2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）案例分析題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一小明，35歲，因急性闌尾炎入院治療，住院10天，花費(fèi)總計(jì)8000元。其中，藥品費(fèi)用5000元（甲類藥品3000元，乙類藥品1500元，丙類藥品500元），住院床位費(fèi)1500元，檢查費(fèi)1000元（含CT檢查500元，血液檢查500元）。小明參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人賬戶累計(jì)金額2000元。假設(shè)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定：住院費(fèi)用中，床位費(fèi)按80%報(bào)銷，檢查費(fèi)按90%報(bào)銷，乙類藥品報(bào)銷比例為85%，丙類藥品由個(gè)人賬戶支付或自費(fèi)，個(gè)人賬戶支付限額為1000元。問(wèn)：小明此次住院費(fèi)用中，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付多少元？應(yīng)由小明個(gè)人支付多少元？（個(gè)人賬戶支付部分不計(jì)入自付總額）案例二李女士，50歲，退休職工，患有高血壓和糖尿病多年，屬于門(mén)診特殊病管理范圍。2025年3月，她因血糖控制不佳，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買(mǎi)甲類口服降糖藥（花費(fèi)300元）并開(kāi)具了門(mén)診特殊病治療單，前往定點(diǎn)醫(yī)院就診，檢查費(fèi)200元，注射胰島素費(fèi)用500元（胰島素屬于乙類藥品，報(bào)銷比例為80%）。李女士個(gè)人賬戶累計(jì)金額1500元。假設(shè)李女士每月可享受門(mén)診特殊病報(bào)銷額度（由統(tǒng)籌基金支付）為1000元。問(wèn)：李女士此次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，共計(jì)多少元？其中，有多少元可以通過(guò)門(mén)診特殊病報(bào)銷（由統(tǒng)籌基金支付）？如果李女士個(gè)人賬戶支付了全部自費(fèi)和未報(bào)銷部分，個(gè)人賬戶余額將剩余多少元？案例三張先生，28歲，因工作需要前往省外出差，行程中突發(fā)急性腸胃炎，在異地一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療5天，花費(fèi)9000元，均屬于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用（假設(shè)該地醫(yī)保政策與張先生參保地一致，報(bào)銷比例為80%）。張先生參保地要求異地就醫(yī)需提前備案。已知張先生個(gè)人賬戶累計(jì)金額2500元，其當(dāng)年個(gè)人賬戶可支付門(mén)診、住院費(fèi)用金額為1800元。問(wèn)：張先生此次異地住院費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？張先生個(gè)人賬戶需要支付多少元？如果張先生忘記備案，其住院費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例會(huì)變?yōu)槎嗌?？（假設(shè)未備案情況下，住院費(fèi)用個(gè)人全額墊付）案例四王女士，60歲，因慢性阻塞性肺疾病在定點(diǎn)醫(yī)院辦理了門(mén)診特殊病備案手續(xù)。2025年4月，她在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)了以下藥品：乙類抗生素藥品（規(guī)格：0.5g*10瓶，價(jià)格：200元/瓶）一瓶，丙類止咳糖漿（價(jià)格：50元/瓶）兩瓶。已知該門(mén)診特殊病報(bào)銷范圍內(nèi)每次（或每周期）最高支付限額為500元。問(wèn)：王女士此次購(gòu)藥費(fèi)用中，可以申請(qǐng)門(mén)診特殊病報(bào)銷多少元？哪些藥品費(fèi)用不能納入報(bào)銷范圍？如果王女士使用個(gè)人賬戶支付了全部藥品費(fèi)用，個(gè)人賬戶將剩余多少元？案例五趙先生，40歲，因工作壓力大，經(jīng)常頭痛頭暈，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)非處方止痛藥（價(jià)格：30元/盒）兩盒，并支付了掛號(hào)費(fèi)100元。之后，他感覺(jué)癥狀加重，前往定點(diǎn)醫(yī)院急診，檢查費(fèi)500元，注射藥物費(fèi)用800元（注射藥物屬于乙類，報(bào)銷比例為70%）。趙先生參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人賬戶累計(jì)金額1800元。問(wèn)：趙先生此次醫(yī)療費(fèi)用中，哪些費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍？在可以報(bào)銷的費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？趙先生個(gè)人賬戶需要支付多少元？試卷答案案例一解析思路：1.識(shí)別費(fèi)用性質(zhì)：明確各項(xiàng)費(fèi)用屬于藥品費(fèi)（甲、乙、丙類）、床位費(fèi)、檢查費(fèi)。2.區(qū)分支付賬戶：丙類藥品費(fèi)用原則上由個(gè)人自付，但可使用個(gè)人賬戶支付（有額度限制）；床位費(fèi)和檢查費(fèi)由統(tǒng)籌基金按比例支付。3.計(jì)算個(gè)人賬戶支付：個(gè)人賬戶可用于支付丙類藥品費(fèi)，但不超過(guò)1000元。此處丙類藥品費(fèi)500元小于1000元限額，因此個(gè)人賬戶支付500元，剩余100元自費(fèi)。4.計(jì)算統(tǒng)籌基金支付：*床位費(fèi)：1500元*80%=1200元。*檢查費(fèi)：1000元*90%=900元。*乙類藥品費(fèi)：1500元*85%=1275元。*統(tǒng)籌基金總計(jì)支付：1200+900+1275=3375元。5.計(jì)算個(gè)人自付總額：自費(fèi)部分（丙類藥品未用個(gè)人賬戶支付的部分100元）+個(gè)人賬戶支付后剩余的丙類藥品費(fèi)用（500-500=0元）+統(tǒng)籌基金不報(bào)銷的個(gè)人賬戶支付部分（0元）=100元。*另一種算法：總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付-個(gè)人賬戶支付（用于自費(fèi)部分）=8000-3375-500=3325元。這里個(gè)人賬戶支付500元是用于抵扣丙類藥品的，所以自付總額應(yīng)為總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付=8000-3375=4625元。這與之前的自費(fèi)100元計(jì)算有沖突，需重新審視。更正：個(gè)人賬戶支付500元是用于支付丙類藥品的，這部分不算入個(gè)人自付總額。個(gè)人自付總額=總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付-個(gè)人賬戶支付（用于丙類藥品）=8000-3375-500=4125元?；蛘撸再M(fèi)部分=床位費(fèi)(1500-1500*80%)+檢查費(fèi)(1000-1000*90%)+丙類藥品(500)=300+100+500=900元?？傋愿?900元。看來(lái)之前的統(tǒng)籌基金支付計(jì)算有誤。重新計(jì)算：床位費(fèi)自付：1500*(1-80%)=300元。檢查費(fèi)自付：1000*(1-90%)=100元。乙類藥自付：1500*(1-85%)=225元。丙類藥：500元（由個(gè)人賬戶支付500元，自付為0）?？傋愿叮?00+100+225+0=625元。重新計(jì)算統(tǒng)籌基金支付：床位費(fèi)：1500*80%=1200元。檢查費(fèi)：1000*90%=900元。乙類藥：1500*85%=1275元。總計(jì)：1200+900+1275=3375元。總費(fèi)用8000元。統(tǒng)籌基金支付3375元，個(gè)人自付625元。個(gè)人賬戶支付了500元丙類藥，剩余1500-500=1000元。因此，最終個(gè)人自付為625元。答案：統(tǒng)籌基金支付3375元，個(gè)人自付625元。案例二解析思路：1.識(shí)別費(fèi)用性質(zhì)和支付方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥費(fèi)（甲類）、醫(yī)院檢查費(fèi)、醫(yī)院注射費(fèi)（乙類）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心費(fèi)用通常不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷（假設(shè)與醫(yī)院相同）；醫(yī)院檢查費(fèi)和注射費(fèi)按比例報(bào)銷，可能存在起付線（此處假設(shè)無(wú)起付線或已包含在報(bào)銷額度內(nèi)）；胰島素乙類藥按比例報(bào)銷。2.計(jì)算報(bào)銷額度使用情況：李女士當(dāng)月可報(bào)銷額度為1000元。需要判斷總費(fèi)用是否超過(guò)1000元。3.計(jì)算總費(fèi)用：300（藥）+200（檢查）+500（注射）=1000元。總費(fèi)用恰好等于當(dāng)月門(mén)診特殊病報(bào)銷額度。4.判斷報(bào)銷金額：因?yàn)榭傎M(fèi)用1000元等于報(bào)銷額度1000元，所以這1000元全部可以用于報(bào)銷（由統(tǒng)籌基金支付）。5.計(jì)算個(gè)人賬戶支付：所有費(fèi)用均可通過(guò)門(mén)診特殊病報(bào)銷（由統(tǒng)籌基金支付），個(gè)人賬戶未參與支付。6.計(jì)算個(gè)人賬戶余額：初始余額1500元-支付金額0元=1500元。案例三解析思路：1.