醫(yī)保執(zhí)法考試題庫及答案

一、單項選擇題1.以下不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的是（）A.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的費用B.因本人吸毒導致的醫(yī)療費用C.符合基本醫(yī)療保險診療項目的費用D.符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準的費用答案：B2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照（）規(guī)定的范圍和標準，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務。A.醫(yī)保協(xié)議B.醫(yī)院內(nèi)部C.行業(yè)協(xié)會D.衛(wèi)生部門答案：A3.參保人員偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，騙取金額不超過1萬元的，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B4.醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得（）。A.侵占或者挪用B.申請使用C.存儲管理D.審計監(jiān)督答案：A5.國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障（），提供便捷的線上服務。A.信息系統(tǒng)B.服務平臺C.監(jiān)管體系D.支付方式答案：A6.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為（）A.串換藥品B.掛床住院C.合理轉(zhuǎn)診D.虛開費用單據(jù)答案：C7.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保服務協(xié)議管理由（）負責。A.醫(yī)保行政部門B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.衛(wèi)生健康部門D.市場監(jiān)管部門答案：B8.個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系（），繳費年限累計計算。A.不轉(zhuǎn)移B.隨本人轉(zhuǎn)移C.重新建立D.注銷答案：B9.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得（）。A.隱瞞、拒絕、拖延B.記錄、復制C.整理、分析D.反饋、建議答案：A10.基本醫(yī)療保險基金的籌集模式主要是（）A.現(xiàn)收現(xiàn)付制B.完全積累制C.部分積累制D.社會統(tǒng)籌制答案：A二、多項選擇題1.下列屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的有（）A.門診醫(yī)療費用B.住院醫(yī)療費用C.急診搶救醫(yī)療費用D.康復治療費用答案：ABCD2.醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督的方式包括（）A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.投訴舉報核查答案：ABCD3.定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列哪些情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可解除醫(yī)保服務協(xié)議（）A.以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；養(yǎng).違規(guī)使用醫(yī)保基金造成重大損失C.被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》D.連續(xù)兩年考核不合格答案：ABCD4.參保人員在就醫(yī)過程中應履行的義務有（）A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)B.如實提供個人信息C.配合醫(yī)保管理D.不得惡意騙取醫(yī)?；鸫鸢福篈BCD5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體包括（）A.醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.審計部門D.衛(wèi)生健康部門答案：ABCD6.以下屬于醫(yī)保藥品目錄分類的有（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品答案：AB7.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施（）A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關人員C.查閱、復制有關資料D.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料和物品予以封存答案：ABCD8.以下哪些屬于醫(yī)保服務協(xié)議的主要內(nèi)容（）A.服務人群B.服務范圍C.費用結(jié)算D.違約責任答案：ABCD9.醫(yī)保智能監(jiān)控的主要技術手段包括（）A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能C.區(qū)塊鏈D.云計算答案：ABD10.基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付（）A.在定點零售藥店購買藥品B.門診醫(yī)療費用個人自付部分C.住院醫(yī)療費用個人自付部分D.購買醫(yī)療器械答案：ABC三、判斷題1.醫(yī)?；鹂梢杂糜谄胶庳斦A算。（）答案：錯誤2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將醫(yī)保業(yè)務委托給其他機構(gòu)辦理。（）答案：錯誤3.參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關資料。（）答案：正確4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以自行決定調(diào)整醫(yī)保報銷政策。