2025年鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)村慢性病管理試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.某農(nóng)村地區(qū)65歲男性患者，連續(xù)3次非同日診室血壓測(cè)量值分別為158/96mmHg、162/98mmHg、155/95mmHg，其高血壓分級(jí)應(yīng)為A.正常高值B.1級(jí)高血壓C.2級(jí)高血壓D.3級(jí)高血壓2.農(nóng)村糖尿病患者規(guī)范管理的核心指標(biāo)不包括A.空腹血糖檢測(cè)率B.糖化血紅蛋白檢測(cè)率C.血壓達(dá)標(biāo)率D.眼底檢查完成率3.針對(duì)農(nóng)村獨(dú)居老年高血壓患者的隨訪，最需優(yōu)先關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素是A.高鹽飲食B.藥物漏服C.運(yùn)動(dòng)不足D.情緒波動(dòng)4.按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，農(nóng)村高血壓患者每年至少需接受的面對(duì)面隨訪次數(shù)為A.2次B.3次C.4次D.6次5.農(nóng)村慢性病患者健康檔案中，"動(dòng)態(tài)管理"的核心要求是A.每年更新一次基礎(chǔ)信息B.隨病情變化及時(shí)補(bǔ)充記錄C.由村醫(yī)統(tǒng)一保管紙質(zhì)檔案D.僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果6.某農(nóng)村糖尿病患者空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，BMI28.5kg/m2，目前最適宜的干預(yù)措施是A.立即啟動(dòng)胰島素治療B.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并增加有氧運(yùn)動(dòng)C.更換為長(zhǎng)效磺脲類藥物D.建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院7.農(nóng)村地區(qū)開展慢性病健康教育時(shí)，最符合居民接受習(xí)慣的形式是A.發(fā)放彩色宣傳手冊(cè)B.播放方言版科普視頻C.舉辦專家學(xué)術(shù)講座D.推送手機(jī)APP健康知識(shí)8.對(duì)農(nóng)村高血壓合并慢性腎病患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)避免首選的藥物是A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B.鈣通道阻滯劑（CCB）C.β受體阻滯劑D.利尿劑9.農(nóng)村60歲以上老年人健康管理中，"健康指導(dǎo)"的重點(diǎn)內(nèi)容不包括A.疫苗接種提醒（如流感、肺炎疫苗）B.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防C.腫瘤篩查項(xiàng)目介紹（如腸鏡、胃鏡）D.家庭用藥儲(chǔ)存方法指導(dǎo)10.某村醫(yī)在隨訪中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)足部皮膚破潰、局部紅腫，未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即采取的措施是A.局部消毒后包扎B.開具抗生素口服C.聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診D.指導(dǎo)患者抬高下肢二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）11.農(nóng)村慢性病管理中，影響患者規(guī)范治療的主要因素包括A.藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)B.交通不便導(dǎo)致隨訪困難C.對(duì)疾病危害認(rèn)知不足D.村醫(yī)專業(yè)能力限制E.家庭成員支持缺失12.高血壓患者非藥物干預(yù)的核心措施包括A.每日食鹽量≤5gB.每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)≥150分鐘C.戒煙并限制酒精攝入（男性≤25g/d）D.保持BMI≤24kg/m2E.睡前服用小劑量阿司匹林13.農(nóng)村糖尿病患者自我管理能力評(píng)估應(yīng)涵蓋A.血糖監(jiān)測(cè)操作規(guī)范性B.胰島素注射技術(shù)掌握情況C.低血糖識(shí)別與處理能力D.飲食計(jì)算（如主食量控制）E.并發(fā)癥預(yù)警癥狀認(rèn)知14.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在農(nóng)村慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在A.建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系B.提供個(gè)性化健康指導(dǎo)C.協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診資源D.