識(shí)別費(fèi)用性質(zhì)和支付方：異地住院費(fèi)用全部屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，按比例報(bào)銷。2.計(jì)算統(tǒng)籌基金支付：總費(fèi)用9000元*80%=7200元。3.計(jì)算個(gè)人賬戶支付：*方法一（額度優(yōu)先）：張先生當(dāng)年個(gè)人賬戶可支付金額為1800元。統(tǒng)籌基金支付7200元，超出個(gè)人賬戶額度。因此，個(gè)人賬戶支付其額度上限1800元。*方法二（比例計(jì)算）：統(tǒng)籌基金支付7200元，個(gè)人賬戶需支付剩余部分=9000-7200=1800元。兩種方法結(jié)果一致。4.考慮備案情況：題目明確要求提前備案，按正常比例支付。未備案情況是干擾信息，按題目要求不考慮。5.答案：統(tǒng)籌基金支付7200元，個(gè)人賬戶支付1800元。案例四解析思路：1.識(shí)別費(fèi)用性質(zhì)和支付方：藥品費(fèi)分為乙類抗生素（可報(bào)銷）、丙類止咳糖漿（自費(fèi)）、個(gè)人賬戶支付部分。2.判斷門(mén)診特殊病報(bào)銷范圍：題目未明確說(shuō)明門(mén)診特殊病報(bào)銷的具體范圍，但通常指符合規(guī)定的治療費(fèi)用。抗生素屬于治療用藥，可能納入報(bào)銷范圍。止咳糖漿屬于丙類，通常自費(fèi)。需結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w政策，此處假設(shè)抗生素費(fèi)用可納入報(bào)銷范圍。3.計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用限額：每次最高支付限額為500元。4.計(jì)算實(shí)際可報(bào)銷金額：*乙類抗生素費(fèi)用：200元。若該費(fèi)用可納入門(mén)診特殊病報(bào)銷范圍，則可報(bào)銷金額為min(200,500)=200元。*丙類止咳糖漿：50元*2=100元。不可報(bào)銷。*總可報(bào)銷金額上限：500元。*實(shí)際可報(bào)銷金額：由于抗生素費(fèi)用200元小于限額500元，且假設(shè)該費(fèi)用可報(bào)銷，則可報(bào)銷200元。5.計(jì)算不可報(bào)銷費(fèi)用：丙類止咳糖漿費(fèi)用100元。如果抗生素費(fèi)用不可報(bào)銷，則總不可報(bào)銷費(fèi)用為100+200=300元。但根據(jù)計(jì)算，抗生素費(fèi)用可報(bào)銷，所以不可報(bào)銷費(fèi)用僅為100元。6.計(jì)算個(gè)人賬戶支付：假設(shè)抗生素費(fèi)用200元可報(bào)銷，則個(gè)人賬戶支付100元（用于支付丙類藥）。如果抗生素費(fèi)用不可報(bào)銷，則個(gè)人賬戶需支付丙類藥100元+抗生素藥200元=300元。根據(jù)計(jì)算，抗生素費(fèi)用可報(bào)銷，所以個(gè)人賬戶支付100元。7.答案：可報(bào)銷200元，不可報(bào)銷費(fèi)用100元，個(gè)人賬戶支付100元。（此處對(duì)門(mén)診特殊病范圍和抗生素是否可報(bào)的假設(shè)可能影響答案，需根據(jù)實(shí)際政策確定）。案例五解析思路：1.識(shí)別費(fèi)用性質(zhì)和支付方：*非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥費(fèi)（非處方）：通常醫(yī)保不報(bào)銷，由個(gè)人自付。*非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)費(fèi)：通常醫(yī)保不報(bào)銷，由個(gè)人自付。*定點(diǎn)醫(yī)院急診檢查費(fèi)：屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，按比例報(bào)銷（假設(shè)無(wú)起付線）。*定點(diǎn)醫(yī)院急診注射費(fèi)：屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，按比例報(bào)銷（假設(shè)無(wú)起付線）。2.判斷不可報(bào)銷費(fèi)用：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥費(fèi)（30*2=60元）和掛號(hào)費(fèi)（100元）通常不可報(bào)銷。3.計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用和金額：*可報(bào)銷費(fèi)用：檢查費(fèi)500元，注射費(fèi)800元。*報(bào)銷比例：70%。*統(tǒng)籌基金支付：(500+800)*70%=1300*70%=910元。4.計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用：*不可報(bào)銷費(fèi)用：60（藥）+100（掛號(hào)）=160元。*可報(bào)銷費(fèi)用自付：(500+800)*(1-70%)=1300*30%=390元。*個(gè)人自