急性心肌梗死

Quintessence11急性心肌梗死一、定義二、病因三、病理生理特征四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、康復(fù)和二級(jí)預(yù)防九、預(yù)后問題急性心肌梗死急性心肌梗死

Acutemyocarctioninfarction，AMI一、定義急性心肌梗死是指持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致部分心肌急性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸骨后疼痛，急性循環(huán)功能障礙（休克、心力衰竭）、心律失常及相應(yīng)的心肌酶學(xué)改變和心電圖呈進(jìn)行性衍變。急性心肌梗死二、病因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（95%）風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈炎梅毒性心臟病急性心肌梗死三、病理生理特征

冠脈粥樣硬化穩(wěn)定性斑塊斑塊破潰斑塊重度撕裂血管內(nèi)壁斑塊白色血栓形成紅色血栓形成血管固定狹窄冠脈血管不完全閉塞冠脈血管完全閉塞

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)型心絞痛和非Q波心梗急性心梗急性心肌梗死四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)有無與梗死的面積、大小、部位及治療時(shí)間早晚有關(guān)系。癥狀：疼痛，但有15—20%的老年人無疼痛癥狀。體征：心律失常、心力衰竭、心臟雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶學(xué)—時(shí)間性變化；肌鈣蛋白檢查。急性心肌梗死心電圖檢查：特征：①、缺血型T波改變②、損傷型S—T段移位③、壞死型Q波形成急性心肌梗死定位：梗死部位心電圖特征導(dǎo)聯(lián)梗死相應(yīng)動(dòng)脈前間壁V1、V2、V3左前降支的室間隔支廣泛前壁V1—V6左主干或左前降支和左回旋支高側(cè)壁V6、I、avl左回旋支后壁V7、V8、V9左回旋支或右冠脈下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支和右冠脈支右室V3R、V4R、V5R右冠脈支及左回旋支

急性心肌梗死心臟彩色B超檢查：有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，有無肌斷裂和穿孔，心臟原發(fā)病診斷，更重要的是心臟射血分?jǐn)?shù)和心功能檢查。急性心肌梗死五、診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：⑴、臨床表現(xiàn)⑵、心電圖衍變⑶、心肌酶學(xué)三項(xiàng)中任意兩項(xiàng)即可確診。對(duì)于臨床癥狀不典型，特別是老年人，我們要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)的改變，這一點(diǎn)很重要。急性心肌梗死鑒別診斷：主要是胸痛的鑒別，與：①不穩(wěn)定型心絞痛②主動(dòng)脈夾層③急性心包炎④急性肺心病急性心肌梗死六、并發(fā)癥⑴、心力衰竭⑵、心律失常⑶、心源性休克⑷、機(jī)械性損傷并發(fā)癥：心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌裂斷、室壁瘤形成。⑸其它并發(fā)癥：梗死擴(kuò)展、再擴(kuò)展、梗死后綜合征。急性心肌梗死七、治療目標(biāo)：縮小梗死心肌面積，防治并發(fā)癥，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率。必要的院前急救，迅速有效的ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)的溶栓治療使梗死相關(guān)動(dòng)脈血供得到恢復(fù)，受累心肌得到再灌注，這是治療的關(guān)鍵。具體如下：（1）、氧療；（2）、鎮(zhèn)靜止痛；（3）靜脈輸液通道建立；（4）、臥床休息和飲食調(diào)理；急性心肌梗死（5）、限制心肌梗死發(fā)展的藥物：①、硝酸酯類；②、β受體阻滯劑：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)，血管平滑肌的負(fù)性作用。③、鈣拮抗劑；④、ACEI類。急性心肌梗死（6）、心肌再灌注治療①、溶栓治療②、PTCA術(shù)③、冠脈搭橋手術(shù)溶栓治療適應(yīng)癥：①、持續(xù)胸痛半個(gè)小時(shí)，含硝酸甘油不能緩解。②、心電圖：ST段抬高≥0、1mv（兩個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)）或≥0、2mv（兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)）。③、發(fā)病時(shí)間在0—12小時(shí)內(nèi)。④、年齡＜70歲。⑤、血壓低于180／110mmHg。⑥、告知病人家屬征得同意。急性心肌梗死禁忌癥：①、近2周有活動(dòng)性出血、手術(shù)史；②、重度高血壓；或可疑主動(dòng)脈夾層；③、有腦卒中或半年內(nèi)有腦梗死病史；④、妊娠；⑤、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；⑥、嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑦、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。急性心肌梗死具體藥物：①、尿激酶：150萬U—200萬U靜滴；②、組織纖溶酶原激化劑t—PA：10mg／支。溶栓后冠脈再造的指征：1、

直接指征：冠脈造影TIMI分級(jí)0—3級(jí)2、

間接指征：①、血清酶峰提前，大部分在14小時(shí)內(nèi)；②、心電圖抬高的ST段下降50%；③、2小時(shí)胸痛緩解；④、出現(xiàn)再灌注心律失常。

急性心肌梗死溶栓病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容：①、血常規(guī)APTT1、5—2、0倍②、出血、再灌注心律失常溶栓后12小時(shí)要應(yīng)用抗凝劑，主要是低分子肝素的應(yīng)用。急性心肌梗死七、并發(fā)癥的治療

急性心肌梗死八、急性心肌梗死的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防

康復(fù)活動(dòng)必須按病情危險(xiǎn)分組實(shí)施。低危組：（1）、住院時(shí)無其它并發(fā)癥（2）、射血分?jǐn)?shù)＞50%（3）、無嚴(yán)重室性心律失常；中危組：（1）、心電圖ST段抬高或下降≥2mm；

(2)、射血分?jǐn)?shù)EF在35%—49%；（3）、心絞痛發(fā)作頻繁或性質(zhì)改變。高危組：（1）、心梗面積大（兩壁以上）；（2）休息時(shí)EF＜35%；（3）、有嚴(yán)重并發(fā)癥。急性心肌梗死康復(fù)醫(yī)療程序分四周進(jìn)行：時(shí)間活動(dòng)內(nèi)容1—5天臥床休息6—8天床上被動(dòng)活動(dòng)，每天2次，刷牙、擦臉9—12天抬高床頭，半坐，每天兩次，每次3—5分鐘13—15天床旁坐位，每次10分鐘15—30天室內(nèi)活動(dòng)以上僅對(duì)低、中危組而言，對(duì)高危組應(yīng)延遲5—10天。急性心肌梗死急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防（1）、對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣傳；（2）、控制動(dòng)脈硬化癥高危因素，合理飲食，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥；（3）、藥物預(yù)防：①、β受體阻滯劑：持續(xù)用藥三個(gè)月以下，降低死亡率20%，猝死率30%心血管事件30%；②、鈣拮抗劑；（評(píng)價(jià)不定）③、

阿司匹林預(yù)防再梗死和腦血管意外；④、

心血管