心包填塞心包穿刺護理查房記錄一、疾病介紹心包填塞是指心包腔內(nèi)液體急劇積聚，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力迅速升高，壓迫心臟，影響心室舒張期充盈，進而引起循環(huán)衰竭的一種嚴重臨床綜合征。常見病因包括心包炎、心臟創(chuàng)傷、腫瘤轉(zhuǎn)移、尿毒癥等。當積液量快速增加時，即使積液量較少（如200-300ml），也可能引發(fā)嚴重的血流動力學(xué)障礙，表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠等Beck三聯(lián)征，若不及時處理，可危及患者生命。心包穿刺術(shù)是治療心包填塞的重要手段，通過穿刺抽出心包腔內(nèi)的積液，迅速降低心包內(nèi)壓力，緩解心臟受壓癥狀，同時可對積液進行實驗室檢查，明確病因。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“胸悶、氣促3天，加重伴頭暈1小時”于2025年7月15日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1小時前上述癥狀突然加重，伴有頭暈、出冷汗，家屬急送我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界向兩側(cè)擴大，心音遙遠，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段普遍弓背向下抬高。胸部X線片示心影增大，呈燒瓶樣改變。心臟超聲檢查提示心包腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深處約3.5cm，舒張期右心房、右心室受壓，診斷為心包填塞?；颊呒韧蟹伟┎∈?年，曾行化療治療，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏112次/分，呼吸25次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。癥狀與體征：患者仍感胸悶、氣促明顯，不能平臥，被迫取半臥位。頸靜脈怒張較入院時無明顯緩解，雙肺呼吸音粗，心音仍遙遠。穿刺部位情況：患者于入院后2小時在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，穿刺點位于劍突下與左肋弓交界處，術(shù)后穿刺點敷料清潔干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板150×10?/L。凝血功能檢查示凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。心包積液常規(guī)檢查示外觀呈血性，比重1.020，白細胞計數(shù)500×10?/L，多核細胞比例30%，單核細胞比例70%。（二）心理社會評估患者因病情危急，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、入睡困難。家屬也因患者病情嚴重而緊張不安，急于了解治療方案及預(yù)后情況?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，擔(dān)心治療費用過高。（三）自理能力評估患者由于胸悶、氣促明顯，體力虛弱，自理能力評分30分，屬于重度依賴，日常生活需完全依賴家屬及護理人員協(xié)助。四、護理問題氣體交換受損：與心包填塞導(dǎo)致肺淤血、肺擴張受限有關(guān)。組織灌注不足：與心包腔內(nèi)壓力升高，回心血量減少，心輸出量降低有關(guān)。焦慮與恐懼：與病情危急、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與心包穿刺術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。自理能力缺陷：與疾病導(dǎo)致的體力下降、活動受限有關(guān)。知識缺乏：與對心包填塞疾病知識、心包穿刺術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。五、護理措施（一）改善氣體交換協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕心臟負擔(dān)，改善肺部通氣。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-4L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上。如血氧飽和度持續(xù)偏低，及時報告醫(yī)生，必要時改為面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。（二）維持有效組織灌注嚴密監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，并記錄。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚顏色、溫度及濕度，若出現(xiàn)血壓進一步下降、脈搏細速、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，補充血容量，同時應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺）維持血壓，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量。觀察心包穿刺術(shù)后引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。若引流液量突然減少或增多，或出現(xiàn)顏色改變，及時報告醫(yī)生。限制患者活動，臥床休息，減少心肌耗氧量，避免情緒激動和劇烈活動。（三）緩解焦慮與恐懼主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，給予心理安慰和支持。向患者及家屬解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，減輕他們的擔(dān)憂。操作前向患者詳細說明心包穿刺術(shù)的目的、過程、配合要點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的恐懼心理，取得患者的配合。保持病室安靜、整潔、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持。對于情緒過于煩躁的患者，遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。（四）預(yù)防感染嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換穿刺點敷料，觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，如有異常及時處理。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，引流袋應(yīng)低于穿刺點水平，避免引流液逆流引起感染。每日更換引流袋，更換時嚴格無菌操作。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若出現(xiàn)體溫升高，及時查找原因，并報告醫(yī)生。（五）提高自理能力協(xié)助患者完成日常生活護理，如進食、洗漱、更衣、排便等，滿足患者的基本生活需求。根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進行適當?shù)幕顒樱绱采戏?、坐起等，促進體力恢復(fù)，提高自理能力。鼓勵患者表達自己的需求，盡量滿足患者的合理要求，增強患者的自信心。（六）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解心包填塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高他們對疾病的認識。告知患者及家屬心包穿刺術(shù)后的注意事項，如臥床休息的時間、穿刺點的護理、引流管的保護等，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔(dān)。告知患者及家屬出院后的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查、避免勞累、預(yù)防感染等，如有不適及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺癌轉(zhuǎn)移引發(fā)心包填塞，入院后及時行心包穿刺術(shù)，術(shù)后經(jīng)過積極的治療和護理，目前生命體征較前平穩(wěn)，胸悶、氣促癥狀有所緩解，引流液量逐漸減少，穿刺點無感染跡象。但患者仍存在一定程度的焦慮情緒，自理能力較差，需繼續(xù)加強護理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑繼續(xù)補液及應(yīng)用血管活性藥物，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。保持心包引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)