一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科老年癡呆患者記憶訓(xùn)練課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，看著王奶奶握著我的手反復(fù)問“閨女，我這是在哪？”，又望著李爺爺盯著窗外念叨“我該接孫子放學(xué)了”——這樣的場(chǎng)景，幾乎每天都在康復(fù)科上演。隨著我國老齡化進(jìn)程加速，2023年國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年癡呆（阿爾茨海默病及相關(guān)癡呆）患病率已達(dá)7.2%，患者總數(shù)突破1500萬。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)家庭被記憶“偷走”的日常：忘記剛吃過飯，認(rèn)不出最親的人，甚至連回家的路都成了陌生的迷宮。作為康復(fù)科護(hù)士，我常想：記憶真的只能任其流失嗎？近年來，越來越多研究證實(shí)，科學(xué)的記憶訓(xùn)練能延緩認(rèn)知衰退，改善患者生活質(zhì)量。2025年，我們科室結(jié)合最新版《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》，將記憶訓(xùn)練納入老年癡呆患者的核心康復(fù)方案。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊如何用“有溫度的訓(xùn)練”，幫患者在記憶的廢墟里，重新拾起那些珍貴的碎片。02病例介紹病例介紹先給大家講一位我跟進(jìn)了8個(gè)月的患者——張爺爺，75歲，退休語文教師。家屬主訴：“半年前開始忘事，最近3個(gè)月越來越嚴(yán)重?！钡谝淮我姷綇垹敔敃r(shí)，他坐在輪椅上，眼神有些渙散。女兒小張告訴我：“爸以前最愛看《唐詩三百首》，現(xiàn)在連‘床前明月光’都背不全；上周自己下樓遛彎，走到單元門口就站著發(fā)愣，說‘這樓怎么這么陌生’；昨天煮餃子，水燒干了都沒察覺，要不是鄰居聞到焦味……”說著，小張紅了眼眶。我們?yōu)閺垹敔斪隽顺醪胶Y查：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）得分18分（正?！?4），提示中度認(rèn)知障礙；日常生活能力量表（ADL）得分55分（正常≤20），穿衣、進(jìn)食需部分協(xié)助；最典型的是近記憶受損——讓他復(fù)述“蘋果、鑰匙、水杯”，3分鐘后只能想起“蘋果”；遠(yuǎn)期記憶相對(duì)保留，能模糊回憶起年輕時(shí)在鄉(xiāng)村教書的經(jīng)歷，但細(xì)節(jié)混亂（比如把“1978年”說成“1988年”）。病例介紹張爺爺?shù)牟±艿湫停杭膊∵M(jìn)程從近記憶丟失開始，逐漸波及定向力、執(zhí)行功能，伴隨情緒波動(dòng)（他常因記不住事而急躁，摔過茶杯）。這樣的患者，正是記憶訓(xùn)練的重點(diǎn)對(duì)象——我們要做的，不是“強(qiáng)行填補(bǔ)”丟失的記憶，而是通過訓(xùn)練，幫他激活殘留的記憶網(wǎng)絡(luò)，建立新的記憶代償路徑。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要制定有效的記憶訓(xùn)練方案，必須先做系統(tǒng)評(píng)估。我們從四個(gè)維度展開：認(rèn)知功能評(píng)估除了MMSE，我們用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）細(xì)化檢測(cè)：張爺爺視空間能力（畫鐘表）得分1/3，注意力（聽數(shù)字倒背）得分2/5，語言（命名“手表”“鉛筆”）得分3/5，延遲回憶（記5個(gè)詞）得分1/5。