2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理政策應用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當依法簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。以下哪項不屬于協(xié)議約定范圍？（）A.醫(yī)療服務范圍和支付標準B.醫(yī)保基金使用管理要求C.定點醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)務人員的薪酬分配制度D.醫(yī)療費用審核和結算流程2.定點醫(yī)療機構必須遵守醫(yī)保目錄管理的規(guī)定，不得為非醫(yī)保范圍內(nèi)的服務項目或藥品開具醫(yī)保結算票據(jù)。以下哪種情況屬于違規(guī)行為？（）A.在患者明確要求并簽字同意的情況下，為其進行醫(yī)保目錄外的診療項目B.將屬于醫(yī)保乙類項目的藥品，作為甲類項目進行結算C.對符合醫(yī)保支付條件的藥品，按規(guī)定納入結算范圍D.為符合條件的患者提供目錄內(nèi)的醫(yī)療服務，但未收取任何費用3.在DRG/DIP支付方式改革下，定點醫(yī)療機構需要加強病案首頁管理。以下哪項信息對準確進行疾病嚴重程度評價和費用分析至關重要？（）A.醫(yī)療廣告內(nèi)容B.患者既往病史C.病案首頁填寫完成的日期D.醫(yī)務人員的個人業(yè)績指標4.定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)保政策內(nèi)部培訓機制，確保相關工作人員熟悉掌握最新的醫(yī)保管理規(guī)定。以下哪項培訓內(nèi)容不屬于常規(guī)范疇？（）A.醫(yī)保結算系統(tǒng)操作培訓B.欺詐騙保行為類型及案例分析C.國家基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄（2025年版）解讀D.本單位財務報銷流程優(yōu)化技巧5.患者因急癥在非定點醫(yī)療機構就診，后轉入定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療，符合轉診規(guī)定并辦理了相關手續(xù)。其原在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按照規(guī)定應該如何處理？（）A.由定點醫(yī)療機構承擔全部費用B.按照普通自費處理C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，可按規(guī)定比例納入報銷范圍D.由患者自行承擔，無法獲得任何報銷6.定點醫(yī)療機構在執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策時，應當遵循的原則不包括？（）A.保證藥品質(zhì)量和供應B.公開透明采購過程C.嚴格遵守醫(yī)保支付標準D.最大化提高自身藥品銷售利潤7.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行審核時，發(fā)現(xiàn)某次診療存在“分解住院”嫌疑。以下哪項是“分解住院”的主要特征？（）A.患者因病情需要，在短時間內(nèi)因不同原因多次入院B.將一個住院病例按照不同科室或不同診斷，人為拆分成多個住院記錄C.患者住院期間辦理了出院手續(xù)，但未離開醫(yī)療機構，后續(xù)又以新診斷重新辦理入院D.因醫(yī)療資源緊張，患者等待入院時間較長，最終通過合法途徑辦理了住院8.定點醫(yī)療機構應當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料，并按要求完成整改。以下哪種行為不屬于積極配合監(jiān)督檢查的表現(xiàn)？（）A.及時更新醫(yī)保政策文件庫，確保醫(yī)務人員知曉B.對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案并按期落實C.拒絕向醫(yī)保經(jīng)辦機構提供虛假或隱瞞的資料D.在醫(yī)保經(jīng)辦機構檢查前，對相關記錄和人員進行“臨時性”整改，檢查后恢復原狀9.對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用的醫(yī)療設備，以下哪項管理要求是錯誤的？