（）答案：錯誤5.醫(yī)療保障行政部門對舉報人的信息應當予以保密。（）答案：正確6.異地就醫(yī)備案后就不能在本地就醫(yī)報銷了。（）答案：錯誤7.藥店可以隨意擺放非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品在一起銷售。（）答案：錯誤8.醫(yī)保服務協(xié)議有效期一般為三年。（）答案：正確9.參保人員死亡后，其個人賬戶余額可以繼承。（）答案：正確10.只有公立醫(yī)療機構(gòu)才能成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）答案：錯誤四、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐行為的常見形式。醫(yī)保欺詐行為常見形式有：一是虛構(gòu)醫(yī)藥服務，如掛床住院、編造病歷等；二是串換項目，將醫(yī)保目錄外項目串換為目錄內(nèi)項目；三是虛增費用，多記多收醫(yī)藥費用；四是倒賣藥品，將醫(yī)保報銷獲取的藥品非法倒賣；五是冒名就醫(yī)，使用他人醫(yī)保身份就醫(yī)報銷等。這些行為嚴重損害醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱嘁妗?.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)?；鸸芾碇械穆氊?。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責包括：一是基金籌集，負責按規(guī)定組織征繳醫(yī)保費用；二是待遇支付，審核并支付參保人員的醫(yī)療費用；三是協(xié)議管理，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議并監(jiān)督執(zhí)行；四是基金財務管理，做好基金的收支、核算和預決算工作；五是信息管理，維護醫(yī)保信息系統(tǒng)，提供信息服務，保障醫(yī)保業(yè)務有序開展。3.簡述參保人員就醫(yī)時如何正確使用醫(yī)保。參保人員就醫(yī)時，首先要攜帶有效醫(yī)保憑證前往定點醫(yī)藥機構(gòu)。就醫(yī)過程中如實向醫(yī)生說明自身醫(yī)保參保情況。在掛號、就診、檢查、繳費等環(huán)節(jié)主動出示醫(yī)保憑證，配合工作人員進行醫(yī)保結(jié)算。如需住院，按規(guī)定辦理住院登記和出院結(jié)算手續(xù)。對于醫(yī)保報銷范圍和報銷比例等政策要有所了解，避免因不熟悉政策導致報銷問題。4.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義。醫(yī)?；鸨O(jiān)管意義重大。首先，能保障基金安全，防止欺詐、挪用等行為，確保基金?？顚Ｓ?，讓有限的基金發(fā)揮最大效益。其次，維護公平性，保障全體參保人公平享受醫(yī)保待遇，避免違規(guī)者侵占其他參保人利益。再者，促進醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務，促使其合理診療、合理用藥，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。最后，維護社會穩(wěn)定，醫(yī)保關乎民生，監(jiān)管有力可增強民眾對醫(yī)保制度的信任。五、討論題1.結(jié)合實際，討論如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，首先要完善法律法規(guī)，明確各類違規(guī)行為的認定和懲處標準，使監(jiān)管有法可依。其次，利用信息化手段，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析等技術實時監(jiān)測醫(yī)保費用異常情況。再者，加強部門協(xié)作，醫(yī)保、衛(wèi)生、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。同時，要加強社會監(jiān)督，鼓勵群眾舉報違規(guī)行為，建立舉報獎勵機制。此外，還要對醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員加強醫(yī)保政策宣傳教育，提高其法律意識和誠信意識。2.談談定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保服務中應如何規(guī)范自身行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保服務中應做到：嚴格遵守醫(yī)保服務協(xié)議，按照規(guī)定的服務范圍、診療規(guī)范提供服務。合理診療，避免過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。規(guī)范藥品和醫(yī)療器械管理，準確記錄進銷存情況，杜絕串換藥品等行為。加強內(nèi)部管理，建立醫(yī)保管理部門和制度，培訓醫(yī)護人員醫(yī)保政策知識。及時公示醫(yī)保收費標準和報銷信息，接受參保人員和社會監(jiān)督，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T權益。3.討論醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務行為和醫(yī)?；鸸芾淼挠绊憽ａt(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務行為和醫(yī)?；鸸芾碛绊懮钸h。對醫(yī)療服務行為而言，按病種付費等方式促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療流程，控制成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，避免過度醫(yī)療。但也可能存在醫(yī)療機構(gòu)為控費而減少必要服務的情況。對醫(yī)保基金管理來說，改革有助于合理控制基金支出，提高基金使用效率，精準分配基金資源。同時，促使醫(yī)保部門加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，完善監(jiān)管機制，保障基金安全合理使用。4.分析異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題及解決措施。異地就醫(yī)直接結(jié)算存在一些問題。如備案流程相對繁瑣，部分參