2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常屬于（）。A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充B.社會(huì)救助性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)C.全民覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)D.商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)2.以下哪一項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)通常需要管理的基礎(chǔ)信息？（）A.參保人員身份信息B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)信息C.醫(yī)保藥品目錄信息D.金融機(jī)構(gòu)賬戶信息（非醫(yī)保結(jié)算專用）3.職工因工作遭受事故傷害，進(jìn)行治療，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金按（）支付。A.工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)C.公費(fèi)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)D.個(gè)人全額墊付4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式改革中，“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”主要適用于（）。A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用D.藥品費(fèi)用5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常由參保人員本人通過個(gè)人終端完成？（）A.增加本單位參保人員信息B.提交住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)C.查詢本人醫(yī)保賬戶余額D.審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算6.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，分為甲類、乙類，甲類藥品是指（）。A.價(jià)格較低的藥品B.臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品C.新研發(fā)的藥品D.進(jìn)口藥品7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，可以通過信息化平臺(tái)獲取哪些信息作為線索？（）A.醫(yī)療服務(wù)記錄、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算數(shù)據(jù)B.參保人員評(píng)價(jià)、社會(huì)投訴C.醫(yī)藥廣告宣傳內(nèi)容D.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格8.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要針對(duì)的是（）。A.住院期間的醫(yī)療護(hù)理需求B.慢性病門診治療需求C.疾病急性期治療需求D.因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活長(zhǎng)期不能自理的護(hù)理需求9.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的主要依據(jù)不包括（）。A.參保人員身份與參保狀態(tài)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容C.醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療服務(wù)的合理性、必要性（臨床判斷）10.對(duì)于跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的參保人員，其住院費(fèi)用中，由參保地醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付的部分，通常通過（）結(jié)算。A.參保人員本人先行墊付B.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算C.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？（）A.參保管理B.費(fèi)用結(jié)算C.定點(diǎn)管理D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析E.醫(yī)藥價(jià)格管理2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，涉及“實(shí)名認(rèn)證”的場(chǎng)景可能包括？（）A.參保人員登錄個(gè)人查詢系統(tǒng)B.經(jīng)辦人員登錄單位管理后臺(tái)C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)D.管理員進(jìn)行系統(tǒng)配置修改E.參保人員使用移動(dòng)端APP辦理業(yè)務(wù)3.以下哪些情形可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算失敗或個(gè)人賬戶支付不足？（）A.參保人員未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用B.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未納入定點(diǎn)范圍C.使用的藥品或診療項(xiàng)目不屬于醫(yī)保目錄范圍D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限制E.參保人員身份信息錯(cuò)誤4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在支持異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，通常需要實(shí)現(xiàn)哪些功能？（）A.參保人員異地就醫(yī)備案信息管理B.異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息管理C.異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)或批量結(jié)算D.異地就醫(yī)就醫(yī)信息跟蹤與反饋E.異地就醫(yī)費(fèi)用個(gè)人先行自付比例管理5.對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容？（）A.相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)B.系統(tǒng)功能模塊操作流程C.常見操作錯(cuò)誤處理D.數(shù)據(jù)安全與保密規(guī)定E.系統(tǒng)性能優(yōu)化技巧三、判斷題1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其收費(fèi)價(jià)格都由醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購買非處方藥品是符合規(guī)定的。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，不同角色的用戶（如管理員、經(jīng)辦員）通常擁有相同的系統(tǒng)訪問權(quán)限。