外科護理查房范文模板外科護理查房一、病例介紹患者，男性，65歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。當?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查提示“膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽總管擴張”，為進一步治療收入我院。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。個人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。入院查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜黃染，心肺未見明顯異常。腹平坦，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞80%；肝功能：總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素80μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L；凝血功能正常；血淀粉酶正常。影像學檢查：腹部CT提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽總管擴張，下段可疑結(jié)石。入院診斷：1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎；2.膽總管結(jié)石；3.高血壓??；4.2型糖尿病。二、護理評估（一）生理評估1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本正常，但存在潛在感染風險，體溫可能會因炎癥控制不佳而升高。2.營養(yǎng)狀況：患者有糖尿病史，且近期因腹痛、嘔吐進食減少，可能存在營養(yǎng)攝入不足的情況。同時，高血糖狀態(tài)也會影響傷口愈合和機體抵抗力。3.疼痛：右上腹疼痛，與膽囊及膽管炎癥刺激有關。疼痛評估采用數(shù)字評分法，患者疼痛評分為6分，影響患者的休息和舒適度。4.皮膚狀況：皮膚鞏膜黃染，由于膽紅素升高引起。黃疸可導致皮膚瘙癢，患者有搔抓皮膚的可能，增加皮膚破損和感染的風險。5.排泄情況：患者有惡心、嘔吐癥狀，可能影響胃腸道正常的消化和吸收功能，導致排便異常。同時，應關注患者的尿量和尿色，以評估腎功能和黃疸的消退情況。（二）心理社會評估1.心理狀態(tài)：患者對疾病的診斷和治療存在擔憂，擔心手術效果和預后。表現(xiàn)為焦慮、煩躁，睡眠質(zhì)量差。2.社會支持系統(tǒng)：患者家屬對其關心程度較高，但對疾病相關知識了解較少，缺乏有效的家庭護理支持。（三）治療情況評估1.目前治療方案：完善術前檢查，控制血糖、血壓，抗感染治療，待病情穩(wěn)定后行手術治療。2.藥物治療評估：使用抗生素控制感染，使用降糖、降壓藥物維持血糖、血壓穩(wěn)定。評估藥物的療效和不良反應，如使用抗生素過程中觀察有無過敏反應、胃腸道不適等；使用降糖藥物時注意監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。三、護理診斷1.疼痛：與膽囊及膽管炎癥刺激有關。2.焦慮：與擔心疾病預后和手術效果有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腹痛、嘔吐導致進食減少及糖尿病代謝異常有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與黃疸導致皮膚瘙癢有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、低血糖、高血糖、高血壓急癥等。四、護理目標1.患者疼痛緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血糖、血脂等指標控制在合理范圍內(nèi)。4.患者皮膚保持完整，無破損和感染發(fā)生。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。五、護理措施（一）疼痛護理1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，動態(tài)評估疼痛評分。2.協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶等，并觀察藥物的療效和不良反應。4.采用非藥物止痛方法，如深呼吸、放松訓練、聽音樂等，分散患者的注意力，減輕疼痛感受。（二）心理護理1.主動與患者溝通，了解其心理需求和擔憂，給予安慰和支持。2.向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案和預后情況，提高他們對疾病的認知度，增強治療信心。3.鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽并給予積極的回應。4.介紹成功病例，讓患者看到治療的希望。（三）營養(yǎng)支持護理1.評估患者的飲食情況，根據(jù)患者的血糖、血壓和營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃。2.指導患者進食低糖、低脂、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等?？刂铺妓衔锏臄z入量，避免食用甜食、油炸食品等高糖、高脂肪食物。3.