降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出E.提高健康檔案動(dòng)態(tài)更新率15.中醫(yī)適宜技術(shù)在農(nóng)村慢性病管理中的應(yīng)用場(chǎng)景包括A.高血壓患者耳穴壓豆輔助降壓B.糖尿病患者艾灸改善周圍神經(jīng)病變C.高脂血癥患者穴位貼敷調(diào)節(jié)代謝D.冠心病患者刮痧緩解胸痛E.腦卒中后遺癥患者推拿促進(jìn)康復(fù)三、案例分析題（共2題，每題20分，共40分）案例1：患者張某，男，68歲，農(nóng)村獨(dú)居老人，有吸煙史30年（約10支/日），飲酒史25年（白酒約100ml/日）。2023年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.2mmol/L，未規(guī)律就診。2024年12月村醫(yī)入戶隨訪時(shí)測(cè)量：血壓165/100mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，BMI27.8kg/m2；自述"最近2個(gè)月經(jīng)常頭暈，夜間起夜3-4次，腳麻像踩棉花"；查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（++）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢無(wú)明顯水腫。問題：（1）請(qǐng)列出該患者需要重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素（5分）。（2）針對(duì)當(dāng)前情況，村醫(yī)應(yīng)采取的干預(yù)措施包括哪些？請(qǐng)分步驟說(shuō)明（10分）。（3）為提高患者治療依從性，需進(jìn)行哪些針對(duì)性健康教育（5分）？案例2：某村共有常住居民1200人，其中65歲以上老年人210人，高血壓患者185人（規(guī)范管理120人），糖尿病患者68人（規(guī)范管理45人）。2024年該村慢性病管理數(shù)據(jù)顯示：高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率58%，糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率42%；30%的患者反映"忘記按時(shí)服藥"，25%的患者認(rèn)為"藥費(fèi)太貴"，15%的患者表示"不知道怎么控制飲食"。問題：（1）請(qǐng)計(jì)算該村高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率（4分）。（2）分析導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率偏低的主要原因（8分）。（3）提出提升該村慢性病管理質(zhì)量的具體措施（8分）。四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題8分，共24分）16.簡(jiǎn)述農(nóng)村地區(qū)開展慢性病篩查的重點(diǎn)人群及主要篩查方法。17.說(shuō)明高血壓患者分級(jí)管理中，不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的隨訪要求差異。18.論述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在農(nóng)村慢性病管理中的核心作用及實(shí)施要點(diǎn)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)（收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg），2級(jí)（收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg），3級(jí)（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）?；颊呷螠y(cè)量均為收縮壓155-162mmHg，舒張壓95-98mmHg，符合2級(jí)高血壓診斷（《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》）。2.答案：D解析：糖尿病規(guī)范管理核心指標(biāo)包括：規(guī)范管理率、空腹血糖檢測(cè)率、糖化血紅蛋白檢測(cè)率（部分地區(qū)納入）、血壓達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)控制率等。眼底檢查屬于并發(fā)癥篩查項(xiàng)目，非規(guī)范管理核心指標(biāo)（《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》）。3.答案：B解析：獨(dú)居老人因無(wú)人監(jiān)督，容易發(fā)生藥物漏服，導(dǎo)致血壓波動(dòng)甚至心腦血管事件。高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)不足等屬長(zhǎng)期行為干預(yù)，而藥物依從性是短期內(nèi)最易引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素（《農(nóng)村慢性病管理實(shí)踐指南》）。4.