（）4.DRG/DIP支付方式改革旨在完全取消按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。（）5.醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的操作日志可以用于追溯查詢和責(zé)任認(rèn)定。（）6.因第三者責(zé)任造成的傷害，如果參保人員購買了商業(yè)意外險(xiǎn)，醫(yī)?；鹂梢灾Ц断鄳?yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過接口與其他相關(guān)部門（如稅務(wù)、人社）系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保信息化平臺(tái)提交服務(wù)行為自查報(bào)告。（）9.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人或其家庭成員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的應(yīng)用，可以有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。（）四、操作題1.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)中為一名新入職員工（姓名：張三，身份證號(hào)單位名稱：陽光科技有限公司）辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的操作流程。請(qǐng)簡(jiǎn)述主要步驟和關(guān)鍵信息錄入要點(diǎn)。2.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，審核一筆由參保人員李四（參保地：北京市，就醫(yī)地：上海市）提交的住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。已知李四的住院費(fèi)用總金額為50000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用40000元，目錄外費(fèi)用5000元。其個(gè)人賬戶余額為2000元，參保地規(guī)定個(gè)人需自付10%（醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用）。請(qǐng)簡(jiǎn)述審核要點(diǎn)，并說明預(yù)計(jì)李四需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用金額（不含個(gè)人賬戶支付部分）。3.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢并導(dǎo)出某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)名稱：北京協(xié)和醫(yī)院）上個(gè)月（例如2024年3月）通過平臺(tái)結(jié)算的門診費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表。請(qǐng)簡(jiǎn)述需要執(zhí)行的操作步驟，并說明可能需要關(guān)注的報(bào)表字段。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.A4.A5.C6.B7.A8.D9.D10.B二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、操作題1.參保登記操作流程：*步驟：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)管理后臺(tái)->進(jìn)入“參保管理”模塊->選擇“新增參保人員”功能->按提示錄入張三的姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期等基礎(chǔ)信息->選擇單位“陽光科技有限公司”并確認(rèn)單位信息->選擇正確的參保類型（如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）->錄入或確認(rèn)繳費(fèi)信息->進(jìn)行信息校驗(yàn)->提交登記申請(qǐng)->確認(rèn)生成參保記錄。*關(guān)鍵信息：準(zhǔn)確錄入姓名、身份證號(hào)（用于唯一標(biāo)識(shí)和實(shí)名認(rèn)證）；選擇正確的單位；選擇正確的參保類型；確保繳費(fèi)狀態(tài)正常。2.審核報(bào)銷申請(qǐng)要點(diǎn)及費(fèi)用分析：*審核要點(diǎn)：核對(duì)李四的參保資格和就醫(yī)資格；確認(rèn)北京協(xié)和醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用；檢查李四個(gè)人賬戶余額；根據(jù)北京醫(yī)保政策計(jì)算個(gè)人自付比例和金額；核對(duì)總報(bào)銷金額和自付金額。*費(fèi)用分析：*醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用自付：40000元*10%=4000元。*個(gè)人賬戶可支付自付部分：2000元。*個(gè)人需自付部分（不含個(gè)人賬戶支付）：4000元-2000元=2000元。**注意：此分析基于個(gè)人賬戶僅用于支付個(gè)人自付部分的簡(jiǎn)化假設(shè)，實(shí)際操作中可能還有起付線、封頂線等影響。*3.查詢導(dǎo)出報(bào)表操作步驟及關(guān)注字段：*操作步驟：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)->導(dǎo)航至“數(shù)據(jù)報(bào)表”或“統(tǒng)計(jì)分析”模塊->選擇“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用報(bào)表”->選擇報(bào)表類型“門診費(fèi)用結(jié)算報(bào)表”->選擇時(shí)間范圍“2024年3月”->選擇查詢機(jī)構(gòu)“北京協(xié)和醫(yī)院”->執(zhí)行查詢->檢查報(bào)表預(yù)覽->選擇導(dǎo)出格式（如Excel、CSV）->點(diǎn)擊導(dǎo)出按鈕。*關(guān)注字段：機(jī)構(gòu)名稱、報(bào)表日期范圍、總門診人次、總門診費(fèi)用（合計(jì)）、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額、自費(fèi)金額等。解析一、單項(xiàng)選擇題1.解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國針對(duì)農(nóng)村和城市未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民設(shè)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具有社會(huì)救助性質(zhì)，選項(xiàng)B正確。2.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)主要管理參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保目錄、費(fèi)用結(jié)算等醫(yī)保核心業(yè)務(wù)信息。金融機(jī)構(gòu)賬戶信息通常由銀行或支付機(jī)構(gòu)管理，非醫(yī)保平臺(tái)核心管理內(nèi)容，選項(xiàng)D不屬于。3.解析：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，待遇標(biāo)準(zhǔn)由國家規(guī)定。4.