有關(guān)

真菌感染的問題

蚌埠市第三人民醫(yī)院孫向東侵襲性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection

侵襲性真菌病（IFD）invasivefungaldiseases

侵襲性：指真菌直接侵犯（非寄生、過敏和毒素中毒）深部組織致組織病理損害病：臨床疾病臨床特性（臨床體現(xiàn)）20022007侵襲性真菌病定義的要點(diǎn)肺真菌?。╬ulmonarymycosis）真菌引發(fā)的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引發(fā)有關(guān)病變比肺真菌感染定義更嚴(yán)格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌?。╥nvasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引發(fā)的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反映ABPA肉芽腫等

侵襲性肺真菌病的定義中華結(jié)核和呼吸雜志2007年11月感染的本質(zhì)機(jī)體

病原體

損傷的程度取決于機(jī)體反映（sepsis)

感染是病原體對(duì)機(jī)體的侵入且造成對(duì)

機(jī)體的損傷感染本質(zhì)-平衡的打破機(jī)體病原體機(jī)體因素老年——生理性衰老

基礎(chǔ)疾病——病理性衰老

疲勞——減少免疫功效

機(jī)體生理屏障的完整性遭到破壞

影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂的多個(gè)因素

病原體因素病原體數(shù)量的異常增多

病原體質(zhì)量的變異：出現(xiàn)新的病原體

或者產(chǎn)生耐藥性抗感染哲學(xué)思想機(jī)體微生物抗菌藥品維護(hù)平衡

ICU與真菌感染-why?是感染高發(fā)的單位

是危重病人集中的單位危重病人多

有創(chuàng)操作多（氣管插管、靜脈置管、鼻胃管、導(dǎo)尿管）,使患者的解剖生理屏障完整性遭受破壞

過分醫(yī)療？ICU與真菌感染-why?國內(nèi)外侵襲性真菌感染的流行病學(xué)全球血行感染念珠菌流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析46％的念珠菌血癥由非白念珠菌引發(fā)光滑念株菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%熱帶念株菌8%克魯斯念珠菌2%其他念珠菌5%侵襲性曲霉病死亡率高達(dá)50%-90%50個(gè)研究機(jī)構(gòu)1941例侵襲性曲霉病患者的統(tǒng)計(jì)死亡率基礎(chǔ)疾病感染部位死亡率(%)58%

(1118/1941)87%

(247/285)49%

(142/288)60%

(97/161)88%

(74/84)總計(jì)骨髓移植

白血病/淋巴瘤肺/彌散性CNS/播散性90705030200104060801979-2000年美國敗血癥患者

病原體變遷的流行病學(xué)分析革蘭陰性細(xì)菌革蘭陽性細(xì)菌真菌No.ofCasesofSepsis5.00010.00015.00025.00075.000150.000225.0000197919811983198519871989199119931995199719992001300%1995-1998年美國院內(nèi)

血行感染統(tǒng)計(jì)學(xué)分析-1念珠菌屬位居院內(nèi)血流感染分離菌株數(shù)的第4位

百分比(%)31.915.711.17.65.75.44.54.41.41.419233908

1995-1998年美國院內(nèi)

血行感染統(tǒng)計(jì)學(xué)分析-2念珠菌屬感染位居院內(nèi)血流感染死亡率的第1位侵襲性曲霉病死亡率高達(dá)50%-90%50個(gè)研究機(jī)構(gòu)1941例侵襲性曲霉病患者的統(tǒng)計(jì)死亡率基礎(chǔ)疾病感染部位死亡率(%)58%

(1118/1941)87%

(247/285)49%

(142/288)60%

(97/161)88%

(74/84)總計(jì)骨髓移植白血病/淋巴瘤肺/彌散性CNS/播散性9070503020010406080監(jiān)測(cè)：948株真菌的構(gòu)成比2003~2006年我院ICU

