傳染病防治監(jiān)督處

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染控制國(guó)家法律法規(guī)要求醫(yī)院感染控制工作法律、法規(guī)及規(guī)范醫(yī)院消毒隔離（感染控制）工作的法律、法規(guī)及規(guī)范1部法律、4部行政法規(guī)、8部部門規(guī)章、30個(gè)規(guī)范性文件、36項(xiàng)國(guó)家與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（一）法律：《傳染病防治法》（二）行政法規(guī)：1.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》2.《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》3.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》4.《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（三）部門規(guī)章1.《消毒管理辦法》。2.《醫(yī)院感染管理辦法》。3.《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。4.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》。5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》。6.《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》。7.《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》。8.《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》。醫(yī)院消毒隔離（感染控制）工作的法律、法規(guī)及規(guī)范（四）規(guī)范性文件1.《消毒技術(shù)規(guī)范》第三部分（2002年版）。2.關(guān)于發(fā)布《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》的公告(環(huán)發(fā)〔2003〕206號(hào))。3.衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)?？偩株P(guān)于印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知(衛(wèi)辦發(fā)〔2003〕287號(hào))。4.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕100號(hào))。5.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號(hào))。6.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕220號(hào))。7.衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào))。8.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕73號(hào))9.關(guān)于明確醫(yī)療廢物分類有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2005〕292號(hào))。10.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕330號(hào))。11.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào))。12.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕90號(hào))。13.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào))。14.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號(hào))。

15.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕15號(hào))。

16.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號(hào))。17.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知?（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)）醫(yī)院消毒隔離（感染控制）工作的法律、法規(guī)及規(guī)范（四）規(guī)范性文件18.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2012年版）的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕100號(hào))。19.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢棄藥品包裝處置管理工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕681號(hào))。20.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕40號(hào))。21.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳環(huán)境保護(hù)部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕45號(hào))。22.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》（試行）的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕21號(hào))。23.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)傳染病防治人員安全防護(hù)的意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕1號(hào))。24.《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）25.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）的通知(國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2015〕53號(hào))。26.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕708號(hào)）。27.《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕37號(hào)）。28.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕67號(hào))。29.《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)生活垃圾分類管理的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕30號(hào)）。30.《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號(hào)）醫(yī)院消毒隔離（感染控制）工作的法律、法規(guī)及規(guī)范（五）國(guó)家與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1.GB15981-1995《消毒與滅菌效果的評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)》。2.GB/T19633-2005《最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》。3.GB18466-2005《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》4.WS/T249-2005《臨床實(shí)驗(yàn)室廢物處理原則》。5.WS/T251-2005《臨床實(shí)驗(yàn)室安全準(zhǔn)則》。6.GB19489-2008《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》。7.HJ421-2008《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》。8.WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。9.WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》。10.WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。11.WS315-2010《人間傳染病的病原微生物菌（毒）中保藏機(jī)構(gòu)設(shè)置技術(shù)規(guī)范》。12.GB50346-2011《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》。13.GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。14.WS/T368-2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》。15.WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。16.GB50333-2013《潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》。17.GB50849-2014《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。18.GB/T30690-2014《小型壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)方法和評(píng)價(jià)要求》。19.WS/T442-2014《臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全指南》。（五）國(guó)家與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)20.GB19193-2015《疫源地消毒總則》。21.YY0572-2015《血液透析和相關(guān)治療用水》。22.WS310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分管理規(guī)范》。23.WS310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。24.WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》。25.WS488-2016《醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理》。26.WS506-2016《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。27.WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》。28.住房城鄉(xiāng)建設(shè)部國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于批準(zhǔn)發(fā)布《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的通知（建標(biāo)〔2016〕131號(hào)）29.WS/T508-2016《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》。30.WS/T509-2016《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》。31.WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》。32.WS/T511-2016《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》。33.WS/T512-2016《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》。34.WS/T524-2016《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》。35.WS/T525-2016《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》。36.WS233-2017《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》。醫(yī)院消毒隔離（感染控制）工作的法律、法規(guī)及規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的法制要求一、明確了感控工作的重要性1.是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線要求；2.是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)中必須履行的基本職責(zé)。二、明確了感控工作的主體責(zé)任1.地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行主體責(zé)任；2.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人是感控工作的第一責(zé)任人。3.臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告義務(wù)第一責(zé)任人的主體責(zé)任。三、明確了感控工作的醫(yī)院管理構(gòu)架1.醫(yī)院感控委員會(huì)、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員；2.三級(jí)管理和二級(jí)管理的基本模式；3.明確感控管理部門、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)以及各臨床科室的職責(zé)分工，壓實(shí)部門責(zé)任，并建立多學(xué)科、多部門協(xié)作機(jī)制，形成合力共同開(kāi)展感控工作。四、突出重點(diǎn)科室感控工作內(nèi)容1.新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心2.針對(duì)重點(diǎn)部門和科室的特點(diǎn)，制訂并落實(shí)具體防控措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的的法制要求五、明確了感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容、方法與應(yīng)用要求1.為開(kāi)展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)提供物資、人員和經(jīng)費(fèi)等方面的保障；2.制訂并實(shí)施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理規(guī)定，主要內(nèi)容包括但不限于：監(jiān)測(cè)的類型、指標(biāo)、方法以及監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋等；3.重點(diǎn)科室的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)輔助呼吸、透析治療、內(nèi)鏡操作等）實(shí)現(xiàn)全覆蓋；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開(kāi)展感控風(fēng)險(xiǎn)因素科學(xué)評(píng)估，明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和優(yōu)先干預(yù)次序。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的的法制要求致病菌細(xì)菌監(jiān)測(cè)

