2025精神護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的話：“精神科護(hù)理不是‘看住人’，而是‘讀懂心’。”這些年，隨著《精神衛(wèi)生法》的深化實(shí)施、患者權(quán)利意識的提升，以及“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的普及，精神護(hù)理的內(nèi)涵早已從“安全看護(hù)”轉(zhuǎn)向“全人照護(hù)”。但臨床中仍存在一些痛點(diǎn)——比如護(hù)理計(jì)劃同質(zhì)化、家屬參與度不足、并發(fā)癥預(yù)警滯后等。今年初，我們科室以“提升精神分裂癥患者急性期護(hù)理質(zhì)量”為切入點(diǎn)，通過多學(xué)科協(xié)作、個性化干預(yù)、全程質(zhì)量監(jiān)控，完成了一例典型案例的護(hù)理改進(jìn)實(shí)踐。今天，我想以第一視角，帶大家走進(jìn)這個案例的全程，分享我們在“如何讓護(hù)理更有溫度、更有效度”上的探索與思考。02病例介紹病例介紹2025年3月12日，我在早交班本上看到新入院患者的信息：李某，女，32歲，已婚，小學(xué)教師。主訴“憑空聞聲、懷疑被監(jiān)視2月，攻擊行為1天”。初見李某時，她被家屬半攙扶著走進(jìn)病房，頭發(fā)蓬亂，眼神警惕，左手腕有新鮮抓痕。她突然拽住我的白大褂袖口，聲音急促：“護(hù)士，他們在我耳朵里裝了攝像頭！校長聯(lián)合家長要?dú)颐?！”邊說邊用指甲掐自己手背——這是典型的被害妄想伴命令性幻聽表現(xiàn)。家屬補(bǔ)充病史：患者3年前因“產(chǎn)后抑郁”短暫就診，未規(guī)律服藥；2月前因班級學(xué)生意外受傷被家長投訴，逐漸出現(xiàn)失眠、多疑，自述“聽到同事在背后罵她”；1天前在家中砸毀電視，稱“屏幕里有人罵她”，家屬強(qiáng)行送醫(yī)。入院診斷：精神分裂癥（急性期）。病例介紹這例患者的特殊性在于：她是高知群體（教師），病前社會功能良好，急性起病與應(yīng)激事件相關(guān)，且存在自傷、攻擊風(fēng)險(xiǎn)；家屬（丈夫王某）初期對“精神疾病”標(biāo)簽抵觸，認(rèn)為“吃藥就能好”，配合度低。這些都為護(hù)理增加了挑戰(zhàn)——我們需要在控制癥狀的同時，修復(fù)患者的病恥感，重建家庭支持系統(tǒng)，避免因護(hù)理不到位導(dǎo)致病情反復(fù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估入院后，我們啟動了“三維評估體系”：生理-心理-社會功能全面篩查。生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/78mmHg（正常）；01軀體癥狀：睡眠障礙（日均睡眠＜3小時）、食欲減退（3天未正常進(jìn)食）、左手腕抓痕（表皮破損，無感染）；02藥物史：未規(guī)律使用抗精神病藥物，入院后予奧氮平10mg/日（起始劑量）。03心理與行為評估癥狀評估：采用PANSS量表（陽性與陰性癥狀量表）評分，陽性癥狀28分（幻聽、妄想、攻擊行為），陰性癥狀22分（情感淡漠、意志減退），總分50分（中重度）；風(fēng)險(xiǎn)評估：Morse跌倒量表15分（低風(fēng)險(xiǎn)），外顯攻擊行為量表（OAS）評分12分（中度攻擊風(fēng)險(xiǎn)），自殺風(fēng)險(xiǎn)評估（S-30）評分18分（高風(fēng)險(xiǎn)）；認(rèn)知功能：MMSE量表24分（輕度認(rèn)知損害，與睡眠剝奪、疾病本身相關(guān)）。社會功能評估家庭支持：丈夫王某（小學(xué)職員）對疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“她只是壓力大”，拒絕參與家庭護(hù)理教育；社會角色：病前為優(yōu)秀班主任，學(xué)生家長評價“負(fù)責(zé)任、有耐心”，病后自我認(rèn)同崩塌，反復(fù)說“我不配當(dāng)老師”；經(jīng)濟(jì)狀況：家庭月收入1.2萬元（覆蓋治療費(fèi)用無壓力）。