這些數(shù)據(jù)提示：他的短期記憶、執(zhí)行功能受損最明顯，語言和遠(yuǎn)期記憶仍有保留空間。日常生活能力（ADL）觀察張爺爺?shù)娜粘＃鹤约捍┮路?huì)系錯(cuò)扣子，用筷子夾菜時(shí)手抖，能說出“吃飯”但常忘記“先端碗再拿筷子”。這說明他的程序性記憶（“怎么做”）開始退化，需要通過訓(xùn)練強(qiáng)化動(dòng)作序列記憶。情緒與行為評(píng)估張爺爺常因記不住事而焦慮，自述“腦子像被糊住了”；偶爾出現(xiàn)幻覺（說“床底下有老鼠”），夜間睡眠紊亂（凌晨2點(diǎn)起床“備課”）。情緒波動(dòng)會(huì)加重認(rèn)知障礙，因此訓(xùn)練中必須兼顧情緒安撫。社會(huì)支持系統(tǒng)家屬方面，女兒小張全職照顧，但缺乏專業(yè)知識(shí)，常因張爺爺“反復(fù)問同樣的問題”而煩躁；老伴兒（患高血壓）情緒脆弱，不敢單獨(dú)和張爺爺相處。家庭支持是記憶訓(xùn)練的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”，必須同步指導(dǎo)家屬。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷定向力障礙：與頂葉功能受損有關(guān)，表現(xiàn)為時(shí)間（分不清上午下午）、地點(diǎn)（不認(rèn)識(shí)病房）定向錯(cuò)誤?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：焦慮/抑郁：與認(rèn)知功能下降、社會(huì)功能喪失有關(guān)，表現(xiàn)為情緒急躁、自我評(píng)價(jià)降低（“我沒用了”）。記憶受損（主要）：與神經(jīng)退行性病變導(dǎo)致海馬及顳葉功能減退有關(guān)，表現(xiàn)為近事遺忘、延遲回憶障礙。有受傷的危險(xiǎn)：與記憶減退導(dǎo)致的行為失當(dāng)（如忘記關(guān)煤氣）、定向力障礙（找不到衛(wèi)生間而急走）有關(guān)。護(hù)理診斷照顧者角色緊張：與家屬缺乏癡呆照護(hù)知識(shí)、長期照護(hù)壓力有關(guān)，表現(xiàn)為小張易疲憊、耐心下降。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：記憶受損→定向力障礙→焦慮→行為失當(dāng)→家屬壓力，形成惡性循環(huán)。記憶訓(xùn)練的目標(biāo)，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺垹敔斨贫恕?個(gè)月短期目標(biāo)+1年長期目標(biāo)”，措施涵蓋“一對(duì)一訓(xùn)練”“環(huán)境支持”“家屬協(xié)同”三個(gè)層面。短期目標(biāo)（3個(gè)月）：近記憶改善：能復(fù)述3個(gè)物品并延遲回憶2個(gè)（原為1個(gè)）；時(shí)間定向力提升：能區(qū)分上午/下午（原為完全混淆）；情緒穩(wěn)定：每日焦慮發(fā)作≤1次（原為3-4次）。長期目標(biāo)（1年）：獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)（如正確穿衣服、用微波爐熱飯）；家屬掌握記憶訓(xùn)練方法，能在家延續(xù)干預(yù)；生活質(zhì)量量表（QOL-AD）得分提升10分（基線28分）。具體措施：記憶訓(xùn)練核心技術(shù)——“從已知到未知”老年癡呆患者的遠(yuǎn)期記憶（如青年時(shí)期經(jīng)歷）相對(duì)保留，我們以此為“錨點(diǎn)”，逐步連接近期記憶。