臨床分離念珠菌分布1997-2001年35個(gè)國家酵母菌的排序ICU：白念株菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌血液：白念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球監(jiān)測(cè)成果ICU真菌感染現(xiàn)狀小結(jié)真菌感染病死率>50%念珠菌為ICU真菌感染的首位，占78%白色念珠菌是最常見的病原菌（占40%-60%），非白念呈上升趨勢(shì)曲菌比例上升,占全部IFI的5.9%～12%耐藥菌株呈上升趨勢(shì)混合感染發(fā)生率高ICU抗真菌感染-Difficulty臨床體現(xiàn)多樣性真菌感染隱匿性實(shí)驗(yàn)診療困難性藥品治療長(zhǎng)久性臨床體現(xiàn)多樣性發(fā)熱——80%白細(xì)胞升高——50%普通不立刻出現(xiàn)危重病情或感染性休克血培養(yǎng)陽性——確立診療血培養(yǎng)陰性——也可能發(fā)生真菌感染實(shí)驗(yàn)診療困難性確診依賴于臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室涉及體液（痰、血、尿）和組織培養(yǎng)血培養(yǎng)受多個(gè)因素影響，陽性率低侵入性的組織活檢雖含有很高的診療價(jià)值，但在狀況很差的病人很難實(shí)施體外敏感實(shí)驗(yàn)與臨床治療有關(guān)性不擬定診斷尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性，—生前診療5.9%。30%生前未接受抗真菌治療。

深部真菌感染的診療困難，極易誤診微生物學(xué)家臨床醫(yī)師實(shí)驗(yàn)室與臨床加強(qiáng)聯(lián)系人類的好朋友，但又是我們可怕的敵人真菌圖中央是青霉菌，周邊是致病細(xì)菌。距青霉素最遠(yuǎn)的細(xì)菌個(gè)大、色濃，活力十足；距青霉菌較近的細(xì)菌個(gè)較小、色較淺，活力較差；而最靠近青霉菌的細(xì)菌個(gè)最小、色發(fā)白，顯然已經(jīng)死亡青霉菌－青霉素的來源真菌感染種類真菌分類

酵母菌雙相真菌霉菌皮膚癬菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結(jié)合菌曲霉發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構(gòu)槽曲霉土曲霉真菌真菌按培養(yǎng)形態(tài)分類霉菌(mold)——組織、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)，又稱絲狀真菌如曲霉屬、毛霉屬酵母菌(yeast)和酵母樣菌——以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌。在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，普通無菌絲如酵母屬、念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬雙相型真菌(dimorphicfungus)——同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件變化而互相變更。大多數(shù)病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等常見深部真菌感染的病原體酵母（樣）菌霉菌（絲狀菌）致病性念珠菌念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。外周血涂片白色念珠菌致病性曲霉菌

霉菌廣泛存在于枯葉、谷物、干草、建筑灰塵等周邊環(huán)境中多由吸入鼻竇及肺部感染煙曲霉是曲霉感染最常見的病原體高死亡率

致病性隱球菌

隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌培養(yǎng)產(chǎn)生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細(xì)胞，直徑2～5μm隱球菌病好發(fā)于艾滋?。ˋIDS）、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者雙相真菌

雙相真菌是指在人體和37℃條件下產(chǎn)生酵母相，而在27℃條件下產(chǎn)生菌絲相的一類真菌重要涉及申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌重要由呼吸道感染，但絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病

致病性接合菌

接合菌綱涉及毛霉目和蟲霉目毛霉目所致感染最為常見，又稱毛霉病大多數(shù)患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，另首先是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累易感因素如高血糖、代謝性酸中毒、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、白細(xì)胞減少等卡氏肺孢子菌

分子生物學(xué)研究顯示卡氏肺孢子菌與真菌有平均60%的相似性,而與原蟲只有20%的相似性卡氏肺孢子菌引發(fā)的肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（Pneumocystiscariniipneumonitis，PCP）。重要見于艾滋病和免疫功效受損患者毛霉菌病相對(duì)少見兩性霉素B0.5-1mg/Kg/d。若累及CNS或鼻竇，可考慮手術(shù)干預(yù)。與單用抗真菌治療相比，增加手術(shù)干預(yù)能夠減少病死率（11%比60%）Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染痰中分離出病原體的種類和數(shù)（1993-2004）中華醫(yī)學(xué)雜志2006年3月14日第86卷第10期北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染血培養(yǎng)中分離出病原體的種類和數(shù)量（1993—2004）中華醫(yī)學(xué)雜志2006年3月14日第86卷第10期系統(tǒng)性真菌感染診療確診、臨床診療、擬診宿主因素+臨床表現(xiàn)組織學(xué)檢查真菌學(xué)檢查+++

