一、前言演講人2025抗精神病藥物錐體外系反應(yīng)護理課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那個攥著衣角、渾身輕微震顫的患者，我又想起上個月科里那場病例討論——32歲的小敏因精神分裂癥復(fù)發(fā)入院，僅用了一周典型抗精神病藥物，就出現(xiàn)了走路發(fā)僵、雙手不自主抖動的癥狀。這讓我再次深刻意識到：在精神科臨床，抗精神病藥物（APD）是控制癥狀的“雙刃劍”，其帶來的錐體外系反應(yīng)（EPS）不僅影響患者軀體功能，更可能成為治療依從性的“攔路虎”。2025年的今天，隨著第二代抗精神病藥物（SGAs）的廣泛應(yīng)用，EPS發(fā)生率雖較過去降低，但仍有約30%的患者會出現(xiàn)不同程度反應(yīng)；而在使用第一代藥物（FGAs）的患者中，這一比例甚至高達70%。這些震顫、肌強直、靜坐不能的癥狀，輕則讓患者“像被綁了石膏”般難受，重則導(dǎo)致吞咽困難、跌倒風(fēng)險增加，更有甚者因無法耐受而自行停藥，引發(fā)疾病復(fù)發(fā)。作為精神科護理工作者，我們既要守護患者的精神健康，更要成為他們軀體不適的“解鈴人”。02病例介紹病例介紹讓我先從上個月管過的一個典型病例說起。患者張女士，45歲，已婚，初中文化，因“憑空聞聲、多疑3年，加重1月”入院。既往診斷為“精神分裂癥”，此次復(fù)發(fā)后予氟哌啶醇（FGAs）治療，起始劑量5mg/日，1周內(nèi)加至15mg/日。入院第8天晨間護理時，我發(fā)現(xiàn)她端水杯的手在抖，碗里的粥灑了一半。詢問后她皺著眉說：“護士，我胳膊像灌了鉛，起床都費勁，腿也發(fā)僵，走路像踩棉花?！辈轶w可見：雙側(cè)上肢靜止性震顫（頻率約4-6Hz），面部表情減少，雙上肢肌張力齒輪樣增高，坐位時反復(fù)搓手、伸腿，自述“心里發(fā)慌，坐不住”。結(jié)合用藥史，我們初步判斷為“抗精神病藥物所致錐體外系反應(yīng)”，具體表現(xiàn)為帕金森綜合征（震顫、肌強直）合并靜坐不能。這個病例讓我更直觀地體會到：EPS可能在用藥后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，且癥狀多樣，若不及時識別干預(yù)，患者的痛苦會像滾雪球般加劇——從“手發(fā)抖端不穩(wěn)碗”到“吃飯要家人喂”，從“走路慢”到“不敢獨自上廁所”，這些細(xì)節(jié)變化往往是我們護理觀察的關(guān)鍵。03護理評估護理評估面對張女士這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評估。這不僅要“看得到”表面癥狀，更要“問得出”深層感受。病史與用藥史評估我拿著護理評估單坐在張女士床邊，一邊記錄一邊輕聲問：“您是從哪天開始覺得手不太聽使喚的？是用藥后就有，還是最近才出現(xiàn)的？”她回憶說：“大概3天前早上起床時，覺得胳膊有點沉，沒在意，昨天手抖得厲害，今天腿也僵了。”結(jié)合醫(yī)囑單，氟哌啶醇加量至15mg是在入院第5天，時間上符合EPS的“急性發(fā)作期”（通常用藥后4-14天）。同時需追問是否聯(lián)用其他藥物（如止吐藥）、有無帕金森病家族史——這些都是排除其他病因的關(guān)鍵。癥狀特征評估EPS主要分四類，需逐一甄別：急性肌張力障礙：多在用藥1-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為斜頸、眼上翻（動眼危象）、吞咽困難，張女士無此表現(xiàn)；帕金森綜合征（最常見）：震顫（靜止時明顯）、肌強直（“鉛管樣”或“齒輪樣”）、運動遲緩、面具臉，張女士均符合；靜坐不能：主觀“內(nèi)心煩躁”+客觀“坐立不安”，她自述“想躺著但腿難受，想站著又心慌”，符合典型表現(xiàn)；遲發(fā)性運動障礙（TD）：多在用藥數(shù)月后出現(xiàn)，以口-舌-頰不自主運動為主，張女士病程短，暫不考慮。