（）A.應當符合國家相關技術標準和安全規(guī)范B.大型醫(yī)療設備應當按規(guī)定進行配置許可C.可以根據(jù)市場需要，隨時引進未經(jīng)審批的新型號醫(yī)療設備D.應當建立醫(yī)療設備使用和維護記錄，確保設備正常運行10.定點醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)保服務投訴處理機制，及時處理患者或社會公眾的投訴。對于不屬于本單位責任或不符合醫(yī)保政策的投訴，正確的處理方式是？（）A.直接拒絕患者的投訴，并告知其投訴無理B.積極與投訴人溝通解釋，說明情況，并引導其向醫(yī)保經(jīng)辦機構反映C.對投訴內(nèi)容進行記錄，但無需進行任何調(diào)查核實D.將投訴內(nèi)容匿名發(fā)布在網(wǎng)絡平臺，以觀民意二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.定點醫(yī)療機構可以超出醫(yī)保協(xié)議約定范圍的服務項目清單，為患者提供更有“性價比”的醫(yī)療服務。（）2.在醫(yī)保結算時，定點醫(yī)療機構可以為患者打印包含非醫(yī)保費用明細的結算清單，供患者參考。（）3.根據(jù)“按病種分值付費”（DRG）方式，定點醫(yī)療機構的收入主要取決于病種數(shù)量，與病種難易程度無關。（）4.定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員應當如實記錄患者病情和診療過程，確保病案首頁信息與病歷記錄一致，這是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本要求。（）5.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構可以自行制定高于醫(yī)保支付標準的價格進行銷售。（）6.定點醫(yī)療機構應當定期開展醫(yī)保政策自查，重點關注費用審核、目錄使用、協(xié)議履行等方面，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。（）7.患者因個人原因要求提前出院，定點醫(yī)療機構無需履行任何審批手續(xù)即可辦理出院。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查結果，可以作為評定其年度考核等級的重要依據(jù)。（）9.定點醫(yī)療機構在執(zhí)行集中帶量采購政策時，可以以“向后轉售”等方式規(guī)避采購要求，以獲取更高利潤。（）10.對于醫(yī)保系統(tǒng)上傳的結算數(shù)據(jù)，定點醫(yī)療機構只需確保數(shù)據(jù)格式正確即可，無需對其內(nèi)容的真實性和準確性負責。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫鎽袚闹饕熑巍?.當定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構在服務協(xié)議履行方面發(fā)生爭議時，通?？梢酝ㄟ^哪些途徑解決？3.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構常見的欺詐騙保行為，并簡述其違規(guī)要點。四、案例分析題某定點綜合醫(yī)院內(nèi)科張醫(yī)生在為一名參保患者診治時，發(fā)現(xiàn)患者病情復雜，需要使用醫(yī)保目錄外的某種進口特效藥才能有效控制病情。該藥品價格昂貴，遠超患者家庭承受能力。在與患者溝通后，患者表示愿意承擔費用，但希望醫(yī)院能夠開具一份醫(yī)保結算票據(jù)，以便其向所在單位申請部分醫(yī)療費用報銷。張醫(yī)生考慮到醫(yī)院與醫(yī)保部門的協(xié)議規(guī)定，以及該藥品確實不在醫(yī)保目錄內(nèi)，遂開具了該藥品的處方，并在結算時，將此藥品費用納入了醫(yī)保報銷范圍，患者最終通過醫(yī)保報銷了一部分費用，并支付了剩余部分。請分析：1.張醫(yī)生在此案例中的做法是否合規(guī)？請說明理由。2.如果醫(yī)院方面為了留住患者或避免醫(yī)患糾紛，明知藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)仍按醫(yī)保結算，這可能帶來哪些風險和后果？