遵循少食多餐的原則，定時定量進食，避免暴飲暴食。4.監(jiān)測患者的體重、血糖、血脂等指標，根據(jù)指標變化調(diào)整飲食方案。5.對于進食困難或營養(yǎng)攝入嚴重不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。（四）皮膚護理1.向患者解釋皮膚瘙癢的原因，告知其避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。2.保持皮膚清潔，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。3.穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。4.遵醫(yī)囑使用止癢藥物，如爐甘石洗劑等，緩解皮膚瘙癢癥狀。（五）并發(fā)癥的觀察與護理1.出血（1）密切觀察患者的生命體征、腹部體征和引流液的顏色、量及性質(zhì)。若引流液為鮮紅色且量較多，或患者出現(xiàn)腹痛加劇、面色蒼白、血壓下降等癥狀，應考慮有出血的可能，及時通知醫(yī)生處理。（2）保持引流管通暢，避免扭曲、受壓和堵塞。定期擠壓引流管，防止凝血塊堵塞。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時輸血治療。2.感染（1）嚴格遵守無菌操作原則，定期更換引流袋和切口敷料。（2）觀察患者的體溫變化，若體溫持續(xù)升高或伴有寒戰(zhàn)等癥狀，應及時留取標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素的使用。（3）加強口腔護理和尿道口護理，預防口腔感染和泌尿系統(tǒng)感染。3.膽瘺（1）觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液呈膽汁樣，且量較多，應考慮有膽瘺的可能。（2）保持引流管通暢，充分引流膽汁，防止膽汁積聚引起腹腔感染。（3）密切觀察患者的腹部體征，有無腹痛、腹脹等癥狀。若出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱等情況，應及時通知醫(yī)生處理。4.低血糖（1）密切監(jiān)測患者的血糖變化，尤其是使用降糖藥物后。（2）告知患者低血糖的癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應及時告知醫(yī)護人員。（3）患者隨身攜帶糖果、餅干等含糖食品，以備低血糖發(fā)作時食用。（4）遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物的劑量，避免低血糖的發(fā)生。5.高血糖（1）嚴格控制患者的飲食，按照飲食計劃進食。（2）密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整降糖藥物的劑量或使用胰島素治療。（3）告知患者高血糖的危害，如影響傷口愈合、增加感染風險等，提高患者的自我管理意識。6.高血壓急癥（1）密切監(jiān)測患者的血壓變化，遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物。（2）告知患者高血壓急癥的癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等，一旦出現(xiàn)應立即臥床休息，并通知醫(yī)護人員。（3）保持患者情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和劇烈運動，防止血壓突然升高。六、護理評價（一）疼痛緩解情況經(jīng)過護理干預，患者的疼痛評分逐漸降低，目前疼痛評分為2分，疼痛得到有效緩解，患者能夠安靜休息。（二）焦慮情緒改善情況通過心理護理，患者對疾病有了更深入的了解，焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。睡眠質(zhì)量也得到了改善。（三）營養(yǎng)狀況評估患者遵循飲食計劃，進食情況逐漸好轉(zhuǎn)，體重穩(wěn)定。血糖、血脂等指標控制在合理范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況得到了改善。（四）皮膚完整性患者皮膚保持完整，無破損和感染發(fā)生。皮膚瘙癢癥狀得到緩解，未出現(xiàn)搔抓皮膚的情況。（五）并發(fā)癥觀察在護理過程中，密切觀察患者的病情變化，未發(fā)現(xiàn)出血、感染、膽瘺、低血糖、高血糖、高血壓急癥等并發(fā)癥的發(fā)生。七、健康教育1.飲食指導告知患者出院后繼續(xù)遵循低糖、低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。定時定量進食，避免暴飲暴食。戒煙限酒。2.活動與休息鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，但要避免過度勞累。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習慣。3.用藥指導向患者詳細介紹降糖、降壓藥物的名稱、劑量、用法、不良反應及注意事項，囑患者按時服藥，不要隨意增減藥量或停藥。定期監(jiān)測血糖、血壓，如有異常及時就醫(yī)。4.傷口護理保持傷口清潔干燥，避免沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應及時就診。5.復診指導告知患者出院后定期復診，一般術后1個月、3個月、6個月分別復診一次。復診時攜帶病歷、檢查報告等資