答案：C解析：國(guó)家規(guī)范要求高血壓患者每年至少4次面對(duì)面隨訪，糖尿病患者至少4次（其中至少1次空腹血糖檢測(cè)）（《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》）。5.答案：B解析：健康檔案動(dòng)態(tài)管理強(qiáng)調(diào)隨患者病情變化、治療調(diào)整、檢查結(jié)果等及時(shí)更新記錄，而非固定時(shí)間更新。紙質(zhì)檔案需由村衛(wèi)生室妥善保管，電子檔案同步更新（《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范》）。6.答案：B解析：患者空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)≤7.0mmol/L），餐后12.5mmol/L（目標(biāo)≤10.0mmol/L），BMI28.5（超重），優(yōu)先考慮生活方式干預(yù)（飲食控制+運(yùn)動(dòng)），暫無(wú)需調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診（《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2021）》）。7.答案：B解析：農(nóng)村居民尤其是老年人對(duì)方言視頻接受度更高，符合其語(yǔ)言習(xí)慣和視聽偏好。宣傳手冊(cè)可能因文化水平限制影響效果，學(xué)術(shù)講座和手機(jī)APP適用性較低（《農(nóng)村健康教育效果評(píng)估報(bào)告》）。8.答案：A解析：ACEI類藥物（如卡托普利）可能導(dǎo)致血肌酐升高，高血壓合并慢性腎?。ㄑ◆?65μmol/L）患者需慎用，應(yīng)首選CCB類（如氨氯地平）（《慢性腎臟病血壓管理專家共識(shí)》）。9.答案：C解析：60歲以上老年人健康指導(dǎo)重點(diǎn)包括疫苗接種、跌倒預(yù)防、用藥指導(dǎo)等。腫瘤篩查（如腸鏡、胃鏡）屬于機(jī)會(huì)性篩查，非基本公共衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)內(nèi)容（《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》）。10.答案：C解析：患者足部破潰、紅腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，提示糖尿病足3級(jí)（嚴(yán)重缺血或感染），需立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院血管外科或內(nèi)分泌科，避免延誤治療（《糖尿病足防治指南》）。二、多項(xiàng)選擇題11.答案：ABCDE解析：農(nóng)村地區(qū)因經(jīng)濟(jì)水平、交通條件、健康意識(shí)及基層醫(yī)療能力限制，以上均為影響規(guī)范治療的主要因素（《中國(guó)農(nóng)村慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查》）。12.答案：ABCD解析：非藥物干預(yù)包括限鹽（≤5g/d）、運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度）、戒煙限酒（男性酒精≤25g/d）、控制體重（BMI≤24）。小劑量阿司匹林屬于心血管疾病一級(jí)預(yù)防，非高血壓非藥物干預(yù)核心（《中國(guó)高血壓防治指南（2018）》）。13.答案：ABCDE解析：自我管理能力評(píng)估需涵蓋監(jiān)測(cè)技術(shù)、用藥操作、應(yīng)急處理、飲食控制及并發(fā)癥認(rèn)知等多維度（《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》）。14.答案：ABCDE解析：家庭醫(yī)生簽約通過(guò)建立長(zhǎng)期關(guān)系、個(gè)性化服務(wù)、資源協(xié)調(diào)、費(fèi)用控制（如簽約優(yōu)惠）及檔案更新，全面提升管理效果（《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2023）》）。15.答案：ABCE解析：刮痧不適用于冠心病急性胸痛（可能加重病情），其余選項(xiàng)均為中醫(yī)適宜技術(shù)在慢性病管理中的合理應(yīng)用（《中醫(yī)適宜技術(shù)推廣目錄》）。三、案例分析題案例1答案：（1）重點(diǎn)關(guān)注：①高血壓2級(jí)（極高危，合并糖尿病、尿蛋白陽(yáng)性）；②2型糖尿病（空腹血糖8.9mmol/L，存在周圍神經(jīng)病變（腳麻）、糖尿病腎?。虻鞍?）、糖尿病周圍血管病變（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）；③不良生活方式（吸煙、飲酒、超重）。