評估中最讓我揪心的是李某的一句話：“你們把我關(guān)在這里，和那些‘瘋子’一起，我不如死了算了?！彼牟u感、社會角色喪失帶來的心理創(chuàng)傷，遠(yuǎn)超過癥狀本身的痛苦——這提示我們：護(hù)理重點(diǎn)不僅是控制癥狀，更要重建她的“人的價值感”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項(xiàng)核心問題：有自傷/自殺的危險(xiǎn)（與被害妄想、病恥感、睡眠剝奪相關(guān)）；思維過程紊亂（與幻覺、妄想等精神癥狀相關(guān)）；睡眠型態(tài)紊亂（與幻聽干擾、焦慮情緒相關(guān)）；社交障礙（與病恥感、情感淡漠相關(guān)）；知識缺乏（疾病與護(hù)理）（家屬對精神分裂癥認(rèn)知不足，患者拒絕接受疾病診斷）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：睡眠障礙加劇幻覺，幻覺強(qiáng)化妄想，妄想導(dǎo)致自傷風(fēng)險(xiǎn)；而家屬的不理解又加重了患者的孤立感，形成“癥狀-心理-社會”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（4周）”分層目標(biāo)，并引入“多學(xué)科協(xié)作+個性化干預(yù)”模式，打破以往“一刀切”的護(hù)理常規(guī)。短期目標(biāo)（1周）：控制自傷/攻擊風(fēng)險(xiǎn)，改善睡眠，建立治療信任。安全護(hù)理：將李某安置在離護(hù)士站近的雙人間（避免獨(dú)居加重孤獨(dú)感），24小時動態(tài)觀察（每15分鐘巡視，重點(diǎn)觀察手腕、床頭是否有銳器）；與她約定“當(dāng)想傷害自己時，先敲床頭鈴找護(hù)士”，并教她用“捏壓力球”替代自傷行為（入院第3天，她首次在幻聽時主動按鈴求助）。藥物干預(yù)輔助：奧氮平調(diào)整至15mg/日（經(jīng)醫(yī)生評估），觀察藥物副作用（如嗜睡、便秘）；睡前30分鐘予溫水泡腳、播放白噪音（自然雨聲），聯(lián)合醫(yī)生短期使用佐匹克隆（2.5mg）助眠（3天后睡眠延長至5小時）。護(hù)理目標(biāo)與措施建立信任：我每天晨間護(hù)理時陪她疊被子，聽她“傾訴”幻聽內(nèi)容（不否定，只回應(yīng)感受：“聽起來你很害怕”）；發(fā)現(xiàn)她喜歡養(yǎng)花，便從家里帶了盆小綠蘿放她床頭——第5天，她主動說：“護(hù)士，這盆草長得真好，像我以前班里的綠蘿?！敝衅谀繕?biāo)（2周）：緩解幻覺妄想，啟動社會功能訓(xùn)練。認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：聯(lián)合心理治療師，用“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)技術(shù)”幫助她區(qū)分“幻聽內(nèi)容”與“現(xiàn)實(shí)”。比如，她主訴“聽到校長罵她”，我們帶她查看學(xué)校工作群（近期無相關(guān)消息）、聯(lián)系校長（證實(shí)未說過傷人的話），逐步動搖妄想；社交技能訓(xùn)練：組織3人“興趣小組”（均為病前有教育背景的患者），一起折紙、讀兒童故事（她擅長講故事，逐漸找回“老師”的角色感）；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育啟動：起初王某拒絕參與，我便每天下班前給他發(fā)一條“今日護(hù)理記錄”——“李老師今天給小組講了《三只小豬》，孩子們（患者）都笑了”“她問我你最近有沒有吃早飯”。第10天，王某主動找到我說：“護(hù)士，我想看看她?！遍L期目標(biāo)（4周）：促進(jìn)癥狀緩解，重建家庭支持系統(tǒng)，為回歸社會做準(zhǔn)備。