Asciogluetal.CID2002;34:7-14確診IFI深部組織感染真菌血癥導(dǎo)管有關(guān)性真菌血癥真菌感染確實(shí)診1）經(jīng)活體組織檢查或尸檢證明有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)2）除尿液或痰液外，在2個(gè)單獨(dú)，正常無菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)有感染的微生物學(xué)證據(jù)臨床診療IFI危險(xiǎn)（宿主）因素含有可能感染臨床特性微生物學(xué)檢查的陽性成果故意義的微生物學(xué)檢查成果氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)持續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性;合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌;乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性成果；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)（G實(shí)驗(yàn)）持續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM實(shí)驗(yàn)）持續(xù)2次陽性。擬診IFI最少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素含有1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽性成果或者含有可能感染部位的1項(xiàng)重要或2項(xiàng)次要臨床特性。不能解釋因素的消化道、呼吸道、膽道忽然出血排除藥品、發(fā)熱等因素的肝功效忽然受損不明因素的意識(shí)變化忽然出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸功效紊亂癥狀痰量忽然增多成白色粘痰可拉絲真菌感染臨床特性念珠菌感染的不典型臨床體現(xiàn)多個(gè)抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤(rùn)因素不明的肝功效障礙不明因素的精神或神志障礙眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛侵襲性肺曲霉感染影像學(xué)早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影光暈征（Halosign）新月形空氣征(air-crescentsign)

治療策略治療策略防止治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療目的治療概念防止治療：微生物并未造成機(jī)體發(fā)生感染，但患者含有發(fā)生感染的高危因素經(jīng)驗(yàn)治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明確感染的微生物。搶先治療：臨床診療且影象學(xué)及真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽性成果目的治療：針對(duì)的是確診IFI的患者。針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療防止性用藥適應(yīng)證骨髓移植心臟移植肝臟移植肺移植胰-腎聯(lián)合移植防止性治療的問題防止性的濫用氟康唑可增加耐藥酵母菌的產(chǎn)生。這些酵母菌既能夠成為定植菌，也能夠成為感染的真正病原菌經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學(xué)成果之前，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療藥品的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者防止用藥的種類及藥品的廣譜、有效、安全性和效價(jià)比等因素。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療對(duì)真菌感染發(fā)病率的影響

SupportCareCancer200715:137–141大扶康經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療時(shí)間對(duì)念珠菌血癥患者死亡率的影響

