2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：信息化平臺(tái)操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保系統(tǒng)中參保人員的基本信息變更，應(yīng)在信息發(fā)生變更后的多少個(gè)工作日內(nèi)完成更新？請(qǐng)選擇一項(xiàng)：A.2B.5C.10D.152.醫(yī)保系統(tǒng)中，處理門診特殊病待遇申請(qǐng)時(shí)，如需暫緩支付，應(yīng)在哪個(gè)功能模塊下操作？3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，系統(tǒng)通常要求在何時(shí)前完成入院登記操作？4.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，查詢參保人員的歷年就醫(yī)記錄和費(fèi)用明細(xì)，應(yīng)通過(guò)哪個(gè)模塊或功能入口？5.定點(diǎn)零售藥店提交的購(gòu)藥費(fèi)用申報(bào)，如系統(tǒng)檢測(cè)到同一藥品單次用量超限，通常會(huì)如何處理該筆申報(bào)？二、1.當(dāng)參保人員因工作調(diào)動(dòng)需要辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)一般要求上傳哪些關(guān)鍵材料或信息進(jìn)行審核？2.系統(tǒng)操作中，若發(fā)現(xiàn)一筆已結(jié)算的門診費(fèi)用存在錄入錯(cuò)誤（如金額錯(cuò)誤），且未到結(jié)算截止日期，應(yīng)通過(guò)什么流程進(jìn)行修改？3.醫(yī)保系統(tǒng)在處理住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，若發(fā)現(xiàn)參保人員同時(shí)符合多種待遇支付條件（如居民醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），一般按什么原則進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算和支付？4.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的當(dāng)期費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中的基本處理流程通常包括哪些關(guān)鍵步驟？5.系統(tǒng)操作中，若需要為特定群體（如新生兒、異地轉(zhuǎn)入人員）設(shè)置臨時(shí)性的就醫(yī)或購(gòu)藥權(quán)限，應(yīng)在哪個(gè)管理模塊下進(jìn)行操作？三、1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，為新增一個(gè)普通門診特殊病參保人員進(jìn)行登記和初始審核的主要操作步驟。2.當(dāng)系統(tǒng)提示某筆住院費(fèi)用“因藥品編碼錯(cuò)誤無(wú)法結(jié)算”時(shí)，操作人員應(yīng)如何核查并處理這個(gè)問(wèn)題？3.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，什么是“系統(tǒng)自動(dòng)暫停結(jié)算”？請(qǐng)列舉至少兩種觸發(fā)該機(jī)制的原因。4.解釋醫(yī)保信息系統(tǒng)中“對(duì)賬管理”模塊的主要功能及其在基金監(jiān)管中的作用。5.參保人員通過(guò)個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)在操作上通常需要核對(duì)哪些信息？試卷答案一、1.C解析：醫(yī)保系統(tǒng)中要求參保人員基本信息變更后及時(shí)更新，一般規(guī)定在10個(gè)工作日內(nèi)完成，以保證信息的準(zhǔn)確性和待遇享受的連續(xù)性。2.門診特殊病管理解析：處理門診特殊病待遇申請(qǐng)涉及審核是否符合條件、核定待遇標(biāo)準(zhǔn)等，這些操作通常集中在“門診特殊病管理”模塊下，以便于集中處理和監(jiān)控。3.入院當(dāng)天解析：為了及時(shí)開(kāi)始管理參保人員的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和費(fèi)用結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在患者入院當(dāng)天及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中完成入院登記，這是后續(xù)所有操作的基礎(chǔ)。4.參保人員管理或個(gè)人檔案查詢解析：查詢參保人員的就醫(yī)記錄和費(fèi)用明細(xì)是面向個(gè)人的服務(wù)功能，通常在“參保人員管理”模塊下，通過(guò)查詢個(gè)人檔案或相關(guān)記錄功能實(shí)現(xiàn)。5.可能標(biāo)記為待審核、暫停結(jié)算或直接退回解析：系統(tǒng)檢測(cè)到用藥超限等情況，可能出于安全或合規(guī)考慮，自動(dòng)將該筆交易標(biāo)記為異常，需要人工審核確認(rèn)或直接拒絕結(jié)算，具體處理方式依據(jù)系統(tǒng)設(shè)定和規(guī)則。二、1.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表、本人有效身份證件、診斷證明等相關(guān)材料解析：辦理異地就醫(yī)備案需要提供官方認(rèn)可的申請(qǐng)表格以及證明其就醫(yī)原因和身份的有效文件，系統(tǒng)操作時(shí)需將這些信息電子化上傳以供審核。