藥物依從性強(qiáng)化：制作“藥物日歷”（標(biāo)注每日服藥時間、劑量），教她用手機(jī)設(shè)置提醒；家庭聯(lián)合干預(yù)：開展3次家庭會議，用“教育-支持-賦能”模式：①教育：用通俗語言講解“精神分裂癥是大腦神經(jīng)遞質(zhì)失衡，像高血壓一樣需要長期管理”；②支持：王某分享“我以前覺得丟人，現(xiàn)在知道她生病了，是我沒及時發(fā)現(xiàn)”；③賦能：教他們“如何識別復(fù)發(fā)前兆”（如失眠、多疑加重）、“如何應(yīng)對幻聽”（轉(zhuǎn)移注意力）；社會功能預(yù)演：聯(lián)系學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)（經(jīng)患者同意），錄制學(xué)生們的視頻：“李老師，我們等你回來！”她看視頻時哭了：“原來他們沒討厭我?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神科護(hù)理中，并發(fā)癥不僅是軀體問題，更包括“癥狀波動”“心理創(chuàng)傷”等隱性風(fēng)險(xiǎn)。本例中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：藥物副作用奧氮平可能引起嗜睡、代謝綜合征（體重增加、血糖異常）。我們每日記錄李某的飲食量（從入院時“只喝小米粥”到“能吃一整份盒飯”）、每周測體重（4周內(nèi)體重增加2kg，未超過預(yù)警值）；指導(dǎo)她餐后在走廊散步20分鐘，預(yù)防便秘（入院第7天出現(xiàn)便秘，予腹部按摩+乳果糖，2天后緩解）。癥狀反復(fù)第14天，李某突然拒絕服藥，說：“藥里有毒，你們和他們（幻聽對象）一伙的。”這是典型的“治療抵抗期”。我們沒有強(qiáng)行約束，而是坐下來問她：“你什么時候開始覺得藥有毒的？”她哭著說：“昨天夢到校長在藥里放東西?！蔽覀兟?lián)合醫(yī)生調(diào)整溝通策略：用空藥盒展示藥物成分，讓她自己從藥袋里取藥（增加控制感），當(dāng)天她主動服下了藥。家庭支持?jǐn)嗔淹跄吵跗谝颉芭峦轮榔拮幼≡骸本芙^來院，我們便引導(dǎo)他通過“微信語音”傳遞關(guān)心——“今天路過花店，買了你喜歡的百合”“兒子說想媽媽做的紅燒肉”。這些日?；谋磉_(dá)，比“你要配合治療”更能軟化他的抵觸。07健康教育健康教育出院前1周，我們啟動了“三級健康教育”（患者-家屬-社區(qū)），確保護(hù)理效果延續(xù)。對患者：用“問答手冊”總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)：“幻聽來了怎么辦？”（記錄內(nèi)容、告訴家屬/護(hù)士、做喜歡的事轉(zhuǎn)移注意力）；“漏服藥了怎么辦？”（2小時內(nèi)補(bǔ)服，超過2小時聯(lián)系醫(yī)生）；“如何識別復(fù)發(fā)信號？”（連續(xù)3天失眠、再次懷疑被監(jiān)視）。對家屬：教會王某“家庭觀察五步法”：看睡眠（是否＜6小時）、看飲食（是否明顯增減）、看情緒（是否突然暴躁或淡漠）、看行為（是否反復(fù)檢查門窗）、看社交（是否拒絕聯(lián)系親友）。王某后來告訴我：“以前只覺得她‘作’，現(xiàn)在知道這些都是病的信號。”對社區(qū)：聯(lián)系患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，交接《出院護(hù)理指導(dǎo)單》，約定每月隨訪1次（重點(diǎn)關(guān)注藥物依從性、癥狀穩(wěn)定性）。08總結(jié)總結(jié)4周后，李某出院時PANSS評分降至28分（陽性癥狀12分，陰性癥狀16分），能正確識別幻聽為“疾病表現(xiàn)”，主動與丈夫計(jì)劃“暑假后逐步恢復(fù)教學(xué)”。更讓我欣慰的是，王某在出院小結(jié)上寫：“原來護(hù)理不只是打針發(fā)藥，是幫我們重新認(rèn)識彼此、認(rèn)識疾病?！?1這次案例讓