2025年麻醉案例試題及答案患者男性，65歲，因“間斷腹痛伴排便習(xí)慣改變3月余”入院。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性隱痛，無(wú)放射，伴排便次數(shù)增多（3-4次/日），糞便不成形，偶見(jiàn)暗紅色血便，無(wú)里急后重。近1月體重下降約5kg。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid+達(dá)格列凈10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；COPD病史5年，平時(shí)活動(dòng)后氣促（MMRC分級(jí)2級(jí)），規(guī)律吸入沙美特羅替卡松50/500μgbid，急性加重期需短期使用抗生素及口服激素。否認(rèn)冠心病、腦血管病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史30年，20支/日，已戒2年；飲酒史偶有少量白酒。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP138/86mmHg，BMI23.5kg/m2。神清，慢性病容，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.8×10?/L，PLT320×10?/L；生化：ALT35U/L，AST28U/L，ALB34g/L，Cr89μmol/L，BUN6.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT35s，F(xiàn)IB4.2g/L；ECG：竇性心律，電軸左偏，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV；肺功能：FEV1/FVC68%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值62%（中度阻塞性通氣功能障礙）；胸部CT：雙肺紋理增多紊亂，雙下肺可見(jiàn)條索狀高密度影，右半結(jié)腸腸壁增厚，最厚處約1.2cm，周?chē)鹃g隙模糊；腹部增強(qiáng)CT：右半結(jié)腸占位，考慮惡性腫瘤，肝、腹膜后未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。擬于全麻下行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。一、簡(jiǎn)答題1.該患者ASA分級(jí)應(yīng)為幾級(jí)？依據(jù)是什么？2.結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需完善哪些針對(duì)性評(píng)估？3.該患者選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)有哪些？需注意哪些風(fēng)險(xiǎn)？4.術(shù)中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？請(qǐng)說(shuō)明理由。5.患者術(shù)中出現(xiàn)血壓降至85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓138/86mmHg），PETCO?升至55mmHg（術(shù)前35-40mmHg），應(yīng)如何處理？6.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如何設(shè)計(jì)？需關(guān)注哪些并發(fā)癥？二、答案1.ASA分級(jí)為III級(jí)。依據(jù)：患者存在三種重要系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕?級(jí)高危、2型糖尿病、COPD中度），雖各系統(tǒng)功能代償尚可（血壓控制達(dá)標(biāo)、血糖基本穩(wěn)定、FEV1占預(yù)計(jì)值62%），但日?；顒?dòng)（如行走）已出現(xiàn)氣促（MMRC2級(jí)），且存在慢性貧血（Hb105g/L）及低白蛋白血癥（ALB34g/L），圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康人，但無(wú)嚴(yán)重功能障礙。2.術(shù)前針對(duì)性評(píng)估包括：（1）呼吸系統(tǒng)：①血?dú)夥治觯鞔_是否存在低氧血癥或高碳酸血癥，該患者肺功能提示中度阻塞，需評(píng)估代償狀態(tài)）；②胸部CT已提示雙下肺濕啰音，需排查是否存在肺部感染（結(jié)合CRP、PCT等炎癥指標(biāo)）；③呼吸功能儲(chǔ)備評(píng)估（如6分鐘步行試驗(yàn)，預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。（2）心血管系統(tǒng)：①動(dòng)態(tài)心電圖（ECG提示ST段壓低，需排除心肌缺血，評(píng)估心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；②心臟超聲（評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)、心肌收縮力及瓣膜功能，該患者長(zhǎng)期高血壓可能導(dǎo)致左室肥厚）。（3）代謝與營(yíng)養(yǎng)：①糖化血紅蛋白（HbA1c，評(píng)估近3月血糖控制情況，患者空腹血糖6.8mmol/L，但餐后可能更高）；②前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，ALB34g/L提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良，需判斷是否影響術(shù)后恢復(fù)）。（4）凝血與器官功能：患者FIB4.2g/L（偏高），需結(jié)合D-二聚體評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（腫瘤患者易高凝）；Cr89μmol/L在正常范圍，但需關(guān)注術(shù)中容量管理對(duì)腎功能的影響。3.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)：（1）鎮(zhèn)痛完善：硬膜外阻滯可提供良好的腹部手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛，減少全麻藥用量（如阿片類(lèi)藥物），降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（減少呼吸抑制）。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：硬膜外阻滯可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕兒茶酚胺釋放，有助于控制血壓波動(dòng)（患者有高血壓病史，避免劇烈波動(dòng)）。（3）促進(jìn)ERAS：早期恢復(fù)腸功能（硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)腸道蠕動(dòng)抑制較輕），符合加速康復(fù)外科理念。需注意的風(fēng)險(xiǎn)：（1）硬膜外阻滯可能導(dǎo)致低血壓（尤其老年患者，血管彈性差），需提前擴(kuò)容并控制阻滯平面（T6以下）。（2）COPD患者對(duì)高碳酸血癥耐受較差，硬膜外阻滯可能影響膈肌運(yùn)動(dòng)（若平面過(guò)高），需密切監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)（潮氣量、PETCO?）