酒精戒斷震顫譫妄護理查房記錄一、疾病介紹酒精戒斷震顫譫妄是酒精依賴患者在突然停酒或減少飲酒量后出現(xiàn)的一種嚴重戒斷反應，多發(fā)生在戒酒后48-96小時，少數(shù)可在1周內(nèi)出現(xiàn)。其主要臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向障礙、震顫、錯覺、幻覺（多為視幻覺）、躁動不安、交感神經(jīng)興奮（如高熱、大汗、心動過速、血壓升高等）等癥狀。若不及時治療和護理，可因呼吸循環(huán)衰竭、感染等并發(fā)癥危及生命，是酒精戒斷綜合征中最嚴重的一種類型，需引起醫(yī)護人員的高度重視。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“停止飲酒后3天，意識模糊、震顫、躁動1天”入院。患者有20年飲酒史，平均每日飲用52度白酒約500ml，飲酒史中曾多次嘗試戒酒，但均未成功，且飲酒量逐漸增加。3天前，患者因家庭原因自行停止飲酒，起初僅出現(xiàn)輕微的乏力、煩躁，未引起重視。1天前，患者家屬發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)意識模糊，對時間、地點、人物定向不準確，雙手出現(xiàn)明顯震顫，情緒躁動不安，時有胡言亂語，說看到房間里有小動物在跑，夜間無法入睡，伴有大汗、心跳加快等癥狀，遂緊急送入院。入院時查體：體溫38.9℃，脈搏130次/分，呼吸24次/分，血壓160/100mmHg。輔助檢查：血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%；肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L；電解質(zhì)檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L；血乙醇濃度為0mmol/L。頭顱CT未見明顯異常。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者入院時處于意識模糊狀態(tài)，對醫(yī)護人員的提問答非所問，不能準確說出自己的姓名、住院時間及所處地點。時有躁動，試圖拔除輸液針頭，對周圍環(huán)境的刺激反應較為強烈，在約束帶約束下仍有肢體掙扎。（二）軀體癥狀震顫：雙手持續(xù)性粗大震顫，無法完成精細動作，如持物、扣紐扣等，雙下肢也有輕微震顫。生命體征：體溫波動在38.5-39.2℃之間，脈搏120-140次/分，呼吸22-26次/分，血壓150-170/95-110mmHg。自主神經(jīng)功能：全身大汗淋漓，皮膚潮濕，口唇干燥，尿量較平時減少，24小時尿量約800ml。營養(yǎng)與睡眠：患者近3天進食量極少，僅少量飲水，體型消瘦，BMI為18.5kg/m2。入院前1天幾乎未入睡，入院后給予鎮(zhèn)靜藥物后，睡眠仍斷斷續(xù)續(xù)，總睡眠時間約2小時。（三）精神癥狀患者存在明顯的視幻覺，稱看到墻上有蟲子在爬、地上有蛇，有時會對著空無一人的地方說話，內(nèi)容多為與幻覺相關(guān)的表述。情緒極不穩(wěn)定，時而躁動易怒，大聲喊叫，時而又表現(xiàn)出恐懼、緊張，蜷縮在床角。（四）社會心理狀態(tài)患者家屬表示，患者長期飲酒對家庭關(guān)系造成了嚴重影響，家屬既擔心患者的病情，又對其飲酒行為感到無奈?；颊弑救嗽谝庾R相對清醒的片刻，表現(xiàn)出對飲酒的渴望，但同時也對自身目前的狀況感到焦慮。四、護理問題急性意識障礙：與酒精戒斷引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。有受傷的風險：與震顫、躁動不安、幻覺導致的行為異常有關(guān)。體溫過高：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。體液不足：與高熱、大汗、攝入不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與長期飲酒導致的食欲下降、戒斷期間進食減少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與戒斷癥狀、躁動、幻覺有關(guān)。焦慮：與疾病癥狀、對預后的擔憂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸循環(huán)衰竭、感染、電解質(zhì)紊亂加重等。五、護理措施（一）安全護理將患者安置在安靜、光線柔和、陳設(shè)簡單的單人病房，避免強光、噪音等刺激。病房內(nèi)移除可能導致患者受傷的物品，如熱水瓶、玻璃杯等。24小時專人守護，密切觀察患者的行為舉止，當患者出現(xiàn)躁動、試圖下床或攻擊性行為時，及時給予約束保護，約束帶松緊適宜，每2小時松解一次，觀察約束部位皮膚情況，防止壓瘡和血液循環(huán)障礙。協(xié)助患者在床上進行適當?shù)幕顒樱苊庖蛘痤潓е碌?、墜床等意外發(fā)生。（二）病情觀察與監(jiān)測嚴密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每30分鐘測量一次，并詳細記錄。觀察震顫的程度、部位、持續(xù)時間的變化，以及幻覺、躁動等精神癥狀的演變情況。密切觀察患者的出入量，準確記錄24小時液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能等指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和肝腎功能異常。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等呼吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，以及皮膚黏膜有無感染跡象，如紅腫、化膿等。（三）癥狀護理對于體溫過高的患者，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍９膭罨颊叨囡嬎?，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，糾正體液不足和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患者的病情和耐受情況，給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、蛋羹等，少量多餐，必要時給予鼻飼營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物（如地西泮、氟哌啶醇等），觀察藥物的療效和不良反應，如嗜睡、呼吸抑制等。協(xié)助患者建立規(guī)律的睡眠習慣，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，在患者睡眠期間減少不必要的操作和干擾。（四）心理護理當患者意識相對清醒時，用溫和、耐心的語言與患者溝通，向其解釋病情和治療護理措施，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者樹立戒酒和戰(zhàn)勝疾病的信心。向家屬講解酒精戒斷震顫譫妄的相關(guān)知識和護理要點，爭取家屬的配合。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長期大量飲酒，停止飲酒后出現(xiàn)酒精戒斷震顫譫妄，表現(xiàn)為意識模糊、震顫、躁動、幻覺、高熱、大汗等癥狀，存在多種護理問題。經(jīng)過積極的治療和護理，目前患者意識狀態(tài)逐漸清醒，震顫減輕，體溫、脈搏、血壓逐漸趨于平穩(wěn)，幻覺和躁動癥狀有所緩解，進食和睡眠情況有所改善，但仍需繼續(xù)密切觀察和護理，防止病情反復和并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時給予鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝、糾正電解質(zhì)紊亂等藥物治療。飲食上逐漸過渡到軟食，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，避免辛辣、刺激性食物，嚴禁飲酒。繼續(xù)