2.費(fèi)用沖正或修改申請(qǐng)流程解析：對(duì)于未結(jié)算的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，系統(tǒng)通常提供“沖正”或“修改申請(qǐng)”等類似功能，允許操作人員提交修改理由并經(jīng)審批后進(jìn)行更正，以保證數(shù)據(jù)變更的規(guī)范性。3.就醫(yī)地醫(yī)保政策規(guī)定優(yōu)先，或按約定比例計(jì)算解析：多地醫(yī)保待遇銜接時(shí)，一般遵循就高不就低原則或根據(jù)雙方協(xié)商的結(jié)算協(xié)議執(zhí)行，優(yōu)先適用就醫(yī)地的政策規(guī)定是常見(jiàn)做法，具體依據(jù)頂層設(shè)計(jì)。4.數(shù)據(jù)接收、校驗(yàn)、審核、結(jié)算、支付、反饋解析：費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)處理流程包括接收定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)、進(jìn)行格式和邏輯校驗(yàn)、進(jìn)行人工或智能審核、執(zhí)行結(jié)算計(jì)算、將資金支付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及向機(jī)構(gòu)反饋結(jié)算結(jié)果等環(huán)節(jié)。5.臨時(shí)權(quán)限設(shè)置或特定人群管理模塊解析：為特殊群體設(shè)置臨時(shí)權(quán)限屬于例外管理，需要在常規(guī)管理之外找到專門的功能模塊，如“臨時(shí)權(quán)限管理”或“特定人群管理”下進(jìn)行設(shè)置，以區(qū)別于常規(guī)操作。三、1.步驟：登錄系統(tǒng)，進(jìn)入?yún)⒈９芾砟K，選擇“新增參保登記”，填寫(xiě)人員基本信息（姓名、身份證號(hào)等）、參保類型、參保關(guān)系、選擇對(duì)應(yīng)的門診特殊病種類、錄入診斷證明信息、提交審核。解析：新增登記需在參保管理范疇內(nèi)進(jìn)行，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確填寫(xiě)所有必填信息，特別是特殊病種名稱和診斷證明編號(hào)，確保與申請(qǐng)材料一致，提交后按流程審核。2.核查：首先核對(duì)系統(tǒng)提示的藥品編碼，確認(rèn)是否正確或是否存在版本差異；其次，核對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)或醫(yī)保目錄庫(kù)，確認(rèn)該編碼對(duì)應(yīng)的藥品規(guī)格、劑型是否符合要求；最后，如確認(rèn)編碼或規(guī)格有誤，需聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改，并在系統(tǒng)中更新或重新提交。解析：藥品編碼錯(cuò)誤是常見(jiàn)問(wèn)題，處理需先定位問(wèn)題（編碼本身或?qū)?yīng)規(guī)格），再查證依據(jù)（說(shuō)明書(shū)或目錄），最后協(xié)調(diào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)修正，確保合規(guī)性。3.系統(tǒng)自動(dòng)暫停結(jié)算是指由于預(yù)設(shè)規(guī)則或數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗，系統(tǒng)自動(dòng)停止對(duì)某筆交易進(jìn)行結(jié)算處理的狀態(tài)。原因包括但不限于：參保狀態(tài)異常（如已注銷）、就醫(yī)資格受限（如未備案異地就醫(yī)）、費(fèi)用超限制（如單次門診費(fèi)用過(guò)高）、藥品或診療項(xiàng)目目錄外、信息不完整或邏輯錯(cuò)誤等。解析：自動(dòng)暫停是系統(tǒng)的自我保護(hù)機(jī)制，旨在防止違規(guī)操作或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致基金流失，需要人工干預(yù)判斷并處理后方可繼續(xù)結(jié)算。4.對(duì)賬管理模塊主要功能是核對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間在費(fèi)用結(jié)算、基金支付等方面的數(shù)據(jù)記錄，確保雙方賬目一致。其作用在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)差異問(wèn)題，防止錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，保障基金安全，也是醫(yī)保監(jiān)管的重要手段。解析：對(duì)賬是財(cái)務(wù)管理和基金監(jiān)管的基礎(chǔ)工作，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)記錄與機(jī)構(gòu)報(bào)送數(shù)據(jù)的比對(duì)，可以發(fā)現(xiàn)操作失誤、欺詐行為等風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。5.核對(duì)：首先核對(duì)參保人員身份信息是