肝膽外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例患者尿色加深2月，腹痛1月診斷分析病例資料患者男性，56歲，因“尿色加深2個月，間斷上腹痛1個月”入院。入院前2個月發(fā)現(xiàn)尿色加深、大便顏色發(fā)白。1個月前出現(xiàn)夜間劍突下脹痛，20d前疼痛加重，改變體位不能緩解，不伴肩背部放射痛，服用止痛藥（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。伴有皮膚黏膜輕度黃染；無惡心嘔吐、無發(fā)熱。查體：一般情況好，血壓135/80mmHg，頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝均未觸及腫大淋巴結(jié)。全身皮膚、鞏膜輕度黃染。腹部平坦，全腹無壓痛，無反跳痛。生化指標(biāo)：ALT1050U/L，AST555U/L，ALP298.5U/L，TBil56.4μmol/L，DBil39μmol/L，間接膽紅素（IBil）17.4μmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.82ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.86ng/ml，糖類抗原19-969.10U/ml，糖類抗原72-41.09U/L。上腹部磁共振成像（MRI）示：肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，左右肝管匯合處，肝總管及膽總管管壁增厚，膽總管胰頭段為著，增強(qiáng)掃描顯示管壁強(qiáng)化，胰頭段膽管管壁增厚呈結(jié)節(jié)樣影，并可見明顯強(qiáng)化，范圍約2.0cm×0.9cm；肝門處及胰頭周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1）。患者各項檢查提示膽管占位，高度懷疑膽管癌，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管、肝總管壁厚、僵硬，直徑約2cm，上方至左、右肝管分叉處，下方至胰頭及鉤突部皆可觸及質(zhì)硬腫塊；膽管周圍粘連較重，淋巴管豐富。取膽管壁壁厚、僵硬最明顯處切取組織（不同部位取2處，標(biāo)本包含管壁全層）送術(shù)中冰凍。病理報告：（膽總管末端）膽管壁纖維化，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤（圖2）。請大家根據(jù)以上信息討論：1.該患者的診斷是什么？2.您會如何安排治療？答案公布考慮IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（IgG4-relatedsclerosingcholangitis，IgG4-SC）。免疫組化染色結(jié)果：CD20（＋＋），CD3（＋＋），CD38（＋＋），CD138（灶＋），Kappa（＋），Lambda（＋），IgG（＋＋），IgG4（＋＋），IgG4/IgG>10%。遂放棄手術(shù)，給予激素治療。靜滴甲潑尼龍，40mg/d，1周后癥狀減輕，復(fù)查ALT26U/L、AST21U/L、總蛋白65.7g/L、白蛋白39.8g/L、TBil17.0μmol/L、DBil6.9μmol/L。治療2周出院，出院醫(yī)囑給予口服甲潑尼龍32mg，1次/d，激素每4周減4mg，直至5mg，1次/d。隨訪24周，未見異常，癥狀無再發(fā)。討論IgG4-SC是一類以膽管硬化性炎癥為特點的疾病，其特征為血清IgG4水平升高，組織學(xué)表現(xiàn)為膽管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，膽管周圍纖維化。IgG4-SC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）2型免疫反應(yīng)或調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞被激活有關(guān)。目前還未肯定是否為自身免疫性疾病。IgG4-SC常伴有自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）。在50%～90%的AIP患者中可見膽管受累，表現(xiàn)為阻塞性黃疸或發(fā)熱。有報道顯示AIP患者發(fā)展為慢性胰腺炎后引起了硬化性膽管炎，但也有報道發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)的硬化性病變發(fā)生在膽管而未見明顯胰腺病變。本病例入院時即有明顯的阻塞性黃疸表現(xiàn)，行MRI檢查提示肝總管及膽總管管壁增厚，以膽總管胰頭段為著；胰腺未見明顯異常，表明IgG4相關(guān)的硬化性疾病可僅發(fā)生在膽管，而無其他器官組織的臨床癥狀。IgG4-SC多見于老年男性，大部分在50歲以后開始發(fā)病，以梗阻性黃疸伴有腹部疼痛不適就診，常伴有消瘦、發(fā)熱、肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常及血清IgG4水平顯著升高等。IgG4-SC的各種表現(xiàn)與原發(fā)性硬化性膽管炎、胰腺癌、膽管癌非常相似，僅僅依靠臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查來區(qū)分這些疾病是十分困難的。尤其是未合并AIP者更易誤診為惡性膽道狹窄而接受不必要的手術(shù)治療。本病例在術(shù)前會診考慮為膽管癌，擬行膽管癌根治術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與典型膽管癌不符，結(jié)合病凍病理檢查診斷為自身免疫性膽管炎，果斷放棄手術(shù)，以避免了手術(shù)帶來更大的創(chuàng)傷。IgG4-SC的診斷需要基于以下4個標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽管的典型影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。膽管超聲內(nèi)鏡或?qū)Ч軆?nèi)超聲檢查顯示膽總管壁增厚，膽囊內(nèi)窺鏡逆行膽總管造影顯示病變多為膽總管下段狹窄。（2）血清IgG4濃度升高。血清IgG4水平的測定在鑒別IgG4-SC與其他疾病中具有明顯的特異性，有很大作用，可完全與膽管癌、胰腺癌及原發(fā)性膽管炎相區(qū)分。惡性腫瘤中血清IgG4水平升高較少見，部分胰腺癌患者也有IgG4陽性細(xì)胞浸潤，但是一般<10個/高倍視野。（3）膽道外IgG4相關(guān)疾病的共存。IgG4-SC可并發(fā)涎腺炎、肺炎性假瘤、腹膜后纖維化、肝腎損害、織脈周炎、胰腺多發(fā)假性囊腫、糖尿病及淋巴結(jié)腫大等。（4）典型的組織病理學(xué)特征。病變主要發(fā)生在肝外膽管，尤其是胰頭段膽管，有時也可以累及肝內(nèi)膽管。受累膽管表現(xiàn)為透壁性淋巴及漿細(xì)胞浸潤，伴有數(shù)量不定的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、纖維化和閉塞性靜脈炎。膽管壁也可見密集的淋巴漿細(xì)胞浸潤及纖維化，常以回旋狀或席紋狀排列。炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，也可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，偶可占優(yōu)，膽管周圍纖維化和炎癥導(dǎo)致膽管管腔變窄，引起梗阻性黃疸癥狀。免疫組化染色顯示富含IgG4的淋巴漿細(xì)胞浸潤，呈彌漫性或局灶性分布。此外，對激素治療有效，能夠作為可選的額外的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IgG4-SC對激素治療敏感，同時也容易復(fù)發(fā)。本病例采用激素療法取得了很好的效果，但有關(guān)激素治療方案的最佳選擇還有待于進(jìn)一步研究。因已發(fā)表的相關(guān)研究資料缺乏，目前尚難確定類固醇激素治療IgG4-SC的推薦劑量和持續(xù)時間。采取傳統(tǒng)的激素口服治療或是沖擊治療仍存爭議，治療后復(fù)發(fā)率較高仍是目前面臨的主要問題。有報道選用潑尼松龍40～80mg/d，短期內(nèi)給予較大劑量直至臨床癥狀、血清學(xué)、影像學(xué)緩解。這一過程持續(xù)幾周至幾個月不等。臨床緩解后每周撤5mg，減量至5～10mg時維持治療，至少6個月，預(yù)防復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后繼續(xù)應(yīng)