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理、服務行為規(guī)范、費用審核與控費、醫(yī)保基金監(jiān)管等均屬于協(xié)議約定范圍。內(nèi)部醫(yī)務人員的薪酬分配制度屬于醫(yī)院內(nèi)部管理范疇，不屬于與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議內(nèi)容。2.B解析思路：定點醫(yī)療機構不得將醫(yī)保乙類藥品作為甲類藥品進行結算，這是違反目錄管理和支付標準的行為。為符合條件的患者提供目錄內(nèi)服務并按規(guī)定結算、為患者進行目錄外項目（經(jīng)同意）開具票據(jù)、未收費的目錄內(nèi)項目均符合規(guī)定或?qū)儆谔厥馇闆r。3.B解析思路：在DRG/DIP支付方式下，患者既往病史是評估疾病嚴重程度、確定分值或支付標準的重要依據(jù)，對費用分析至關重要。醫(yī)療廣告內(nèi)容、病案首頁填寫日期、醫(yī)務人員個人指標與此無關。4.D解析思路：醫(yī)保政策內(nèi)部培訓應包括醫(yī)保結算系統(tǒng)操作、欺詐騙保案例分析、最新政策解讀等。本單位財務報銷流程優(yōu)化技巧屬于內(nèi)部財務管理范疇，與醫(yī)保政策應用無關。5.C解析思路：符合規(guī)定的急癥轉診，其原在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，可以按規(guī)定比例納入報銷范圍，減輕患者負擔。其他選項均不符合規(guī)定。6.D解析思路：定點醫(yī)療機構在執(zhí)行集中帶量采購政策時，必須遵循保證質(zhì)量供應、公開透明、遵守支付標準等原則，以降低藥耗價格，維護醫(yī)保基金安全。最大化提高自身藥品銷售利潤與政策要求相悖。7.B解析思路：“分解住院”是指將一個住院病例人為地拆分成多個住院記錄，以套取醫(yī)保費用。其特征是同一次治療過程被分割成多個住院時段。其他選項描述的情況與分解住院定義不符。8.D解析思路：積極配合監(jiān)督檢查包括提供真實資料、按期整改問題、遵守檢查紀律等。在檢查前臨時整改、檢查后恢復原狀是弄虛作假行為，屬于不配合的表現(xiàn)。9.C解析思路：定點醫(yī)療機構使用醫(yī)療設備必須符合國家技術標準、安全規(guī)范，并按規(guī)定進行配置許可。引進未經(jīng)審批的新型號醫(yī)療設備是違規(guī)行為。10.B解析思路：對于不屬于本單位責任或不符政策的投訴，應積極溝通解釋，并引導投訴人向醫(yī)保經(jīng)辦機構反映，這是合規(guī)的處理方式。其他選項或拒絕、或記錄不力、或匿名發(fā)布，均不當。二、判斷題1.錯誤解析思路：定點醫(yī)療機構必須在醫(yī)保協(xié)議約定范圍內(nèi)提供服務，不得超范圍經(jīng)營。即使服務項目有“性價比”，如果不在協(xié)議約定和目錄范圍內(nèi)，也不能作為醫(yī)保結算依據(jù)。2.正確解析思路：定點醫(yī)療機構有義務向患者提供詳細的結算清單，包括醫(yī)保內(nèi)費用、自費費用等明細，方便患者了解費用構成，并進行可能的單位報銷申請。3.錯誤解析思路：DRG支付方式下，定點醫(yī)療機構的收入與病種本身的技術難度、復雜程度、資源消耗等因素相關（體現(xiàn)為不同的權重或支付標準），而非單純?nèi)Q于病種數(shù)量。4.正確解析思路：真實、完整、準確地記錄病情和診療過程，確保病案首頁信息與病歷一致，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基礎要求，也是醫(yī)療機構合規(guī)經(jīng)營的基本規(guī)范。5.錯誤解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品價格有國家或地方的指導或限價，定點醫(yī)療機構不得隨意制定高于醫(yī)保支付標準的價格銷售。6.正確解析思路：定期自查有助于定點醫(yī)療機構主動發(fā)現(xiàn)管理漏洞和違規(guī)風險點，及時糾正，是履行合規(guī)責任的重要環(huán)節(jié)。7.錯誤解析思路：患者提前出院需要符合醫(yī)療必要性，并通常需要履行相應的審批或申請手續(xù)，由醫(yī)院根據(jù)病情和規(guī)定進行審核決定，并非無需手續(xù)即可辦理。8.