。（3）腫瘤患者存在高凝狀態(tài)，硬膜外置管及拔管時(shí)需警惕硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)（需確認(rèn)凝血功能正常，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免使用抗凝藥物）。4.術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及理由：（1）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）：患者高血壓病史，術(shù)中腹腔鏡氣腹（CO?）可能導(dǎo)致血壓升高，而氣腹解除后又可能出現(xiàn)低血壓；同時(shí)ECG提示ST段壓低，需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)對(duì)心肌灌注的影響。（2）中心靜脈壓（CVP）或目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）參數(shù)（如每搏量變異度SVV）：患者低白蛋白血癥（ALB34g/L）導(dǎo)致膠體滲透壓降低，術(shù)中液體管理需避免容量不足（影響組織灌注）或過(guò)多（加重肺間質(zhì)水腫，COPD患者排痰能力差，易誘發(fā)肺部感染）。GDFT可通過(guò)SVV（<13%提示容量反應(yīng)性好）指導(dǎo)補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量。（3）呼氣末二氧化碳（PETCO?）：腹腔鏡氣腹時(shí)CO?吸收增加，且患者COPD存在通氣/血流比例失調(diào)，易出現(xiàn)高碳酸血癥（正常35-45mmHg，該患者術(shù)中升至55mmHg需警惕）。高碳酸血癥可導(dǎo)致交感興奮（血壓升高、心率增快）、心肌耗氧增加（ECG已有ST段壓低，可能加重心肌缺血）。（4）脈搏血氧飽和度（SpO?）：COPD患者肺彌散功能下降，術(shù)中可能因體位（頭低腳高）、膈肌上抬（氣腹）導(dǎo)致通氣不足，SpO?需維持≥95%（避免低氧血癥誘發(fā)心律失?；蚰X缺氧）。（5）體溫監(jiān)測(cè)：老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，術(shù)中低體溫（<36℃）可導(dǎo)致凝血功能障礙（FIB活性降低）、代謝減慢（影響麻醉藥代謝），增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。（6）神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)（肌松監(jiān)測(cè)）：患者低白蛋白血癥可能影響肌松藥與蛋白結(jié)合（游離藥物濃度升高），需避免肌松殘留（COPD患者咳嗽無(wú)力，殘留肌松易導(dǎo)致痰液潴留）。5.處理措施需分步驟：（1）血壓下降（85/50mmHg）：①首先確認(rèn)是否與氣腹壓力過(guò)高（通常維持12-15mmHg）有關(guān)，可適當(dāng)降低氣腹壓至10-12mmHg，觀察血壓變化。②快速補(bǔ)液：患者可能存在容量不足（術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備），予乳酸林格液200-300ml靜滴（GDFT指導(dǎo)下，若SVV>13%提示容量反應(yīng)性好）。③血管活性藥物：若補(bǔ)液后血壓無(wú)改善，予去氧腎上腺素50-100μg靜推（避免增加心肌耗氧），或小劑量去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）泵注，維持MAP≥65mmHg（保證重要器官灌注）。④排查其他原因：是否存在麻醉過(guò)深（調(diào)整七氟醚濃度至1.0-1.2MAC）、出血（查看術(shù)野出血量，監(jiān)測(cè)Hct）、心律失常（ECG是否有ST-T動(dòng)態(tài)變化或房室傳導(dǎo)阻滯）。（2）PETCO?升高（55mmHg）：①增加分鐘通氣量：通過(guò)調(diào)整呼吸頻率（從12次/分增至14-16次/分）或潮氣量（從8ml/kg增至9-10ml/kg，但需避免氣道壓過(guò)高，COPD患者平臺(tái)壓應(yīng)<30cmH?O）。②檢查呼吸機(jī)參數(shù)：確認(rèn)管路是否漏氣、鈉石灰是否失效（顏色變化）、氣腹是否泄漏（腹內(nèi)壓是否穩(wěn)定）。③排查肺不張：COPD患者氣道分泌物多，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間仰臥位可能導(dǎo)致肺下垂部位不張，予肺復(fù)張手法（氣道壓30-40cmH?O維持15秒），并定期膨肺。④動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鬚ETCO?持續(xù)>50mmHg，需查動(dòng)脈血pH、PaCO?、BE，明確是否存在呼吸性酸中毒（pH<7.35），必要時(shí)予碳酸氫鈉糾酸（需結(jié)合BE值，避免過(guò)量導(dǎo)致堿中毒）。6.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)及并發(fā)癥關(guān)注：（1）方案：①硬膜外鎮(zhèn)痛：0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/ml，背景劑量4-6ml/h，PCA劑量2ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘（目標(biāo)VAS評(píng)分≤3分）。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)呼吸抑制輕，有利于患者早期咳嗽排痰（COPD患者關(guān)鍵）。②靜脈輔助鎮(zhèn)痛：若硬膜外效果不佳（如阻滯不全），予地佐辛5mgq6h或帕瑞昔布40mgq12h（避免非甾體類(lèi)藥物增加腎功能負(fù)擔(dān)，患者Cr89μmol/L需謹(jǐn)慎）。③多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚1000mgq6h（口服或靜脈），減少阿片類(lèi)藥物用量（降低惡心嘔吐、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。（2）需關(guān)注的并發(fā)癥：①硬膜外相關(guān)：血腫（術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)雙下肢肌力，若出現(xiàn)麻木、無(wú)力需立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診）、感染（穿刺點(diǎn)紅腫熱痛，伴發(fā)熱需查血常規(guī)、CRP）。②呼吸系統(tǒng)：肺不張（聽(tīng)診呼吸音減弱，胸部X線或床旁超聲確認(rèn)）、肺炎（發(fā)熱、咳膿痰，需留取痰培養(yǎng)+藥敏）、呼吸抑制（尤其聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，監(jiān)測(cè)RR≥12次/分，SpO?≥95%）。③循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（硬膜外阻滯可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張，需監(jiān)測(cè)BP，必要時(shí)補(bǔ)液或使用血管活性