股骨頸骨折的診斷與治療演講人：日期:06術(shù)后管理策略目錄01疾病概述02臨床表現(xiàn)與診斷03分型與評(píng)估體系04治療方案選擇05手術(shù)操作規(guī)范01疾病概述解剖結(jié)構(gòu)特征股骨頸股骨頸連接股骨頭與股骨干，是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，分為股骨頸內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分。01關(guān)節(jié)囊包裹股骨頸被關(guān)節(jié)囊包裹，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有滑膜和韌帶等軟組織，起到固定和緩沖作用。02血液供應(yīng)股骨頸血液供應(yīng)較為特殊，主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈，易受損傷導(dǎo)致缺血性壞死。03骨折發(fā)生機(jī)制外力作用應(yīng)力集中骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)病變股骨頸骨折多由外力作用引起，如摔倒時(shí)臀部著地、髖關(guān)節(jié)扭傷等。老年人骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度下降，輕微外力即可導(dǎo)致股骨頸骨折。股骨頸是髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力集中區(qū)域，長(zhǎng)期應(yīng)力集中容易導(dǎo)致骨折。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死等病變也可導(dǎo)致股骨頸骨折。流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)病率性別差異年齡分布并發(fā)癥與死亡率股骨頸骨折在老年人中發(fā)病率較高，約占全部骨折的3%左右。女性患者多于男性，可能與女性骨質(zhì)疏松程度較高有關(guān)。股骨頸骨折的發(fā)病年齡多在60歲以上，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。股骨頸骨折后并發(fā)癥較多，如肺部感染、褥瘡等，且死亡率較高，約為10%-20%。02臨床表現(xiàn)與診斷疼痛股骨頸骨折后，患者常伴有髖部疼痛，活動(dòng)后加劇，疼痛可能向腹股溝或膝關(guān)節(jié)放射。活動(dòng)受限患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，不能站立或行走，出現(xiàn)肢體短縮和外旋畸形。腫脹與瘀斑患側(cè)髖部出現(xiàn)腫脹，皮膚可能出現(xiàn)瘀斑或青紫。肢體畸形股骨頸骨折可能導(dǎo)致肢體出現(xiàn)外旋、內(nèi)收等畸形。典型癥狀與體征影像學(xué)檢查方法X線檢查為股骨頸骨折的首選檢查方法，可清晰顯示骨折部位、類型及移位情況。CT檢查對(duì)X線無法顯示的骨折線或復(fù)雜骨折，CT檢查具有重要價(jià)值，可三維重建骨折圖像。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折、骨髓水腫及軟組織損傷情況，對(duì)股骨頸骨折的早期診斷和治療具有重要意義。骨掃描有助于發(fā)現(xiàn)骨折部位的異常血流和代謝情況，對(duì)骨折的診斷和鑒別診斷有一定幫助。髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，患肢常呈現(xiàn)外展、外旋和屈曲畸形，而股骨頸骨折時(shí)，患肢多呈內(nèi)收、短縮和外旋畸形。與髖關(guān)節(jié)脫位相鑒別髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙，X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生等退行性改變。與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相鑒別股骨粗隆間骨折時(shí)，患側(cè)髖部疼痛、腫脹明顯，但肢體畸形相對(duì)較輕，且可觸及骨擦音或骨擦感。與股骨粗隆間骨折相鑒別010302鑒別診斷要點(diǎn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核起病緩慢，有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，X線片可見骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙增寬。與髖關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別0403分型與評(píng)估體系Garden分型標(biāo)準(zhǔn)GardenI型GardenII型GardenIII型GardenIV型不完全骨折，骨的完整性部分中斷，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折線模糊。完全骨折，但無移位，股骨頭保持完整外形，骨皮質(zhì)完全斷裂。完全骨折，有部分移位，股骨頭與股骨頸有接觸。完全骨折，股骨頭完全移位，與股骨頸完全分離。Pauwels角評(píng)估角度定義Pauwels角是遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線之間的夾角。測(cè)量方法評(píng)估意義在X光片上進(jìn)行測(cè)量，角度越大，表示骨折線越傾向于垂直，即骨折穩(wěn)定性越差。