（2）干預(yù)措施：①立即測(cè)量餐后2小時(shí)血糖及隨機(jī)血糖，完善腎功能（血肌酐、尿素氮）、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)；②啟動(dòng)藥物治療：聯(lián)合使用ACEI/ARB（如厄貝沙坦）控制血壓并保護(hù)腎臟，聯(lián)合二甲雙胍（若無(wú)禁忌）控制血糖；③生活方式干預(yù)：指導(dǎo)低鹽（≤5g/d）、低脂、糖尿病飲食，建議戒煙（提供替代療法）、限酒（白酒≤50ml/d），每日30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步）；④足部護(hù)理指導(dǎo)：每日檢查足部，避免赤腳行走，選擇寬松鞋襪；⑤聯(lián)系家屬或村委會(huì)，安排定期陪伴監(jiān)督用藥；⑥2周內(nèi)隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖及癥狀變化，若控制不佳及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）健康教育：①用方言講解高血壓、糖尿病的危害（如中風(fēng)、腎衰、截肢）；②演示藥物服用時(shí)間（如二甲雙胍隨餐服，厄貝沙坦晨服）；③手把手教學(xué)血糖監(jiān)測(cè)（選擇手指?jìng)?cè)面采血，輪換采血部位）；④制作簡(jiǎn)易飲食圖譜（如1兩主食=中等饅頭1個(gè)）；⑤強(qiáng)調(diào)戒煙限酒的具體方法（如逐步減少吸煙量，用茶替代白酒）；⑥告知腳麻、夜間多尿等癥狀的預(yù)警意義，出現(xiàn)加重需立即就診。案例2答案：（1）規(guī)范管理率計(jì)算：高血壓規(guī)范管理率=120/185×100%≈64.86%糖尿病規(guī)范管理率=45/68×100%≈66.18%（2）達(dá)標(biāo)率偏低原因：①規(guī)范管理率不足（高血壓64.86%、糖尿病66.18%），部分患者未納入系統(tǒng)管理；②患者依從性差（30%忘記服藥），與農(nóng)村獨(dú)居老人多、無(wú)人監(jiān)督有關(guān)；③經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（25%認(rèn)為藥費(fèi)貴），部分患者自行減藥；④健康知識(shí)缺乏（15%不知如何控制飲食），村醫(yī)健康教育形式單一；⑤村醫(yī)隨訪質(zhì)量不高，未針對(duì)個(gè)體制定干預(yù)措施。（3）提升措施：①擴(kuò)大規(guī)范管理覆蓋面，對(duì)未管理患者開展入戶篩查，建立動(dòng)態(tài)管理清單；②針對(duì)依從性差問題，推行"家庭監(jiān)督人"制度（由家屬或鄰居負(fù)責(zé)提醒服藥），發(fā)放帶日期標(biāo)記的藥盒；③協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)慢性病用藥報(bào)銷政策（如高血壓、糖尿病門診用藥報(bào)銷比例提高至70%），減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)；④開展"廚房課堂"（在患者家中示范烹飪低鹽、低油菜肴）、"田間運(yùn)動(dòng)會(huì)"（結(jié)合農(nóng)作習(xí)慣設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方案）等貼近生活的健康教育；⑤加強(qiáng)村醫(yī)培訓(xùn)（每季度1次），重點(diǎn)學(xué)習(xí)個(gè)性化干預(yù)方案制定、心理溝通技巧；⑥建立"村-鄉(xiāng)"聯(lián)動(dòng)機(jī)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生每月下村指導(dǎo)1次，協(xié)助處理復(fù)雜病例。四、簡(jiǎn)答題16.農(nóng)村地區(qū)慢性病篩查重點(diǎn)人群及方法：重點(diǎn)人群：①40歲以上常住居民；②有高血壓、糖尿病家族史者；③超重/肥胖（BMI≥24）、腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）者；④長(zhǎng)期高鹽飲食、飲酒（酒精≥25g/d）、吸煙者；⑤有頭暈、多飲多尿等癥狀者。主要方法：①機(jī)會(huì)性篩查：結(jié)合健康體檢、孕產(chǎn)婦隨訪、兒童接種等場(chǎng)景測(cè)量血壓、血糖；②重點(diǎn)人群篩查：每年對(duì)40歲以上人群開展1次免費(fèi)血壓、空腹血糖檢測(cè)；③簡(jiǎn)易工具篩查：使用腰圍尺、BMI計(jì)算器進(jìn)行初步評(píng)估；④問卷調(diào)查：了解飲食、運(yùn)動(dòng)、家族史等危險(xiǎn)因素。17.高血壓患者分級(jí)管理隨訪要求差異：①低危患者（無(wú)其他危險(xiǎn)因素）：每3個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注生活方式干預(yù)；②中?；颊撸?-2個(gè)危險(xiǎn)因素）：每2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素控制情況，必要時(shí)調(diào)整非藥物干預(yù)；③高危/很高?；颊撸ā?個(gè)危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、臨床并發(fā)癥）：每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓、心率、癥狀及藥物不良反應(yīng)，每3個(gè)月評(píng)估心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整治療方案；④所有患者每年至少1次全面健康檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖等）。18.