軀體與功能評估我們?yōu)樗隽嗽敿?xì)查體：測體溫36.5℃（排除感染），心率88次/分（靜坐不能可能伴心悸）；檢查步態(tài)時，她起步困難，小碎步前沖（慌張步態(tài)）；讓她雙手平舉，可見明顯震顫（陽性“水杯試驗”）；做“指鼻試驗”時，動作緩慢且不準(zhǔn)。同時評估日常生活能力（ADL）：進食、穿衣需部分協(xié)助，如廁需陪伴（防跌倒）。心理與社會評估當(dāng)我問她“現(xiàn)在最擔(dān)心什么”時，她紅著眼說：“我是不是要殘疾了？吃這個藥太遭罪，不想治了?！闭煞蛟谂匝a充：“她本來就覺得自己得精神病丟人，現(xiàn)在手抖成這樣，更不愿意出門了?！边@提示我們：EPS不僅帶來軀體痛苦，更可能加重病恥感，影響治療信心。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們?yōu)閺埮恐贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02依據(jù)：患者存在慌張步態(tài)、運動遲緩，入院3天內(nèi)已發(fā)生1次如廁時扶欄不穩(wěn)（雖未跌倒，但存在風(fēng)險）。1.有受傷的危險與肌強直、震顫導(dǎo)致的平衡障礙、步態(tài)異常有關(guān)軀體活動障礙與錐體外系反應(yīng)引起的肌張力增高、震顫有關(guān)依據(jù)：ADL評分45分（中度依賴），無法獨立完成穿衣、進食等日?；顒印＝箲]與軀體不適、擔(dān)心預(yù)后及藥物副作用有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS量表評分52分（輕度焦慮），自述“心里發(fā)慌，怕好不了”。02依據(jù)：患者及家屬對EPS的成因、處理方法了解不足，曾問“是不是藥假的？”“能不能直接停藥？”4.知識缺乏（特定的）缺乏抗精神病藥物副作用及自我護理的相關(guān)知識05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對張女士的問題，我們制定了“72小時內(nèi)緩解主要癥狀、2周內(nèi)恢復(fù)獨立生活能力、1月內(nèi)建立用藥信心”的分層目標(biāo)，并實施“藥物-護理-心理”三位一體干預(yù)。短期目標(biāo)（72小時）：緩解震顫、肌強直，降低跌倒風(fēng)險措施1：藥物干預(yù)配合醫(yī)生予苯海索（抗膽堿能藥）2mgbid口服，我們需觀察用藥后30分鐘起效的“窗口期”——服藥1小時后，張女士說“胳膊沒那么沉了”，2小時后手顫減輕（震顫頻率降至3-4Hz）。同時監(jiān)測藥物副作用：苯海索可能引起口干、便秘，我們給她準(zhǔn)備了潤唇膏，提醒“小口多次喝水”，并觀察24小時排便情況（她次日解軟便1次，未出現(xiàn)便秘）。措施2：環(huán)境安全改造將她的病床調(diào)至離護士站最近的房間，床欄加海綿墊（防碰撞）；衛(wèi)生間安裝扶手，地面鋪防滑墊；日常用品（水杯、碗筷）換成帶防滑柄的。晨間護理時，我扶她坐起時會說：“咱們慢慢來，先活動下腳踝，再扶著我胳膊起來?！贝胧?：被動運動與體位管理短期目標(biāo)（72小時）：緩解震顫、肌強直，降低跌倒風(fēng)險措施1：藥物干預(yù)配合每2小時協(xié)助她進行關(guān)節(jié)被動活動（肩、肘、髖、膝），從5次/關(guān)節(jié)逐步增加至10次，同時按摩僵硬的三角肌、股四頭肌（“我?guī)湍竽蟾觳?，像揉面一樣放松”）。夜間睡眠時，在她雙腿間墊軟枕（保持髖關(guān)節(jié)輕度外展），避免肌張力增高導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。中期目標(biāo)（2周）：恢復(fù)ADL能力，減輕焦慮措施1：主動運動訓(xùn)練待肌強直緩解后，指導(dǎo)她進行“漸進式主動運動”：第1天練習(xí)“抓握-放松”（用軟球），第3天練習(xí)從坐位站起（扶床欄），第7天練習(xí)持勺進食（用防滑碗）。