正確解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查結果是評估其服務質(zhì)量和合規(guī)經(jīng)營狀況的重要依據(jù)，直接影響其考核等級、合同續(xù)簽等。9.正確解析思路：“向后轉售”等規(guī)避集中帶量采購要求的行為，屬于違規(guī)操作，旨在逃避政策約束以獲取不當利益，是禁止的欺詐騙保行為。10.錯誤解析思路：定點醫(yī)療機構對醫(yī)保系統(tǒng)上傳的結算數(shù)據(jù)的真實性、準確性負有主體責任，必須確保數(shù)據(jù)與實際服務情況一致，否則將承擔相應責任。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫鎽袚闹饕熑伟ǎ?嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定，規(guī)范服務行為。*確保醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的真實性、準確性、完整性，按規(guī)上傳數(shù)據(jù)。*加強費用審核，控制不合理費用，防止浪費和濫用。*建立健全內(nèi)部管理制度，明確崗位職責，落實基金監(jiān)管措施。*配合醫(yī)保經(jīng)辦機構和部門的監(jiān)督檢查，如實提供資料，按時整改問題。*加強醫(yī)保政策內(nèi)部培訓，提高醫(yī)務人員和工作人員的合規(guī)意識。*妥善保管醫(yī)保相關資料，依法履行對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管責任。2.當定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構在服務協(xié)議履行方面發(fā)生爭議時，通?？梢酝ㄟ^以下途徑解決：*協(xié)商溝通：雙方首先進行友好協(xié)商，嘗試就爭議問題達成一致。*調(diào)解：若協(xié)商不成，可請求共同的上級醫(yī)保部門或第三方調(diào)解機構進行調(diào)解。*仲裁：根據(jù)協(xié)議約定或相關法規(guī)，可以通過約定的仲裁機構進行仲裁，仲裁裁決具有法律效力。*法律訴訟：若調(diào)解或仲裁無法解決，任何一方均可向人民法院提起訴訟，通過法律途徑裁決爭議。3.定點醫(yī)療機構常見的欺詐騙保行為及其違規(guī)要點：*虛報騙?。禾摌嬦t(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書（如病案、處方、檢查報告等）或費用單據(jù)，騙取醫(yī)?；?。要點是憑空捏造事實套取資金。*超目錄收費：為參?；颊咛峁┽t(yī)保目錄外的服務項目或藥品，違規(guī)收取醫(yī)保費用；或?qū)⒛夸泝?nèi)項目按目錄外價格收費。要點是突破醫(yī)保支付范圍。*超標準收費：超過醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準收費。要點是超出政策核定的價格或限額。*分解住院/掛床住院：將一個住院過程人為拆分成多個住院記錄，或利用虛假患者信息長期占用床位套取費用。要點是人為制造多個住院記錄或延長住院時間。*套取藥品/耗材：通過虛構診療、開具不合理處方等方式，套取高價藥品或耗材，并騙取醫(yī)保支付。要點是利用診療名義獲取非治療必需或不當?shù)乃幤泛牟摹?違規(guī)返款/退款：違規(guī)將醫(yī)?；鹬Ц督o患者或個人，或通過虛假交易進行退款套現(xiàn)。要點是將公共資金非法轉移給非醫(yī)療服務相關方。四、案例分析題1.張醫(yī)生在此案例中的做法不完全合規(guī)。解析思路：首先，該進口特效藥不在醫(yī)保目錄內(nèi)，屬于自費項目。張醫(yī)生為患者開具處方本身并無不當。然而，在結算時將此自費藥品費用納入醫(yī)保報銷范圍，是違規(guī)行為。因為醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥H限于符合規(guī)定的目錄內(nèi)項目。即使患者同意承擔費用，醫(yī)院也應明確告知其為自費，并單獨開具費用憑證。張醫(yī)生的做法變相讓患者使用了醫(yī)保基金來支付本應自付的費用，混淆了基金支付界限，違反了醫(yī)保支付規(guī)定。其初衷雖好，但行為本身存在合規(guī)風險。2.如果醫(yī)院方面明知藥品不在