是文書有效性的基礎(chǔ)。2.入住ICU的理由與目的：簡(jiǎn)明扼要地說明患者病情的危重性及轉(zhuǎn)入ICU的必要性，讓家屬對(duì)病情嚴(yán)重性有初步認(rèn)識(shí)。3.ICU環(huán)境及治療措施簡(jiǎn)介：用通俗易懂的語言介紹ICU的特點(diǎn)和可能采取的主要診療手段，避免過于專業(yè)的術(shù)語堆砌，同時(shí)要全面。4.可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及不良后果：這是知情同意書的核心內(nèi)容之一。應(yīng)盡可能全面、具體地列出，但并非羅列所有罕見風(fēng)險(xiǎn)而引起不必要的恐慌。重點(diǎn)突出與患者病情相關(guān)的常見及嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。需體現(xiàn)“包括但不限于”的表述，以涵蓋不可預(yù)見的情況。5.不入住ICU或中止ICU治療的風(fēng)險(xiǎn)：明確告知拒絕治療的潛在嚴(yán)重后果，體現(xiàn)知情同意的完整性。6.其他可供選擇的治療方案：體現(xiàn)醫(yī)療決策的多元性和尊重患者選擇權(quán)，即使在ICU是唯一有效選擇時(shí)，也應(yīng)如實(shí)說明。7.患者/家屬的權(quán)利與義務(wù)：明確雙方的權(quán)責(zé)，有助于建立良好的醫(yī)患溝通。8.同意條款：這是法律承諾的核心部分。必須明確是在“充分知情”的基礎(chǔ)上做出的“自愿同意”。授權(quán)范圍應(yīng)包括常規(guī)診療和緊急情況下的必要措施。9.簽字部分：患者本人簽字為首選?；颊邿o法簽字時(shí)，由其授權(quán)的近親屬簽字，并注明關(guān)系及授權(quán)人信息。醫(yī)師簽字表明已履行告知義務(wù)。必要時(shí)可設(shè)見證醫(yī)師欄。二、撰寫與溝通原則1.個(gè)體化原則：雖然是標(biāo)準(zhǔn)格式，但“主要診斷”、“入住ICU的理由與目的”、“可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)”、“其他可供選擇的治療方案”等部分必須結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行填寫和闡述，避免千篇一律。2.全面性與重點(diǎn)突出原則：告知內(nèi)容應(yīng)盡可能全面，同時(shí)對(duì)關(guān)鍵信息、高風(fēng)險(xiǎn)操作進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和解釋。3.通俗性與準(zhǔn)確性原則：使用患者及家屬能夠理解的語言，避免過多專業(yè)術(shù)語。若使用專業(yè)術(shù)語，需用通俗語言解釋清楚。確保信息的科學(xué)準(zhǔn)確。4.互動(dòng)性原則：簽署知情同意書的過程不是簡(jiǎn)單的“簽字”流程，而是一個(gè)充分溝通的過程。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問家屬是否理解，是否有疑問，并耐心解答。鼓勵(lì)家屬提問。5.及時(shí)性原則：在患者轉(zhuǎn)入ICU前或轉(zhuǎn)入初期盡早完成知情同意書的簽署，避免在緊急搶救時(shí)倉促進(jìn)行，除非情況緊急無法提前溝通。6.人文關(guān)懷原則：在告知風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也要傳遞積極救治的態(tài)度和信心，給予患者及家屬心理支持。注意溝通時(shí)的語氣、表情和肢體語言。7.記錄原則：對(duì)于溝通過程中的重要內(nèi)容、家屬提出的疑問及解答，可酌情在病程記錄中予以記載，特別是當(dāng)家屬對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)治療存在顧慮或最終選擇放棄時(shí)。三、注意事項(xiàng)*本格式為推薦標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但核心要素應(yīng)完整。*對(duì)于未成年人、無民事行為能力人或限制民事行為能力人的知情同意，應(yīng)嚴(yán)格按照《民法典》等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，由其法定監(jiān)護(hù)人履行知情同意權(quán)。*