醫(yī)?；鹫吲嘤?xùn)課件20XX匯報人：XX目錄01醫(yī)?；鸶攀?2醫(yī)保基金政策框架03醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?4醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險防控05醫(yī)?；鹦畔⒒ㄔO(shè)06醫(yī)?；鹫吲嘤?xùn)重點醫(yī)保基金概述PART01基金的定義和作用基金作用保障民眾醫(yī)療權(quán)益基金定義醫(yī)保基金?？顚Ｓ?102基金的管理機構(gòu)01管理機構(gòu)醫(yī)保局02職責(zé)概述負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定及監(jiān)督管理基金的來源和構(gòu)成個人和用人單位按比例繳納，形成醫(yī)?；鸹A(chǔ)。個人單位繳費01政府提供補貼，設(shè)立醫(yī)療救助資金，保障特殊群體。政府補貼救助02醫(yī)?；鹫呖蚣躊ART02政策法規(guī)體系單位繳費、個人繳費、政府補助資金籌集方式控制費用，保障需求，提高可及性醫(yī)保政策目的政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)01繳費機制單位個人共繳，明確責(zé)任02支付范圍統(tǒng)賬分開，明確支付03監(jiān)管機制財政專戶，社會監(jiān)督政策調(diào)整機制醫(yī)保個人賬戶共濟至近親屬，跨省實時結(jié)算覆蓋多省。共濟范圍擴大連續(xù)參保享多重紅利，斷保重參有等待期。參保激勵機制醫(yī)?；鸬氖褂霉芾鞵ART03基金支付范圍基本用藥、診療、設(shè)施費基本支付范圍工傷、第三人、公共衛(wèi)生、境外費不支付范圍基金支付流程患者提交報銷申請及材料。申請報銷經(jīng)辦機構(gòu)審核材料，按規(guī)定結(jié)算費用。審核結(jié)算報銷費用發(fā)放給患者或其家屬。發(fā)放報銷基金監(jiān)管措施強化醫(yī)保行政、經(jīng)辦等機構(gòu)責(zé)任。明確各方職責(zé)推進飛行檢查、專項整治等常態(tài)化監(jiān)管。常態(tài)化監(jiān)管機制醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險防控PART04風(fēng)險識別與評估結(jié)合歷史實時數(shù)據(jù)，構(gòu)建模型前瞻識別風(fēng)險。大數(shù)據(jù)識別法量化分級風(fēng)險因素，模糊評價難量化風(fēng)險。風(fēng)險評估矩陣風(fēng)險控制策略信息平臺建設(shè)建立全市經(jīng)辦平臺，規(guī)范支付管理。財務(wù)人員培訓(xùn)提升財務(wù)人員能力，確保信息質(zhì)量。風(fēng)險應(yīng)對與處理組織全面自查，及時整改問題，健全管理制度。強化自查自糾對定點機構(gòu)人員實施記分管理，強化個人責(zé)任。實施資格管理醫(yī)?；鹦畔⒒ㄔO(shè)PART05信息化管理平臺建立醫(yī)保信息平臺，提高醫(yī)保結(jié)算與審核效率提升管理效率推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)全流程便捷就醫(yī)結(jié)算優(yōu)化就醫(yī)流程數(shù)據(jù)安全與隱私保護采用加密技術(shù)保障數(shù)據(jù)機密性。加密技術(shù)應(yīng)用利用區(qū)塊鏈確保數(shù)據(jù)不可篡改。區(qū)塊鏈技術(shù)實踐信息化在監(jiān)管中的應(yīng)用共享平臺數(shù)據(jù)互通，精準(zhǔn)分析異常支付數(shù)據(jù)共享分析實現(xiàn)智能審核全覆蓋，提高監(jiān)管效率智能監(jiān)管系統(tǒng)醫(yī)?；鹫吲嘤?xùn)重點PART06培訓(xùn)對象與目標(biāo)培訓(xùn)對象醫(yī)保相關(guān)人員培訓(xùn)目標(biāo)增強法規(guī)意識培訓(xùn)內(nèi)容與方法解讀醫(yī)保基金政策，明確法規(guī)紅線。政策法規(guī)解讀分析欺詐騙保案例，講解風(fēng)險防范方法。風(fēng)險防范措施培訓(xùn)效果評估與反饋01問卷調(diào)研通過問卷收集參