ClinicalInfectiousDiseases2006;43:25–31經(jīng)驗(yàn)性治療存在的問題過分治療藥品副作用藥品間互相作用增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)ICU真菌感染治療新方略搶先治療念珠菌血癥搶先治療臨床效果病人存活率%確診后治療搶先治療XIIISHAMCongress，March1994，Australia搶先治療合理性減少不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療所導(dǎo)致的抗真菌藥品的不必要使用減少真菌耐藥及醫(yī)療耗費(fèi)增加的可能性搶先治療的實(shí)施搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警惕性及實(shí)驗(yàn)室診療技術(shù)的進(jìn)步。如新的血清學(xué)診療辦法，涉及半乳甘露聚糖檢測(cè)、β-D-葡聚糖檢測(cè)以及對(duì)于真菌特異DNA的PCR技術(shù)，血清學(xué)診療與臨床征象、微生物培養(yǎng)，特別是CT掃描一起，為開始搶先治療目的治療確診IFI的患者根據(jù)藥敏成果，采用有針對(duì)性的治療適宜根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏成果來調(diào)節(jié)給藥藥品選擇要參考藥品抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素ICU患者開始抗真菌治療的臨床原則高危病人同時(shí)在≥兩個(gè)部位，兩次以上找到真菌、菌絲.血、無菌體液培養(yǎng)得到陽性成果。高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎（眼底檢查有白色毛狀滲出物），白念珠菌病人的發(fā)生率為9-22%.高危病人抗細(xì)菌感染無效伴不明因素氣道出血PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.ICU真菌感染治療經(jīng)驗(yàn)臨床體現(xiàn)不典型，混合感染多見病原體檢測(cè)不敏感，常延遲于臨床體現(xiàn)真菌感染以念珠菌為主，非白念不少見真菌感染經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)早期、足量、序貫用藥方略抗真菌藥品的作用機(jī)制b-(1,6)-葡聚糖真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜的磷脂雙層b-(1,3)-葡聚糖合成酶b-(1,3)-葡聚糖麥角固醇棘白菌素類(例如：卡泊芬凈)抑制酶發(fā)揮作用多烯類(例如：兩性霉素B)與固醇結(jié)合唑類(例如：氟康唑)抑制負(fù)責(zé)合成的CYP-450酶多個(gè)藥品的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉兩性霉素AmphotericinB適應(yīng)證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引發(fā)的IFI患者藥代動(dòng)力學(xué)：幾乎不被腸道吸取，靜脈給藥較為抱負(fù)。血漿結(jié)合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24小時(shí)。腎臟去除很慢兩性霉素B使用方法與用量：靜脈給藥，每天0.5-1.0mg/kg.注意事項(xiàng)：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑含有嚴(yán)重的腎毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功效及血鉀水平監(jiān)測(cè)。在腎功效明顯下降的狀況下應(yīng)予以減量、并應(yīng)避免與其它腎毒性藥品合用。兩性霉素B含脂制劑

適應(yīng)證:可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引發(fā)的IFI患者無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者腎功效嚴(yán)重?fù)p害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者藥代動(dòng)力學(xué)組織分布：藥品進(jìn)入人體后,快速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取并儲(chǔ)存在該處,故至肝、脾、肺中的藥品濃度遠(yuǎn)不不大于腎臟中的藥品濃度。血漿中L-AmB和AmB總的濃度增高,而游離的AmB濃度極低。藥動(dòng)學(xué)參數(shù)AmB含脂制劑類型類型AmB脂質(zhì)體（包裹型）AmB膽固醇復(fù)合體（膠體分散體）AmB脂質(zhì)復(fù)合體鋒克松(AMBL)Ambisome?安浮特克?(ABCD)Abelcet?(AMLC)劑量10mg50mg50mg略脂質(zhì)卵磷脂（天然）氫化大豆磷脂膽固醇酰硫酸鈉合成磷脂貯存2-10℃2-8℃15-30℃略調(diào)劑后淡黃半透明乳濁狀淡黃半透明乳濁狀透明澄清水針副作用腎毒性減少1/2較少（13%）*較大（與AmB相似，70-90%）*一般（32%）*零售價(jià)990元/50mg1900元/50mg1195元/50mg略大量臨床研究證明（略）：L-AmB“既保存了高度抗菌活性，又減少了毒性”，是一類有臨床應(yīng)用前途的抗真菌藥新劑型”。2000版臨床用藥須知P735兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AmB)使用方法與用量:推薦劑量ABLD為5mg/kg,ABCD為3-4mg/kg,L-AmB為3-5mg/kg起始劑量為每天1mg/kg經(jīng)驗(yàn)治療的推薦劑量為每天3mg/kg確診治療為每天3或5mg/kg,靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h注意事項(xiàng):腎毒性明顯減少,輸液反映也大大減少,但仍需監(jiān)測(cè)腎功效氟康唑Fluconazole適應(yīng)證：深部念珠菌病急性隱球菌性腦膜炎侵襲性念珠菌病的防止和治療藥代動(dòng)力學(xué)：口服快速吸取，進(jìn)食對(duì)藥品吸取無影響。蛋白結(jié)合率低，腎臟去除，血漿半衰期為20-30小時(shí)，血中藥品可經(jīng)透析去除氟康唑Fluconazole使用方法與用量：侵襲性念珠菌病400-800mg/d.念珠菌病的防止：50-200mg/d,療程不適宜超出2-3周注意事項(xiàng)：長(zhǎng)久治療者注意肝功效氟康唑耐藥問題嚴(yán)重在白念珠菌血癥中，約有10％的白念珠菌對(duì)氟康唑耐藥念珠菌血癥中的48％由非白念珠菌引發(fā)，后者對(duì)氟康唑、伊曲康唑的耐藥性高于白念珠菌O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.MMWRRecommRep.2002Aug9;51(RR-10):1-29.伊曲康唑適應(yīng)證：曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引發(fā)的IFI患者藥代動(dòng)力學(xué)：蛋白結(jié)合率99%，血漿半衰期為20-30小時(shí)。經(jīng)肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄伊曲康唑使用方法與用量：第1-2天200mg,靜脈注射，每天2次第3-14天200mg,靜脈注射每天1次;輸注時(shí)間不得少于1小時(shí)之后序貫使用口服液，200mg每天2次注意事項(xiàng)：長(zhǎng)久治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝功效的監(jiān)測(cè)，不得與其它肝毒性藥品合用，靜脈給藥不得與其它藥品采用同一通路伏立康唑

