一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”08總結(jié)目錄2025康復(fù)科糖尿病患者足部護(hù)理課件01前言前言站在康復(fù)科的護(hù)士站往治療室望過去，李叔又在盯著自己的右腳發(fā)呆了。他右腳背那塊暗紅色的潰瘍面已經(jīng)半個月了，每次換藥都皺著眉頭說“癢得鉆心”，可前兩天才因為自行用針挑破水皰引發(fā)了感染。這樣的場景，我在康復(fù)科工作的第七年里，見過太多次——糖尿病患者總覺得“腳破點皮不算大事”，可往往就是這“不算大事”的小傷口，最后成了截肢的導(dǎo)火索?！吨袊?型糖尿病防治指南（2023版）》里明確寫著，我國糖尿病患者中足部潰瘍的年發(fā)病率約為8.1%，截肢率更是高達(dá)14.5%。這些數(shù)字不是冷冰冰的統(tǒng)計，是床旁家屬發(fā)紅的眼眶，是患者攥著我袖子說“護(hù)士，我還能走路嗎”的哽咽。今天，我想用咱們科最典型的一個病例做引子，和大家聊聊“糖尿病足護(hù)理”這件“小事”——它小到要關(guān)注每一根腳趾的溫度，卻大到能決定患者后半輩子的生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹先給大家講個“老熟人”的故事。58歲的王師傅，是我們科這個月第3位因糖尿病足住院的患者。他有10年2型糖尿病史，平時自己打胰島素，但總說“血糖高點兒不礙事，能吃能睡就行”，糖化血紅蛋白（HbA1c）最近一次查是9.2%（正常＜7%）。兩周前，他修剪左腳大腳趾指甲時不小心剪破了皮，當(dāng)時用創(chuàng)可貼一貼就接著去工地干活了。三天前，他覺得腳“火燒火燎”，脫鞋一看，傷口周圍紅得像塊熟蝦，還往外滲黃色的液體，走路一瘸一拐。家屬連夜把他送來，門診查血常規(guī)白細(xì)胞16×10?/L（正常4-10），足部多普勒超聲顯示足背動脈血流速度減慢，ABI（踝肱指數(shù)）0.6（正常0.9-1.3），診斷為“糖尿病足Wagner2級（深度潰瘍，伴軟組織感染）”?，F(xiàn)在他住在2床，每天最常說的話是：“早知道當(dāng)初不硬扛了，這腳疼得晚上睡不著?！蔽医o他換藥時，能明顯摸到足背皮膚溫度比右腿高2℃，潰瘍面3cm×2cm，邊緣有黑痂，滲液有股腥臭味——這是典型的感染未控制表現(xiàn)。病例介紹講這個病例，不是要“嚇”大家，而是想讓咱們記?。禾悄虿∽愕陌l(fā)生，往往始于患者對“小傷口”的輕視；而我們的護(hù)理，就要從這些“小細(xì)節(jié)”里摳出大問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，我們的第一步不是急著換藥，而是做系統(tǒng)的護(hù)理評估。這就像蓋房子要先測地基，評估不到位，后續(xù)護(hù)理全是“空中樓閣”。一般情況評估首先得“追根溯源”。王師傅的年齡（58歲，中老年人血管彈性差）、糖尿病病程（10年，長期高血糖損傷神經(jīng)血管）、血糖控制（HbA1c9.2%，提示近3個月血糖持續(xù)偏高）、用藥依從性（自行調(diào)整胰島素劑量）、合并癥（高血壓1級，加重血管病變）——這些都是糖尿病足發(fā)生的“土壤”。足部?？圃u估這是核心。我?guī)е鴮嵙?xí)護(hù)士小張給王師傅做評估時，特意讓她拿筆記：視診：左腳背可見3cm×2cm潰瘍，基底呈紅色與黃色壞死組織混合，邊緣皮膚暗紅、腫脹，趾間有白色脫屑（提示真菌感染），趾甲增厚變形（甲癬）。觸診：潰瘍周圍皮膚溫度34.5℃（右側(cè)29.8℃），按壓有波動感（提示深部膿腫可能）；用10g尼龍絲輕觸足底，患者僅能感知大腳趾和足跟（正常應(yīng)全部感知），這是典型的“糖尿病周圍神經(jīng)病變”導(dǎo)致的感覺減退。血管評估：足背動脈搏動弱（右側(cè)明顯），用多普勒超聲測踝肱指數(shù)（ABI）0.6，提示下肢動脈中度狹窄。實驗室與影像學(xué)評估血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）提示感染活動（CRP58mg/L，正常＜10）；下肢血管超聲顯示脛前動脈斑塊形成，管腔狹窄30%；足部X線未見骨破壞（暫未發(fā)展為骨髓炎）。心理社會評估王師傅說：“我以為貼個創(chuàng)可貼就行，誰知道這么嚴(yán)重？老伴兒天天罵我倔，孩子請假回來照顧我，我心里難受?！边@背后是“疾病認(rèn)知不足”和“家庭照護(hù)壓力”——焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），這些都要在護(hù)理計劃里體現(xiàn)。