Pauwels角是評(píng)估股骨頸骨折穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，角度越大，骨折穩(wěn)定性越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高。123穩(wěn)定性判斷依據(jù)骨折線位置骨折線越靠近股骨頭，穩(wěn)定性越差；越靠近股骨頸基底部，穩(wěn)定性越好。01骨折移位程度骨折移位程度越大，穩(wěn)定性越差；無移位或輕微移位的骨折穩(wěn)定性較好。02患者年齡與身體狀況年齡越大，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，穩(wěn)定性越差；身體狀況差的患者穩(wěn)定性也較差。0304治療方案選擇保守治療適應(yīng)癥骨骼發(fā)育未成熟對(duì)于兒童或青少年骨骼發(fā)育未成熟的患者，通常采用保守治療。03對(duì)于高齡、身體虛弱、嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者，采用保守治療。02全身情況差無法耐受手術(shù)穩(wěn)定性骨折對(duì)于無明顯移位的股骨頸骨折，穩(wěn)定性較好，可以采用保守治療。01骨折移位明顯對(duì)于骨折移位明顯，手法復(fù)位無法恢復(fù)的患者，需要手術(shù)干預(yù)。粉碎性骨折粉碎性骨折，尤其是股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完全斷裂的患者，需要手術(shù)干預(yù)。合并血管神經(jīng)損傷合并血管神經(jīng)損傷的患者，需要手術(shù)探查并修復(fù)。保守治療無效保守治療無效或骨折不愈合的患者，需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)干預(yù)指征內(nèi)固定與置換決策內(nèi)固定適用于穩(wěn)定性骨折、青少年等患者，可選擇空心釘、鋼板等內(nèi)固定器材。內(nèi)固定選擇置換關(guān)節(jié)置換類型對(duì)于老年、不穩(wěn)定性骨折、股骨頭缺血壞死的患者，需進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。置換類型包括全髖關(guān)節(jié)置換和股骨頭置換，需根據(jù)患者的年齡、身體狀況和骨折類型等因素綜合考慮。05手術(shù)操作規(guī)范評(píng)估患者全身狀況術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前抗生素使用術(shù)前準(zhǔn)備包括心肺功能、神經(jīng)功能、血凝功能等，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。備齊手術(shù)器械、內(nèi)固定物、止血帶等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。X線片、CT、MRI等，明確骨折類型、移位程度及手術(shù)入路。預(yù)防性使用抗生素，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)常用術(shù)式步驟根據(jù)手術(shù)入路，切開皮膚及筋膜，暴露骨折部位。切開皮膚及筋膜通過手法或器械使骨折復(fù)位，選擇合適內(nèi)固定物進(jìn)行固定。復(fù)位與固定徹底止血后，縫合切口，加壓包扎，減少術(shù)后血腫及感染風(fēng)險(xiǎn)。縫合與包扎密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、出血量等，確保手術(shù)安全進(jìn)行。術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防6px6px6px在手術(shù)過程中避免損傷周圍重要神經(jīng)血管，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。保護(hù)神經(jīng)血管術(shù)中應(yīng)徹底止血，防止術(shù)后血腫形成，影響傷口愈合。充分止血盡量保持骨折塊穩(wěn)定，避免游離骨塊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。防止骨折塊游離010302術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無菌操作0406術(shù)后管理策略早期康復(fù)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。01負(fù)重訓(xùn)練根據(jù)骨折愈合情況，逐步增加負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合和下肢功能恢復(fù)。02平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練進(jìn)行平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，以提高患者行走和站立穩(wěn)定性。03深靜脈血栓預(yù)防使用抗凝藥物，如低分子肝素等，以降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防早期活動(dòng)使用彈力襪、氣壓治療等機(jī)械性預(yù)防措施，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行早期活動(dòng)，如翻身、做肢體伸展等，以促進(jìn)血液流動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。定期拍片復(fù)查定期拍片