我會蹲在她面前示范：“您看，先吸口氣，然后慢慢抬胳膊，對，就像舀湯那樣?！碑?dāng)她第一次自己喝到粥時，眼睛亮了：“護士，我能自己吃飯了！”措施2：心理支持與認(rèn)知干預(yù)每天晨間護理時留10分鐘“聊天時間”，我握著她的手說：“您知道嗎？您的手抖不是治不好，是藥物暫時影響了大腦里的‘平衡開關(guān)’，我們一起調(diào)一調(diào)就好了?！蓖瑫r用圖片給她和家屬講解EPS的原理（多巴胺-乙酰膽堿失衡），消除“得怪病”的誤解。她丈夫后來主動問：“是不是以后調(diào)藥要慢慢來？”這說明認(rèn)知干預(yù)起效了。06措施1：個性化用藥指導(dǎo)措施1：個性化用藥指導(dǎo)制作“藥物副作用記錄表”，教她用符號標(biāo)記癥狀（★=手抖，▲=腿僵，●=心慌），每天記錄1次。出院前，她能指著表格說：“今天手抖是★★（比昨天少一個），腿僵是▲（輕多了）?！贝胧?：社會功能重建聯(lián)系康復(fù)師帶她參加“手工小組”（編中國結(jié)），通過精細(xì)動作訓(xùn)練鞏固運動功能。她編出第一個結(jié)時，其他患者鼓掌，她笑著說：“原來我還能行！”07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張女士的護理中，我們始終警惕著EPS可能引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥——惡性綜合征（NMS）：最危險的“警報”這是一種罕見但致命的并發(fā)癥（死亡率約10%），多在用藥初期或劑量驟增時發(fā)生。我們重點觀察“四高”：高熱（＞38.5℃）、高肌張力（全身僵硬如“木板”）、高肌酸激酶（CK＞1000U/L）、高交感神經(jīng)興奮（血壓波動、大汗）。張女士用藥期間，我們每4小時測體溫，發(fā)現(xiàn)她最高36.8℃，無異常。遲發(fā)性運動障礙（TD）：需長期警惕TD多在用藥數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)，表現(xiàn)為口周不自主運動（伸舌、咀嚼）、肢體舞蹈樣動作。我們告知張女士：“如果以后出現(xiàn)‘吧嗒嘴’‘手指像彈鋼琴’停不下來，一定要馬上告訴醫(yī)生?！钡古c誤吸：最常見的“隱形威脅”張女士曾因肌強直在如廁時踉蹌，我們除了改造環(huán)境，還教她“三步起身法”——坐起→雙腿下垂靜坐30秒→扶欄站起。進食時指導(dǎo)她“小口慢咽”，避免稀粥、湯類（易嗆咳），改吃軟米飯、雞蛋羹。08健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說：“護士，我回家后要是再手抖，該咋辦？”這正是健康教育的關(guān)鍵——對患者：“三知道”原則知道癥狀信號：教會她識別“早期預(yù)警”——比如“手在腿上抖”（靜止性震顫）、“起床時胳膊發(fā)緊”（肌強直）、“坐5分鐘就想站起來”（靜坐不能）；知道應(yīng)對方法：出現(xiàn)輕度震顫時，可做“搓手操”（雙手快速對搓10次）；肌強直時用熱毛巾敷僵硬部位（每次15分鐘）；知道何時就醫(yī)：若出現(xiàn)“發(fā)燒、全身發(fā)僵”或“舌頭伸出來收不回去”，立即急診。對家屬：“三協(xié)助”責(zé)任協(xié)助心理支持：告訴家屬“多夸她進步”——比如“今天自己端碗沒灑，真棒！”比“怎么還抖”更有力量。協(xié)助用藥：用分藥盒幫患者規(guī)律服藥，避免漏服、自行加量；協(xié)助觀察：每天固定時間（如晚飯后）和患者一起“檢查身體”，重點看手、腿的活動情況；CBA09總結(jié)總結(jié)站在2025年的精神科病房里，我看著張女士出院時腳步雖慢但平穩(wěn)，臉上帶著久違的笑容，深深體會到：抗精神病藥物的錐體外系反應(yīng)，不是“不可避免的代價”，而是需要我們用專業(yè)和溫度去拆解的“謎題”。從識別“手抖不是故意”到理解“坐立不