適應(yīng)證：免疫克制患者的嚴(yán)重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引發(fā)的侵襲性感染、鐮刀霉菌引發(fā)的感染等藥代動(dòng)力學(xué)：高?；颊咧谐史蔷€性藥代動(dòng)力學(xué)，蛋白結(jié)合率為58%，組織分布容積為4.6L/kg.去除半衰期為6-9小時(shí)伏立康唑使用方法與用量：負(fù)荷劑量：靜脈給與6mg/kg,每12小時(shí)1次，連用2次輸注速度不得超出每小時(shí)3mg/kg，在1-2小時(shí)內(nèi)輸完維持劑量:靜脈予以4mg/kg,每12h1次注意事項(xiàng)：中度至重度腎功效不全患者謹(jǐn)慎經(jīng)靜脈給藥卡泊芬凈

適應(yīng)證：發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者疑似真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和其它療法難控制或不能耐受的侵襲性曲霉菌藥代動(dòng)力學(xué)：血藥濃度與劑量呈等比例增加，蛋白結(jié)合率〉96%，去除半衰期為40-50小時(shí)卡泊芬凈的抗菌譜黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌杜氏念珠菌光滑念珠菌高里念珠菌乳酒念珠菌克柔念珠菌非白色念珠菌解脂念珠菌葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌皺褶念珠菌熱帶念珠菌假熱帶念珠菌白色念珠菌念珠菌卡泊芬凈使用方法與用量：首日予以一次70mg負(fù)荷劑量隨即50mg/d的劑量維持.輸注時(shí)間不得少于1小時(shí)，療程依患者病情而定注意事項(xiàng)：對(duì)肝功效受損的患者謹(jǐn)慎用藥米卡芬凈

念珠菌屬和曲霉菌屬引發(fā)的深部真菌感染有廣譜抗菌作用對(duì)耐唑類藥品的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其它念珠菌都有良好的抗菌活性不能克制新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結(jié)合菌米卡芬凈體內(nèi)分布廣泛，血漿和組織濃度較高，重要在肝進(jìn)行代謝，經(jīng)膽汁排泄，與其它藥品互相作用少重要的不良反映是肝功效異常,但發(fā)生率并不高其用于治療食管念珠菌病的推薦劑量為150mg/d，防止造血干細(xì)胞移植患者的念珠菌感染的推薦劑量為50mg/d米卡芬凈與兩性霉素B脂質(zhì)體