評估完王師傅，小張問我：“老師，是不是每個患者都要做這么細(xì)？”我拍了拍她的本子：“你記不記得上周出院的劉阿姨？她就是因為評估時發(fā)現(xiàn)大腳趾有‘襪痕壓紅’，及時調(diào)整了襪子松緊，沒發(fā)展成潰瘍。細(xì)節(jié)里藏著轉(zhuǎn)機(jī)，咱們做護(hù)理的，就是要當(dāng)患者足部的‘偵察兵’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，王師傅的護(hù)理診斷可以歸納為四個層面：01依據(jù)：左足背3cm×2cm潰瘍，伴滲液、壞死組織，Wagner2級。（一）皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致足部潰瘍有關(guān)02依據(jù)：HbA1c9.2%，潰瘍滲液有臭味，CRP升高，患者曾自行處理傷口。（二）有感染加重的危險：與高血糖狀態(tài)、局部組織缺血缺氧、患者衛(wèi)生習(xí)慣不良有關(guān)03知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足預(yù)防及自我護(hù)理知識依據(jù)：患者對血糖控制重要性認(rèn)知不足，未定期檢查足部，自行處理傷口。焦慮：與足部疼痛、擔(dān)心預(yù)后及家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者自述“心里難受”，GAD-7評分7分，睡眠質(zhì)量差。這四個診斷不是孤立的——高血糖導(dǎo)致感染難控制，感染加重潰瘍，潰瘍引發(fā)疼痛和焦慮，焦慮又可能影響血糖控制。我們的護(hù)理措施，得像解繩結(jié)一樣，一環(huán)扣一環(huán)地拆解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王師傅的情況，我們制定了“兩周內(nèi)潰瘍滲出減少50%、創(chuàng)面縮小20%；1個月內(nèi)感染控制（CRP＜10mg/L）；患者掌握足部自我護(hù)理技能”的目標(biāo)。具體措施分五部分：血糖控制：護(hù)理的“根基”我常和患者說：“血糖不穩(wěn)，傷口難穩(wěn)?！蓖鯉煾档囊葝u素方案調(diào)整為“三短一長”（門冬胰島素三餐前+甘精胰島素睡前），我們每天監(jiān)測7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），并記錄飲食量——他總偷偷吃饅頭，我們就和家屬“打配合”，把主食換成雜糧飯，還教他用“拳頭法則”（1拳主食=100g熟重）。3天后，他的空腹血糖從11.2mmol/L降到7.8mmol/L，餐后2小時從16.5mmol/L降到10.2mmol/L——這給傷口愈合鋪好了“地基”。創(chuàng)面處理：從“清”到“護(hù)”的精細(xì)活換藥是技術(shù)，更是耐心。王師傅的潰瘍有壞死組織，我們先用生理鹽水+雙氧水（1:1）沖洗，用無菌鑷子輕輕夾除黃色腐肉（他疼得直吸氣，我們就握著他的手說“再忍30秒，馬上就好”）；滲液多的時候用藻酸鹽敷料（吸收滲液），等滲出減少換用水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長）。最關(guān)鍵的是“減壓”——他總想下地，我們就給他做了個“足部支具”，用軟泡沫墊把潰瘍部位“架空”，還把病床搖高30，促進(jìn)血液回流。感染防控：從“局部”到“全身”的聯(lián)防局部用含銀離子的敷料（抑制細(xì)菌），每天換藥時觀察滲液顏色（從渾濁變黃清是好轉(zhuǎn)）、氣味（臭味減輕）；全身用頭孢呋辛抗感染（依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整），監(jiān)測體溫（從37.8℃降到36.8℃）、CRP（1周后降到22mg/L）。特別提醒：給王師傅換藥前后，我們都用快速手消劑擦手，他的拖鞋、毛巾單獨消毒——糖尿病患者免疫力低，交叉感染風(fēng)險高。營養(yǎng)支持：“吃對了，傷口長得快”王師傅說“住院了要補(bǔ)補(bǔ)”，結(jié)果家屬燉了豬蹄湯——這可不行！我們給他制定了“高蛋白、低GI（升糖指數(shù)）”飲食：每天1.2g/kg蛋白質(zhì)（58kg就是70g，相當(dāng)于2個雞蛋+200g瘦肉+1袋牛奶），主食選燕麥、蕎麥，蔬菜多選綠葉菜（每頓1拳半）。還特意教他老伴兒用“食物秤”，避免“憑感覺”做飯。