一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神障礙合并譫妄護(hù)理課件01前言前言作為在精神科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“精神障礙患者的護(hù)理，像在迷霧中探路——既要穩(wěn)住患者的情緒，又要敏銳捕捉那些‘不尋?！淖兓！倍渲凶钭屛疑窠?jīng)緊繃的，就是“譫妄”。去年冬天，我們科收了一位68歲的阿爾茨海默病患者，入院時(shí)家屬說(shuō)“老人最近總說(shuō)看見(jiàn)床底有蛇”，我們起初以為是疾病進(jìn)展的精神癥狀。直到夜班時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他突然坐起，雙手在空中亂抓，喊著“救火”，測(cè)體溫38.5℃，心率120次/分，這才意識(shí)到——他不是“犯糊涂”，是譫妄了。那次經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：精神障礙與譫妄的“疊加”，就像兩把火交織，若不及時(shí)識(shí)別干預(yù)，患者可能從“情緒波動(dòng)”迅速滑向“生命危險(xiǎn)”。前言隨著人口老齡化加劇，精神障礙患者（尤其是老年期癡呆、雙相障礙、精神分裂癥等）合并譫妄的發(fā)生率逐年攀升。數(shù)據(jù)顯示，住院精神障礙患者中，譫妄發(fā)生率可達(dá)15%-30%，而老年患者更高。譫妄不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還可能被誤認(rèn)為“精神癥狀加重”，導(dǎo)致誤診誤治。因此，掌握這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)，是我們精神科護(hù)士的“必修課”。02病例介紹病例介紹就用去年讓我“警醒”的那個(gè)病例展開(kāi)吧。患者張爺爺，68歲，退休教師，2024年10月因“進(jìn)行性記憶力減退5年，行為紊亂3天”入院。既往診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋保L(zhǎng)期服用多奈哌齊5mgqn；否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)家屬描述：近3天爺爺夜間不睡，反復(fù)翻找“丟失的教案”，白天卻昏昏欲睡；昨天突然說(shuō)“護(hù)士是壞人，要搶他的書(shū)”，推搡責(zé)任護(hù)士。我們初步評(píng)估：意識(shí)清晰度輕度下降（能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但定向力差，分不清上午下午），情緒焦慮，有幻視（稱(chēng)“墻上有蟲(chóng)子爬”），無(wú)攻擊行為。但入院第2天凌晨2點(diǎn)，夜班護(hù)士緊急呼叫：“張爺爺突然躁動(dòng)！”我趕到時(shí)，他正試圖翻越床欄，渾身大汗，瞳孔散大，喊著“救命！他們?cè)跓业臅?shū)！”測(cè)體溫39.1℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓165/95mmHg；查血常規(guī)提示白細(xì)胞14×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；胸部CT見(jiàn)右肺下葉斑片影——確診“肺部感染誘發(fā)譫妄”。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子：精神障礙患者的譫妄常被“原發(fā)病癥狀”掩蓋，而感染、藥物、代謝紊亂等誘因可能悄然啟動(dòng)“危機(jī)鏈”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張爺爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是‘把患者的每個(gè)變化串成線’。”病史與誘因追溯首先要追問(wèn)“近期變化”：張爺爺家屬起初沒(méi)提“咳嗽”，但我們反復(fù)詢(xún)問(wèn)后，老伴回憶“他這兩天總用手捂嘴，可能咳了但沒(méi)說(shuō)”——這就是肺部感染的線索。此外，要關(guān)注用藥史（是否新增抗精神病藥？多奈哌齊劑量有無(wú)調(diào)整？）、手術(shù)/外傷史、水電解質(zhì)情況（老年患者易脫水）。癥狀動(dòng)態(tài)觀察譫妄的核心是“意識(shí)波動(dòng)”，所以我們每2小時(shí)評(píng)估一次：白天張爺爺能認(rèn)人，但下午3點(diǎn)突然問(wèn)“這是我家嗎？”