場(chǎng)景回憶法：第一次訓(xùn)練時(shí)，我問張爺爺：“您以前在鄉(xiāng)村教書時(shí)，學(xué)生們最喜歡您講哪首詩？”他眼睛亮了：“《詠柳》！孩子們總說‘二月春風(fēng)似剪刀’像魔法。”我趁熱打鐵：“那您昨天下午在病房，護(hù)士姐姐給您送了什么水果？”他皺眉，我提示：“和‘春風(fēng)’一樣顏色的……”“香蕉！對(duì)，黃的！”這次訓(xùn)練，他從遠(yuǎn)期記憶（30年前的課堂）延伸到了近期記憶（昨日的水果）。后來我們逐漸縮短時(shí)間跨度，從“上周”到“昨天”再到“1小時(shí)前”。記憶訓(xùn)練核心技術(shù)——“從已知到未知”物品關(guān)聯(lián)法：張爺爺總找不到眼鏡，我們把眼鏡掛在他常坐的椅子扶手上，旁邊貼一張他戴眼鏡讀書的老照片（照片背后寫著：“老張老師，眼鏡在這里，看書用~”）。每次他找眼鏡，我就指著照片說：“您看，以前您戴著它改作業(yè)多精神！”現(xiàn)在，他看到照片就能想起去摸椅子扶手。數(shù)字游戲法：針對(duì)計(jì)算力下降（原100-7=？答不出），我們用他熟悉的“教學(xué)生數(shù)數(shù)”場(chǎng)景設(shè)計(jì)訓(xùn)練：“張老師，今天要教一年級(jí)小朋友數(shù)蘋果，筐里有5個(gè)蘋果，吃掉2個(gè)，還剩幾個(gè)？”他笑著說：“3個(gè)！我當(dāng)年就是這么教的。”逐漸增加難度到“10-3”“15-4”，現(xiàn)在他能完成100-7連續(xù)減3次（100→93→86→79）。環(huán)境支持——打造“記憶友好型空間”時(shí)間提示：病房掛大日歷，每天早晨和張爺爺一起圈出“今天是2025年X月X日，星期X”，旁邊貼天氣圖標(biāo)（太陽/雨）；床頭放電子鐘，數(shù)字大、字體粗。空間標(biāo)識(shí)：衛(wèi)生間門貼紅色標(biāo)志（他以前總說“紅色最顯眼”），走廊貼“病房→護(hù)士站→衛(wèi)生間”的箭頭圖，箭頭旁畫他熟悉的“粉筆”圖案（隱喻“老師的路”）。物品固定：水杯、毛巾、假牙杯固定放在床頭柜左、中、右三個(gè)格子，格子上貼他手寫的標(biāo)簽（“喝水”“擦臉”“牙齒”）——字是他自己寫的，更有記憶聯(lián)結(jié)。情緒干預(yù)——“記憶訓(xùn)練的潤滑劑”張爺爺焦慮時(shí)，我們用“感官喚醒法”：播放他年輕時(shí)最愛的《茉莉花》（用老式磁帶機(jī)，他說“這聲音像當(dāng)年的收音機(jī)”）；遞上他老伴兒織的毛線圍巾（有熟悉的皂角香）；和他一起翻老相冊(cè)（重點(diǎn)看“帶學(xué)生春游”“孫女出生”的照片）。這些多感官刺激能快速平復(fù)情緒，而情緒穩(wěn)定時(shí)，記憶訓(xùn)練效果能提升40%（科室2024年小樣本研究數(shù)據(jù)）。家屬協(xié)同——“把訓(xùn)練帶回家”每周三是“家屬工作坊”，我們教小張：記錄“記憶日志”：每天用手機(jī)拍下張爺爺完成的小事（“今天自己穿對(duì)了襪子”），晚上和他一起看照片回憶：“爸爸你看，早上你自己穿襪子多棒！”生活場(chǎng)景訓(xùn)練：做飯時(shí)讓張爺爺“幫忙”——“爸爸，您教我摘菜吧，先摘葉子還是先去根？”（激活程序性記憶）；散步時(shí)問：“我們從病房出來，先左拐還是右拐去花園？”（訓(xùn)練空間記憶）。情緒管理：教小張用“重復(fù)回應(yīng)法”代替“糾正”——當(dāng)張爺爺說“我要回學(xué)校上課”，不要說“您早就退休了”，而是說：“您記掛學(xué)生呢？等下午不熱了，我們?nèi)セ▓@走走，就像以前帶學(xué)生散步那樣？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年癡呆患者因記憶和行為異常，易發(fā)生跌倒、誤吸、感染等并發(fā)癥，這些會(huì)加重認(rèn)知衰退，必須重點(diǎn)防范。