結(jié)核性腹膜炎腹水護(hù)理查房記錄一、疾病介紹結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，腹水是其常見的臨床表現(xiàn)之一。該疾病多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等。其病理改變可分為滲出型、粘連型和干酪型，其中滲出型常伴有大量腹水。結(jié)核性腹膜炎腹水形成的主要原因是腹膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腹膜血管通透性增加，液體和蛋白質(zhì)滲出到腹腔?；颊叱３霈F(xiàn)腹脹、腹痛、低熱、盜汗、乏力等癥狀，若不及時(shí)治療，可能會出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“腹脹伴腹痛1月余，加重3天”入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈持續(xù)性，伴隱痛，以臍周為主，無放射痛，同時(shí)伴有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，夜間有盜汗現(xiàn)象，自覺乏力，食欲較前下降約1/3。3天前上述癥狀加重，腹脹明顯，腹痛較前劇烈，遂來我院就診。既往史：患者5年前曾患肺結(jié)核，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后痊愈。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，臍周壓痛陽性，無反跳痛，移動性濁音陽性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，淋巴細(xì)胞比例45%；血沉65mm/h；腹水檢查：外觀呈草黃色滲出液，比重1.018，蛋白定量35g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性45U/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性；腹部B超提示腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約10cm。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估癥狀與體征：患者目前仍有腹脹、腹痛，腹脹程度較入院時(shí)略有減輕，腹痛為隱痛，能忍受。體溫37.3℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。腹部仍膨隆，移動性濁音陽性，臍周壓痛較前減輕。營養(yǎng)狀況：患者食欲有所改善，但仍進(jìn)食量較少，體重較入院時(shí)下降1kg，皮膚彈性稍差，存在輕度營養(yǎng)不良?；顒优c自理能力：患者因腹脹、乏力，活動耐力下降，日常生活能部分自理，如自行洗漱、進(jìn)食等，但不能進(jìn)行劇烈活動。（二）心理狀況評估患者因疾病遷延不愈，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒。對疾病相關(guān)知識了解較少，表現(xiàn)出對治療和護(hù)理的擔(dān)憂。（三）治療依從性評估患者能夠按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，配合各項(xiàng)檢查和治療，但對飲食、休息等方面的注意事項(xiàng)執(zhí)行不夠到位。四、護(hù)理問題腹脹、腹痛：與腹腔內(nèi)大量腹水及腹膜炎癥有關(guān)。體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲下降、消化吸收功能障礙有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、對治療不了解有關(guān)。知識缺乏：缺乏結(jié)核性腹膜炎腹水的相關(guān)疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、水電解質(zhì)紊亂等。五、護(hù)理措施（一）緩解腹脹、腹痛休息與體位：指導(dǎo)患者取半臥位，以減輕腹部張力，緩解腹脹和腹痛。保證患者充足的休息，減少活動量。腹水護(hù)理：密切觀察腹水的消長情況，定期測量腹圍和體重，每周測量2次。遵醫(yī)囑進(jìn)行腹腔穿刺放腹水時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，放腹水速度不宜過快，每次放腹水量不超過3000ml，放腹水后觀察患者的生命體征及腹部癥狀、體征變化，有無頭暈、心慌等不適。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物及對癥治療藥物，如利尿劑等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用利尿劑時(shí)，注意監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。（二）控制體溫監(jiān)測體溫：每4小時(shí)測量體溫一次，密切觀察體溫變化，記錄體溫波動情況。降溫處理：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并觀察藥物療效。補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，以補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。（三）改善營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物，如豆類、洋蔥等。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵患者少量多餐。對于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。（四）減輕焦慮心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同幫助患者度過難關(guān)。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解結(jié)核性腹膜炎腹水的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者抗結(jié)核藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的重要性，不可自行停藥或增減藥量。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免交叉感染。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（六）預(yù)防并發(fā)癥病情觀察：密切觀察患者的腹痛性質(zhì)、程度及腹部體征變化，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。水電解質(zhì)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予糾正。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因結(jié)核性腹膜炎腹水入院，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前腹脹、腹痛癥狀有所減輕，體溫基本恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況略有改善，但仍存在一定的焦慮情緒，對疾病知識的了解還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在護(hù)理過程中，我們通過采取一系列針對性的護(hù)理措施，有效緩解了患者的不適癥狀，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，注意觀察藥物不良反應(yīng)。飲食上繼續(xù)堅(jiān)持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免辛辣、刺激性及易產(chǎn)氣食物。注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等，以增強(qiáng)機(jī)體