解析：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）是一種按疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行分組，并依據(jù)每組病例資源消耗強(qiáng)度確定支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用結(jié)算方式，主要應(yīng)用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。5.解析：查詢個(gè)人信息、修改個(gè)人設(shè)置等操作通常需要個(gè)人進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證。其他選項(xiàng)涉及管理或?qū)徍藱?quán)限，通常由單位經(jīng)辦人員或管理員完成。6.解析：甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品，納入醫(yī)保目錄并按規(guī)定支付，選項(xiàng)B定義正確。7.解析：監(jiān)督檢查需要依據(jù)實(shí)際服務(wù)情況，醫(yī)療服務(wù)記錄、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算數(shù)據(jù)等是信息化平臺(tái)直接記錄和管理的關(guān)鍵信息，可用來發(fā)現(xiàn)異常行為。8.解析：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活長(zhǎng)期不能自理的參保人員提供護(hù)理服務(wù)待遇的制度。9.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)在結(jié)算時(shí)，會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)參保資格、目錄范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，但醫(yī)療服務(wù)的合理性、必要性判斷主要依賴醫(yī)務(wù)人員臨床判斷，系統(tǒng)主要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則校驗(yàn)。10.解析：跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算通常采用就醫(yī)地結(jié)算方式，即參保人員在就醫(yī)地按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。二、多項(xiàng)選擇題1.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)是醫(yī)保管理的基礎(chǔ)支撐，其功能模塊應(yīng)覆蓋醫(yī)保管理的主要方面，包括參保人員管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保目錄管理、基金監(jiān)管、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。2.解析：實(shí)名認(rèn)證是為了確認(rèn)操作用戶身份的真實(shí)性，保障系統(tǒng)安全。無論是個(gè)人查詢、經(jīng)辦管理、機(jī)構(gòu)提交、管理員登錄還是移動(dòng)端應(yīng)用，都需要進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證。3.解析：導(dǎo)致結(jié)算失敗或支付不足的原因多種多樣，包括參保狀態(tài)、定點(diǎn)資格、目錄限制、支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)、信息錯(cuò)誤等。4.解析：支持異地就醫(yī)直接結(jié)算需要平臺(tái)實(shí)現(xiàn)備案管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)用結(jié)算（實(shí)時(shí)或批量）、信息共享（與就醫(yī)地平臺(tái)）以及個(gè)人自付比例管理等功能。5.解析：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)兼顧政策理解和系統(tǒng)操作，包括政策法規(guī)、功能流程、錯(cuò)誤處理、安全規(guī)范等，旨在提升操作人員的業(yè)務(wù)能力和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。三、判斷題1.解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目規(guī)定了哪些可以報(bào)銷，但具體的收費(fèi)價(jià)格（除部分政府指導(dǎo)價(jià)外）通常由市場(chǎng)形成或根據(jù)成本定價(jià)，醫(yī)保部門主要進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。2.解析：在符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的前提下，參保人員可以使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥品。3.解析：為了保證系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)保密，不同角色的用戶會(huì)被授予不同的訪問權(quán)限，管理員權(quán)限最高，經(jīng)辦員權(quán)限根據(jù)職責(zé)確定，普通用戶權(quán)限僅限于查詢個(gè)人信息等。4.解析：DRG/DIP支付方式改革并非完全取消按項(xiàng)目付費(fèi)，而是將其與按疾病分組付費(fèi)等方式相結(jié)合，形成多元化的支付體系。5.解析：操作日志記錄了用戶在系統(tǒng)中的所有操作行為，是審計(jì)、追溯和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。6.解析：醫(yī)?；鹬Ц兜膶?duì)象是符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，因第三方責(zé)任造成的傷害，應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，商業(yè)意外險(xiǎn)的賠付也需根據(jù)保險(xiǎn)合同約定。7.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)需要與其他相關(guān)部門系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)同，以實(shí)現(xiàn)如信息共享、數(shù)據(jù)核驗(yàn)、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)等目標(biāo)。8.解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通常需要按照醫(yī)保部門的要求，定期進(jìn)行服務(wù)行為自查，并將自查報(bào)告通過信息化平臺(tái)提交。9.解析：個(gè)人賬戶資金通常用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用等，或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等，一般不能直接用于支付非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。10.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通過規(guī)范服務(wù)流程、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控、公開透明信息等，有助于減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。四、操作題1.解析：該題考查參保登記的基本流程和關(guān)鍵信息