感染病人的監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染率調(diào)查抗菌素使用監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)空氣、物表監(jiān)測(cè)醫(yī)療物品監(jiān)測(cè)消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)消毒劑監(jiān)測(cè)消毒效果檢測(cè)消毒劑有效濃度監(jiān)測(cè)消毒劑使用中濃度監(jiān)測(cè)消毒劑污染度監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)（工藝監(jiān)測(cè)）化學(xué)監(jiān)測(cè)（溫度監(jiān)測(cè)）生物監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的范圍MRSA耐甲氧西林金葡菌VRSA耐萬(wàn)古霉素金葡菌VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌ESBLs產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌PDR-AB泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌PDR-PA泛耐藥銅綠假單胞菌六、開(kāi)展全員培訓(xùn)，全面提升感控能力水平1.制訂培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃；2.每年至少開(kāi)展1次感控法律法規(guī)、知識(shí)和技能專項(xiàng)培訓(xùn)；3.對(duì)象覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、后勤（包括外包服務(wù)）等人員；4.職稱晉升、績(jī)效分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。七、增強(qiáng)感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作1．建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)以及感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)急預(yù)案。2．處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開(kāi)展經(jīng)常性演練。八、加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促各項(xiàng)要求有效落實(shí)1.感控工作作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作。2.對(duì)于違反有關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)處理。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的的法制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)排查工作（一）全面排查1.醫(yī)療質(zhì)量管理2.醫(yī)院感染管理3.醫(yī)療廢物和廢水管理4.特殊藥品（毒、麻、精神、戒毒及放射性藥品）5.血液安全管理6.重點(diǎn)設(shè)施設(shè)備（壓力容器、供氧室、特種設(shè)備等)7.實(shí)驗(yàn)室安全管理8.院內(nèi)消防管理9.醫(yī)院信息安全10醫(yī)院安全保衛(wèi)（二）重點(diǎn)排查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（53點(diǎn)）依據(jù)：《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)﹝2019﹞480號(hào)）2.血液透析（106點(diǎn)）依據(jù)：《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕67號(hào)）

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號(hào))

血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T510—2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3.ICU病房（83點(diǎn)）依據(jù)：WS/T509—2016

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T510—2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》4.新生兒病房（35點(diǎn)）依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T510—2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》合計(jì)：277點(diǎn)（三）重點(diǎn)抽查時(shí)間（2019年6月13日-6月25日）1.市衛(wèi)生健康委