，傍晚又變得安靜，喊他名字要3秒才反應(yīng)——這就是典型的“晝夜節(jié)律紊亂”。同時(shí)要觀察：認(rèn)知障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力（“今天幾號(hào)？這是哪里？我是誰(shuí)？”）；感知異常：有無(wú)幻視（最常見(jiàn)）、幻聽(tīng)（多為片段性）；行為改變：從“安靜嗜睡”到“激越躁動(dòng)”的轉(zhuǎn)換；自主神經(jīng)癥狀：出汗、心率快、血壓波動(dòng)。工具輔助評(píng)估我們科常規(guī)使用“意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）”，4項(xiàng)特征中滿足1+2+（3或4）即可診斷：急性起病，病情波動(dòng)；注意力障礙（讓患者倒背數(shù)字“5-2-7”，錯(cuò)誤≥2次）；思維混亂（回答“蘋(píng)果和香蕉有什么共同點(diǎn)？”答非所問(wèn)）；意識(shí)水平改變（從嗜睡到昏迷的不同程度）。張爺爺評(píng)估時(shí)，注意力測(cè)試倒背“5-2-7”說(shuō)成“5-7-2”，思維混亂（問(wèn)“這里是醫(yī)院?jiǎn)?？”答“我要上課”），完全符合CAM陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)支持必須查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（感染）、電解質(zhì)（低鈉常見(jiàn)）、肝腎功能（藥物蓄積）、血?dú)猓ㄈ毖酰?、頭顱CT（排除腦出血）。張爺爺?shù)陌准?xì)胞升高和肺部感染灶，就是關(guān)鍵的誘因證據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，張爺爺?shù)淖o(hù)理診斷可歸納為以下4點(diǎn)，每個(gè)診斷都“有據(jù)可依”：急性意識(shí)障礙與肺部感染導(dǎo)致腦代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：定向力障礙（分不清時(shí)間地點(diǎn)）、注意力不集中（倒背數(shù)字錯(cuò)誤）、意識(shí)水平波動(dòng)（晝睡夜醒）。有受傷的危險(xiǎn)與譫妄導(dǎo)致的躁動(dòng)、幻覺(jué)有關(guān)依據(jù)：入院第2天試圖翻越床欄，幻視“有人燒書(shū)”誘發(fā)攻擊傾向。潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂與高熱、進(jìn)食減少有關(guān)依據(jù)：體溫39.1℃，入院前2天進(jìn)食量不足平時(shí)1/3（家屬主訴）。照顧者應(yīng)對(duì)無(wú)效與家屬缺乏譫妄識(shí)別知識(shí)有關(guān)依據(jù)：家屬誤以為“行為紊亂”是阿爾茨海默病進(jìn)展，未及時(shí)報(bào)告咳嗽癥狀。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“具體、可衡量”，比如“24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下”“48小時(shí)內(nèi)無(wú)跌倒/墜床事件”。針對(duì)張爺爺，我們制定了“三步干預(yù)法”：穩(wěn)定生理狀態(tài)——控制誘因是關(guān)鍵譫妄的核心是“誘因治療”，所以護(hù)理要與醫(yī)療緊密配合：感染控制：協(xié)助醫(yī)生留取痰培養(yǎng)，及時(shí)執(zhí)行抗生素（頭孢曲松2gq12h），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（用耳溫槍減少患者躁動(dòng)），物理降溫時(shí)用溫毛巾擦浴（避免冰袋刺激）；水電解質(zhì)平衡：記錄24小時(shí)出入量（張爺爺前12小時(shí)僅飲水200ml），遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉500ml+維生素C2g），鼓勵(lì)家屬用小勺喂溫水（每次5-10ml，防嗆咳）；藥物調(diào)整：暫停多奈哌齊（可能加重譫妄），避免使用抗精神病藥（奧氮平可能抑制呼吸），僅在躁動(dòng)時(shí)小劑量使用勞拉西泮（0.5mgpoq6hprn）。改善認(rèn)知環(huán)境——“安全感”是基石精神障礙患者本就敏感，譫妄時(shí)更易恐懼。