治療念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病的比較KuseER,ChetchotisakdP,daCunhaCA,etal.Lancet.2007May5;369(9572):1519-27方案目的對(duì)比米卡芬凈和注射用兩性霉素B脂質(zhì)體(Ambisome?,L-AmphotericinB)在侵襲性念珠菌病(IC)或念珠菌血癥患者中的療效和安全性。設(shè)計(jì)在年紀(jì)≥16歲的患者中開展的雙盲、隨機(jī)（1：1）、非劣效性實(shí)驗(yàn)重要納入原則非中性粒細(xì)胞減少及中性粒細(xì)胞減少(<500個(gè)細(xì)胞/μl)的患者；有IC或念珠菌血癥（均為念珠菌菌種）重要療效終點(diǎn)研究者鑒定研究對(duì)象(PPS)在治療終點(diǎn)時(shí)(EOT)總體治療成功研究設(shè)計(jì)基線治療治療后第一天EOTEOS?米卡芬凈組：N=264，100mg/dayi.v.兩性霉素B脂質(zhì)體組：N=267，3mg/kg/dayi.v.在預(yù)設(shè)狀況下允許的劑量調(diào)節(jié)米卡芬凈劑量可增加到200mg/d，兩性霉素B脂質(zhì)體劑量可增加到5mg/kg/d如出現(xiàn)腎毒性，劑量可減半-只合用于兩性霉素B脂質(zhì)體總體治療成功率?(PPS)成功率(%)米卡芬凈兩性霉素B脂質(zhì)體89.689.5020406080100治療差別+0.7%(95%CI:–5.3,6.7)對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行了調(diào)節(jié)體現(xiàn)非劣效性菌種治療成功率(PPS)菌種米卡芬凈n=202兩性霉素B脂質(zhì)體n=190白念珠菌76/86(88.4%)75/84(89.3%)非白念珠菌113/126(89.7%)100/112(89.3%)熱帶假絲酵母48/52(92.3%)41/43(95.3%)近平滑念珠菌33/37(89.2%)26/30(86.7%)光滑念珠菌19/23(82.6%)12/15(80.0%)克柔氏念珠菌5/6(83.3%)6/7(85.7%)其他菌種?10/11(90.9%)9/9(100.0%)米卡芬凈n=264兩性霉素B脂質(zhì)體n=267總體AEs60(22.7%)72(27.0%)藥物相關(guān)

AEs13(4.9%)24(9.0%)藥物相關(guān)

SAEs

3(1.1%)11(4.1%)(S)AE:(嚴(yán)重)不良事件米卡芬凈:心動(dòng)過緩(1),白細(xì)胞減少癥(1),肝炎(1)兩性霉素B脂質(zhì)體:腎衰(4),肌酐升高(1),注射有關(guān)不良反映(4),心臟停博(1),肝炎(1)因不良事件造成的治療中斷(ITT)

結(jié)論

米卡芬凈的療效相似于兩性霉素B脂質(zhì)體，EOT治療成功率分別為89.6%和89.5%(PPS)；不考慮導(dǎo)管置入影響，兩組中白念珠菌和非白念珠菌的治療有效率相似；米卡芬凈總體安全性與兩性霉素B脂質(zhì)體相稱,在急性注射有關(guān)不良反映和GFR方面含有明顯差別。器官功效障礙與抗真菌

治療肝功效損害卡泊芬凈……輕度肝損（Child-Pugh5-6),不必調(diào)節(jié)劑量中度肝損（Child-Pugh7-9），首劑70mg/d,次日改為35mg/d重度肝損，減量，謹(jǐn)慎應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體……謹(jǐn)慎應(yīng)用兩性霉素B…………….謹(jǐn)慎應(yīng)用腎功效損害氟康唑………減量使用伊曲康唑……..肌酐去除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥(口服用藥不受限制）伏立康唑……..肌酐去除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥(口服用藥不受限制）卡泊芬凈……..無需調(diào)節(jié)劑量?jī)尚悦顾谺及兩性霉素B脂質(zhì)體…….避免使用侵襲性真菌感染的診療難點(diǎn)臨床和X線體現(xiàn)缺少特性性，無診療特異性基礎(chǔ)疾病或治療藥品(免疫克制劑、激素)的掩蓋與混淆雙重感染或復(fù)合菌感染造成診療困難。真菌的定植還是治??？組織學(xué)取材困難：肺、肝、腦治療侵襲性真菌感染的困難高死亡率:35-90%缺少可靠的早期診療辦法(較敏感和特定技術(shù),G和GM實(shí)驗(yàn)都有一定的局限性)遲延治療死亡率增高，但是過于主動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)或者搶先治療會(huì)增加誤診機(jī)會(huì)，可能造成抗真菌藥品的濫用。與基礎(chǔ)疾病治療普通有