跌倒——最常見的“記憶相關(guān)傷害”環(huán)境改造：病房地面防滑，床欄拉起，走廊扶手高度調(diào)整至他的腰部（75cm）；記憶強(qiáng)化：每天早晨說：“張老師，今天要記住——走路先扶拐杖，就像以前扶著講臺(tái)給學(xué)生講課那樣。”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：用Morse跌倒量表（得分45分，高風(fēng)險(xiǎn)），在床頭掛黃色警示牌；張爺爺曾因“忘記自己拄拐”而摔倒，我們做了3項(xiàng)干預(yù)：誤吸——吞咽與記憶的雙重挑戰(zhàn)張爺爺因“忘記咀嚼”發(fā)生過一次嗆咳，我們調(diào)整了飲食：1食物形態(tài)：從普食改為軟食（如煮軟的面條、蒸蛋），避免堅(jiān)果、湯圓等易誤吸食物；2進(jìn)食指導(dǎo)：吃飯時(shí)關(guān)閉電視（減少干擾），每口食物咀嚼10次（數(shù)“1-10”幫他記憶步驟）；3餐后觀察：記錄進(jìn)食時(shí)間（控制在30分鐘內(nèi)）、有無咳嗽，發(fā)現(xiàn)異常立即暫停進(jìn)食。4感染——免疫力與衛(wèi)生記憶的博弈老年癡呆患者常忘記洗手、刷牙，張爺爺曾因“忘記擦嘴”導(dǎo)致口角炎。我們的措施是：流程可視化：洗手池旁貼“洗手六步法”圖，每一步配他的照片（“第一步：濕手——張老師這樣做”）；定時(shí)提醒：用他熟悉的“上課鈴”作為提示音（上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)），聽到鈴聲就說：“張老師，該給學(xué)生示范講衛(wèi)生啦！”；家屬監(jiān)督：小張每天檢查他的口腔（有無食物殘留）、指甲（有無污垢），用老照片對(duì)比：“您看，以前您上課前都要把指甲剪得干干凈凈?！?7健康教育健康教育記憶訓(xùn)練不是“醫(yī)院的獨(dú)角戲”，必須讓家屬成為“家庭康復(fù)師”。我們的健康教育分三個(gè)階段：階段1：認(rèn)知教育（第1周）用通俗語言解釋“老年癡呆不是‘老糊涂’，是大腦生病了”，重點(diǎn)講“記憶訓(xùn)練的科學(xué)依據(jù)”（如神經(jīng)可塑性），糾正家屬誤區(qū)（“記不住就別練了，省得他著急”）。給小張看張爺爺訓(xùn)練前后的對(duì)比視頻：“您看，上周他連‘蘋果’都記不住，今天能記住‘蘋果、鑰匙’，這就是進(jìn)步。”階段2：技能培訓(xùn)（第2-4周）訓(xùn)練方法：手把手教家屬做“場(chǎng)景回憶”（如何從遠(yuǎn)期記憶切入）、“物品關(guān)聯(lián)”（如何選擇有意義的物品）；情緒應(yīng)對(duì)：教家屬識(shí)別焦慮前兆（搓手、語速加快），用“轉(zhuǎn)移注意力法”（拿老照片、聽舊歌）；階段1：認(rèn)知教育（第1周）安全防護(hù)：演示“如何檢查煤氣閥”（用便簽貼“關(guān)”字）、“如何設(shè)置手機(jī)定位”（防止走失）。階段3：反饋與調(diào)整（持續(xù)）建立“家庭訓(xùn)練日志”，小張每天記錄訓(xùn)練內(nèi)容和張爺爺?shù)姆磻?yīng)（“今天回憶‘教學(xué)生’時(shí)笑了，記起‘李小紅’的名字”）。我們每周電話隨訪，根據(jù)日志調(diào)整方案——比如發(fā)現(xiàn)張爺爺對(duì)“數(shù)字游戲”興趣下降，就換成“唐詩接龍”（他以前的專長）。08總結(jié)總結(jié)今天，張爺爺?shù)腗MSE得分漲到了22分，能自己穿好衣服（雖然偶爾系錯(cuò)扣子），晚上會(huì)拉著小張的手說：“閨女，今天護(hù)士教我背‘白日依山盡’，我記了兩句?！备屛腋袆?dòng)的是，小張最近說：“以前我總嫌他