我們做了這些：環(huán)境簡(jiǎn)化：將張爺爺移至靠窗的單人間（避免多人病房的聲音刺激），保持光線柔和（夜間開(kāi)地?zé)簦苊夂诎嫡T發(fā)幻視），墻上掛大掛鐘和日歷（幫助時(shí)間定向）；定向強(qiáng)化：每次接觸時(shí)先自我介紹：“張老師，我是護(hù)士小王，現(xiàn)在是上午10點(diǎn)，您在XX醫(yī)院病房。”查房時(shí)帶他看窗外：“您看，樓下有棵銀杏樹(shù)，和您學(xué)校的那棵很像吧？”；感官安撫：他總說(shuō)“床底有蛇”，我們就當(dāng)著他的面掀開(kāi)床單：“您看，什么都沒(méi)有，床底很干凈?！边f給他常用的保溫杯（家屬帶來(lái)的）：“這是您的杯子，喝口溫水？”——熟悉的物品能緩解陌生感。安全防護(hù)——“被動(dòng)”變“主動(dòng)”防受傷不能只靠約束帶（可能加重躁動(dòng)），要“以柔克剛”：動(dòng)態(tài)觀察：每15分鐘巡視一次，重點(diǎn)看雙手（是否抓床欄）、下肢（是否抬離床面），夜間加用床欄（放下一側(cè)方便家屬陪伴）；行為引導(dǎo)：他躁動(dòng)時(shí)喊“救火”，我們就拿個(gè)空杯子說(shuō)：“張老師，您指揮我‘救火’吧！您說(shuō)倒哪里，我就倒！”——把他的“幻覺(jué)”轉(zhuǎn)化為“合作行為”；家屬參與：讓老伴坐在床邊拉著他的手：“老周，我在這兒呢，咱們一起等醫(yī)生把燒退了，就回家看孫子的照片。”——熟悉的聲音比任何約束都有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理譫妄的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。張爺爺住院期間，我們重點(diǎn)盯防了3類(lèi)：跌倒/墜床表現(xiàn)：突然起身、試圖爬床欄、下肢無(wú)力。應(yīng)對(duì)：除了床欄，在床旁鋪防墜墊；躁動(dòng)時(shí)讓家屬協(xié)助扶肩（避免拉手臂防脫臼）；必要時(shí)用“肩部約束帶”（寬10cm，松緊以插入2指為宜）。肺部感染加重表現(xiàn)：體溫復(fù)升、咳嗽加劇、痰液變稠。應(yīng)對(duì)：每2小時(shí)拍背排痰（從下往上，避開(kāi)脊柱）；鼓勵(lì)深呼吸（用吹紙片游戲增加趣味性）；霧化后及時(shí)清理口周痰液（防誤吸）。壓瘡表現(xiàn)：骶尾部皮膚發(fā)紅、髖部有壓痕。應(yīng)對(duì)：每2小時(shí)翻身（用“滑板”減少摩擦）；使用氣墊床（壓力30mmHg）；保持床單干燥（張爺爺出汗多，夜班換了3次隔尿墊）。07健康教育健康教育出院前一天，張奶奶拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，以后再碰到他‘犯糊涂’，我們?cè)撛趺磁袛嗍遣皇悄f(shuō)的‘譫妄’？”這讓我意識(shí)到：健康教育要“家屬能記住、會(huì)操作”。識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——教家屬“三看”看“變化”：平時(shí)安靜的患者突然躁動(dòng)，或平時(shí)躁動(dòng)的突然嗜睡；看“時(shí)間”：癥狀白天輕、晚上重（“日落綜合征”）；看“伴隨”：有沒(méi)有發(fā)燒、不吃不喝、尿少（可能提示感染或脫水）。010203家庭護(hù)理技巧——“三不要、三要”不要用強(qiáng)光/噪音刺激（比如突然開(kāi)大燈），要保持環(huán)境熟悉（用老家具、掛全家福）；不要自行加藥（尤其是安眠藥），要及時(shí)就醫(yī)（出現(xiàn)高熱、抽搐立即打120）。不要強(qiáng)行糾正幻覺(jué)（說(shuō)“沒(méi)有蛇”可能引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)），要回應(yīng)感受（“您害怕蛇，我陪著您”）；預(yù)防復(fù)發(fā)——“基礎(chǔ)管理”是關(guān)鍵用藥：記錄每頓藥的服用時(shí)間（用分藥盒），定期查肝腎功能（多奈哌齊需監(jiān)測(cè)）；隨訪：每月復(fù)診一次（重點(diǎn)查血常規(guī)、電解質(zhì)），有咳嗽、腹瀉及時(shí)就診。營(yíng)養(yǎng)：每天喝夠1500ml水（用帶刻度的杯子），吃高蛋白食物（雞蛋、魚(yú)肉）；08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這個(gè)課件時(shí)，我翻出了張爺爺出院時(shí)的照片：他拉著老伴的手，笑著說(shuō)“謝謝護(hù)士們”，眼神清亮——和入院時(shí)的“混沌”判若兩人。這讓我更堅(jiān)信：精神障礙合并譫妄的護(hù)理，是“科學(xué)+溫度”的結(jié)合。從“識(shí)別誘因”到“環(huán)境干預(yù)”，從“安全防護(hù)”到“家屬教育”，每一步都需要護(hù)士像“