TTT激光治療漿液性視網(wǎng)膜脫離對象和方法

一、對象

我們定義CCSC為病程達到6個月或6個月以上的持續(xù)性RPE滲漏及漿液性視網(wǎng)膜脫離。本次研究中我們選擇了在我院確診為CCSC并接受TTT治療的10例患者，共13眼。所有患者均主訴視力下降，視物變形，伴隨中央暗點?；颊叩牟〕虨?~13個月不等，具有周期性CSC的發(fā)作史，主觀視覺感受明顯下降；熒光血管造影（FFA）上可見視網(wǎng)膜色素上皮窗樣缺損和多個滲漏點或不能清晰辨別滲漏點的滲漏；引噪普綠造影（ICGA）存在明顯脈絡(luò)膜通透性增加和熒光增強；OCT上顯示黃斑部神經(jīng)上皮層脫離。

二、方法

（一）入選標準：

1.TTT為患者的首次激光治療。

2.患者既往有反復發(fā)作史。

3.持續(xù)的CCSC超過6個月。

4.存在明顯的視網(wǎng)膜脫離。

5.FFA中存在多個滲漏點或不能辨別滲漏點的滲漏。

6.可合并存在色素上皮脫離（PED）。

（二)排除標準：

1.患者既往接受過其他激光治療。

2.FFA中僅存在一個孤立的位于中心凹范內(nèi)的滲漏。

3.FFA和/或ICGA提示有脈絡(luò)膜新生血管可能。（三)治療前準備：

所有患者接受的眼科檢查，包括屈光度，最佳矯正視力（BCVA，標準對數(shù)視力表），F(xiàn)FA，ICGA，OCT。FFA確定RPE滲漏及RPE萎縮的區(qū)域。ICGA用于判斷病變區(qū)域內(nèi)脈絡(luò)膜血管通透性，指導TTT治療，并排除脈絡(luò)膜新血管的存在。OCT使用十字模式，掃描縱向和橫向各5.0毫米的黃斑中心凹區(qū)域。

（四)治療過程：

所有患者的TTT治療均在血管造影檢查后1周進行。使用波長為810nm的激光二極管（OcuLightSLX，IRIDEX），通過專用傳送系統(tǒng)與裂隙燈連接安裝；設(shè)置裂隙燈光斑直徑為3毫米（通過戈德曼三面鏡在視網(wǎng)膜上實際產(chǎn)生直徑為3.24毫米的激光光斑），曝光時間60秒，激光功率350毫瓦。這種低強度的功率設(shè)置與傳統(tǒng)TTT治療使用的800毫瓦的功率設(shè)置相比，其能量水平降低約60%。對于ICGA中存在較大面積的脈絡(luò)膜通透性增加和彌漫滲漏，給予多個連續(xù)光斑以覆蓋全部范圍；如果病變波及中心凹，且OCT上確定有黃斑脫離者，給予治療；孤立的中心凹范圍內(nèi)滲漏，不予治療。對于存在視網(wǎng)膜色素上皮異常（萎縮）及嚴重色素沉著的眼底，即使存在視網(wǎng)膜下滲出的漿液性視網(wǎng)膜淺脫離，考慮到治療過程中照射范圍內(nèi)溫度上升的變化，需謹慎的避免可見的視網(wǎng)膜白化。

結(jié)果

本次研究對象共10例13眼，年齡在45~62歲（53±5.52歲）。男性7人，女性3人。所有患者患病時間均大于6月（6~13月，平9.92±2.56月），隨訪時間為6月。所有患者都存在不同程度的色素上皮萎縮，F(xiàn)FA顯示出相應(yīng)區(qū)域的窗樣缺損；ICGA顯示不規(guī)則脈絡(luò)膜通透性增加所致高熒光形態(tài)，OCT顯示漿液性視網(wǎng)膜脫離，均波及黃斑。9例10眼OCT顯示合并RPE脫離。3例3眼OCT有黃斑部神經(jīng)上皮囊樣改變。治療中，4眼使用1個光斑，7眼使用2個光斑，2眼使用3個光斑。所有患者在治療中均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜白化現(xiàn)象。

討論

關(guān)于CCSC的治療，目前還沒有標準的治療方案。傳統(tǒng)上一直用激光光凝治療位于黃斑中心凹旁的滲漏。光凝在視網(wǎng)膜色素上皮細胞形成疤痕，雖然可以縮短病程，但由于這種光凝只消除了色素上皮的滲漏，而沒有改善其下方脈絡(luò)膜血管擴張和通透性增加的狀況，也沒有對視網(wǎng)膜色素上皮失代償進行干預，因此對提高最終視力和降低復發(fā)率的療效有限。傳統(tǒng)光凝僅適用于中心凹外極小且數(shù)量很少的熒光泄漏，因此，它在治療CCSC患者的應(yīng)用中受到了限制。近年來應(yīng)用PDT治療的CCSC患者中，雖然預后視力出現(xiàn)明顯改善，但PDT后發(fā)生的一些副作用，仍然使CCSC患者的治療存在潛在的風險。最近有文章報道說，TTT也可以用于治療CCSc。這種TTT治療被稱為閥值下TTT方案，相比傳統(tǒng)TTT使用更低的能量，從而在治療范圍內(nèi)產(chǎn)生更低的溫度。這種方案適用于多個泄漏點的慢性和非典型CCSC以及嚴重的CCSC病例，可以更大程度地減少視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的永久損害。在Tranos的報道中，中心凹下新生血管的AMD患者經(jīng)過TTT治療后，70%以上的患者視力得以保存。這表明，在治療黃斑中心凹或旁中心凹病變時，即使TTT治療需要較大的照射光斑，但是，其對視力的不良影響也是微乎其微的。目前，國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用閥值下TTT治療CCSC的研究和報道較少，缺少大樣本和長期的觀察。在本研究中，將采用閥值下TTT作為單一的療法來治療伴有漿液性脫離的CCSC患者。降低激光功率的目的，是為了避免RPE-脈絡(luò)膜復合體受到激光的損害。閥值下TTT激光可選擇性作用于色素上皮層，**色素上皮細胞吸收視網(wǎng)膜下腔積液的泵功能的重建，促進血-視網(wǎng)膜外屏障功能的恢復。同時，這種方法可以引起局部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜溫度的升高，使得熱休克蛋白（HSP）表達上升，從而可能起