心理護(hù)理：“您別急，我們一起想辦法”王師傅晚上睡不著，我們就陪他聊聊天——他年輕時是木工，我們就夸他“手巧，以后傷口好了還能做小家具”；他擔(dān)心花錢，我們就拿出院患者的例子說“早控制早省錢，截肢的話花費是現(xiàn)在的10倍”。慢慢的，他開始主動問“今天傷口長得怎么樣”，臉上有了笑模樣。上周換藥時，王師傅指著創(chuàng)面說：“護(hù)士，你看這紅的是不是新長的肉？”我湊近看，潰瘍邊緣真的冒出了淡粉色的肉芽——這就是護(hù)理有效的最好證明。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，我們得眼觀六路、耳聽八方。感染擴(kuò)散：最常見的“警報”表現(xiàn)為體溫突然升高（＞38.5℃）、潰瘍周圍紅腫范圍擴(kuò)大（超過原潰瘍邊緣2cm）、滲液變膿性（黃綠色）、患者自述“跳痛”。這時候要立即報告醫(yī)生，加強(qiáng)局部清創(chuàng)（可能需要外科介入），升級抗生素（比如加用萬古霉素），同時復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)。壞疽：最危險的“信號”如果潰瘍基底變黑、觸及冰冷、趾端發(fā)紺（像“紫茄子”），ABI＜0.4，說明下肢動脈嚴(yán)重缺血。這時候要緊急聯(lián)系血管外科，可能需要介入治療（球囊擴(kuò)張、支架）或動脈旁路移植。我們能做的是絕對制動（避免活動加重缺血）、保暖（用毛毯覆蓋，禁用熱水袋——患者感覺減退，容易燙傷）。深部組織損傷：最隱蔽的“陷阱”有些患者表面潰瘍很小，但深部可能有膿腫或骨髓炎。如果按壓潰瘍周圍有“波動感”（像按軟面包）、X線顯示骨密度降低、血清降鈣素原（PCT）升高，提示骨髓炎。這時候需要更長療程的抗生素（4-6周），甚至手術(shù)清創(chuàng)（去除壞死骨組織）。我曾遇到一位患者，表面潰瘍只有指甲蓋大，但深部膿腫有雞蛋大——多虧每天觸診時發(fā)現(xiàn)“皮膚下有軟包”，及時處理才沒截肢。所以咱們護(hù)理時，不能只看“表面”，要多摸、多問、多觀察。07健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”王師傅快出院了，我們最擔(dān)心的是他回家后“好了傷疤忘了疼”。所以健康教育要“手把手教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)”。日常足部檢查：“每天10分鐘，勝過住院10天”教他和家屬：每天用鏡子看腳底（特別是趾間、足弓），用手摸皮膚溫度（左右腳對比），觀察有無紅腫、水皰、老繭。我給王師傅做了個“足部檢查表”，讓他每天打鉤——“今天檢查了嗎？”“皮膚溫度對稱嗎？”“有新傷口嗎？”清潔與保濕：“水溫不燙，擦腳要軟”強(qiáng)調(diào)“溫水泡腳（37℃左右，用手腕試溫），時間不超過10分鐘”，擦腳用軟毛巾（避免摩擦），特別是趾間要擦干（潮濕易真菌感染）。洗完涂無酒精的潤膚霜（腳后跟干裂的話多涂，但趾間不涂——防真菌）。王師傅總說“泡腳舒服”，我們就反復(fù)提醒：“水溫高了沒知覺，容易燙出大泡！”修剪指甲與老繭：“寧長勿短，不自己剪”指甲要平剪（別剪弧形），邊緣用指甲銼磨圓，老繭讓醫(yī)生用專用刀修（自己用剪刀容易剪破）。王師傅以前用牙剪剪指甲，我們就送他一把“糖尿病足專用指甲剪”（鈍頭、防滑），還讓他家屬“監(jiān)督”。鞋襪選擇：“寬松、透氣、合腳”襪子選棉線、無松緊口（避免勒出壓痕），鞋子選圓頭、軟底（比腳大0.5cm），新鞋每天穿1小時（觀察有無壓紅）。王師傅愛穿皮鞋，我們就帶他去康復(fù)輔具室試了“糖尿病足專用鞋”，他說“比以前的軟和多了”。避免外傷：“這些事，千萬別做！”禁止赤足走路（防扎傷）、用熱水袋暖腳（防燙傷）、貼雞眼貼（腐蝕皮膚）。王師傅說“冬天腳冷怎么辦”，我們教他穿厚襪子、用空調(diào)取暖，或者用“恒溫襪”（40℃可控溫）。出院那天，王師傅握著我的手說：“護(hù)士，我回家后一定每天檢查腳，按時測血糖?！笨粗浦衅髀叱霾》浚抑馈】到逃?，我們“教”的是方法，“種”的是希望。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例里，我們能總結(jié)出糖尿病足護(hù)理的“核心邏輯”：預(yù)防＞治療，細(xì)節(jié)＞經(jīng)驗，患者參與＞被動照護(hù)。這些年在康復(fù)科，我見過太多“本可避免”的悲劇——因為一個水皰沒重視，截了腳趾；因為一雙緊襪子，爛了腳面。但也見過太多“轉(zhuǎn)機(jī)”——因為每天檢查足部，小傷口及時處理；因為學(xué)會了測血糖，血糖穩(wěn)了傷