2025年DIP付費病種分組試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下關于DIP（Diagnosis-InterventionPacket）付費核心單元的描述，正確的是：A.以疾病診斷為唯一分組依據(jù)B.以“病組+權重”為基本支付單元C.僅包含手術操作的病例分組D.權重計算不涉及歷史費用數(shù)據(jù)答案：B2.2025年版DIP分組方案中，“核心病組（ADRG）”的劃分主要依據(jù)是：A.主要診斷的ICD-10編碼前3位+主要操作的ICD-9-CM-3編碼前2位B.次要診斷的嚴重程度+合并癥數(shù)量C.患者年齡、性別等人口學特征D.醫(yī)院等級與服務能力差異答案：A3.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，主要操作為“經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術（36.06）”，根據(jù)2025年DIP分組規(guī)則，其入組優(yōu)先級最高的病組是：A.心血管系統(tǒng)疾病-非手術操作組B.循環(huán)系統(tǒng)疾病-冠狀動脈介入治療組C.消化系統(tǒng)疾病-開放手術組D.呼吸系統(tǒng)疾病-內(nèi)鏡治療組答案：B4.DIP數(shù)據(jù)采集時，“主要診斷”的選擇應遵循的核心原則是：A.患者住院時間最長的診斷B.花費醫(yī)療資源最多的診斷C.導致患者本次住院的主要原因D.臨床醫(yī)生認為最嚴重的診斷答案：C5.計算DIP病組權重時，“基準費率”的確定依據(jù)是：A.區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構的平均住院費用B.三級醫(yī)院的次均住院費用C.上年度醫(yī)?；鹂傤~除以總權重D.病組內(nèi)病例的中位數(shù)費用答案：C6.某病例因“膽總管結石（K80.1）”入院，行“腹腔鏡下膽囊切除術（51.23）”，但未處理膽總管結石，根據(jù)2025年DIP入組規(guī)則，其主要操作應選擇：A.膽囊切除術（51.23）B.膽總管探查術（51.39）C.未做處理的結石診斷作為主要診斷D.同時選擇兩個操作作為主要操作答案：A7.以下哪種情況不屬于DIP“高倍率病例”？A.病例費用為病組基準費用的3倍B.病例費用為病組基準費用的0.3倍C.病例因罕見并發(fā)癥導致費用異常升高D.病例因合并多器官功能衰竭需ICU搶救答案：B（注：高倍率通常指費用超過病組基準2-3倍，低倍率為低于0.3-0.5倍）8.2025年DIP分組方案中，“特殊病組”的設置主要針對：A.所有手術病例B.費用差異小于10%的病組C.診斷或操作編碼異常的病例D.精神類疾病、腫瘤放化療等需長期治療的病例答案：D9.關于DIP與DRG付費的主要區(qū)別，正確的是：A.DIP基于歷史數(shù)據(jù)分組，DRG基于臨床路徑分組B.DIP僅關注診斷，DRG關注診斷+操作C.DIP權重固定，DRG權重動態(tài)調(diào)整D.DIP適用于門診，DRG僅適用于住院答案：A10.某醫(yī)院上報的病例中，“主要診斷”為“上呼吸道感染（J06.9）”，“主要操作”為“冠狀動脈搭橋術（36.12）”，根據(jù)DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，該病例最可能被判定為：A.合理病例，按實際操作入組B.低風險組病例，費用正常支付C.診斷與操作不匹配，需修正或剔除D.特殊病組病例，單獨計算權重答案：C二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、錯選不得分，少選得1分）1.DIP分組的關鍵步驟包括：A.數(shù)據(jù)清洗與標準化B.病組劃分與命名C.權重計算與校準D.醫(yī)院等級系數(shù)調(diào)整答案：ABCD2.影響DIP病組權重的主要因素有：A.病組內(nèi)病例的次均住院費用B.病例的年齡、性別分布C.醫(yī)療機構的服務能力差異D.區(qū)域醫(yī)保基金支付能力答案：ACD（注：年齡、性別為分組參考因素，非權重計算直接因素）3.2025年DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的重點包括：A.診斷與操作編碼的準確性B.主要診斷與主要操作的匹配性C.病例入組的完整性（是否遺漏重要診斷/操作）D.費用數(shù)據(jù)的真實性（是否存在分解住院、掛床住院）答案：ABCD4.以下屬于DIP“低風險組”病例的特征是：A.主要診斷為普通感冒（J00）B.主要操作為闌尾切除術（47.09）C.病例年齡≤18歲且無并發(fā)癥D.次均費用低于病組基準的30%答案：AD（注：低風險組指臨床風險低、費用差異大的病例）5.DIP付費中，“病組變異系數(shù)”的作用包括：A.衡量病組內(nèi)病例費用的離散程度B.判斷病組是否需要進一步細分C.確定病組權重的調(diào)整系數(shù)D.評估醫(yī)院病例組合復雜度答案：AB三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.DIP分組中，“次要診斷”的數(shù)量不影響病組入組結果。（）答案：×（注：次要診斷中的合并癥/并發(fā)癥可能影響病組細分）2.某病例因“肺炎（J18.9）”入院，同時患有“2型糖尿?。‥11.9）”，若糖尿病未達到并發(fā)癥程度，則主要診斷應選擇“肺炎”。（）答案：√3.DIP權重計算時，需剔除費用異常的病例（如高/低倍率病例）。（）答案：√（注：通常使用中位數(shù)或四分位數(shù)間距剔除異常值）4.2025年DIP方案要求，醫(yī)療機構需在出院后7個工作日內(nèi)完成病例信息上傳。（）答案：√（注：根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求）5.跨年度住院的病例，其費用和診斷信息應全部計入下一年度DIP分組。（）答案：×（注：按實際住院時間段拆分計算）四、案例分析題（共3題，45分）（一）基礎入組分析（15分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院。急診查心電圖提示V1-V4導聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）、高血壓3級（I10）、2型糖尿?。‥11.9）。入院后2小時行“經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術（36.06）”，術后入住CCU監(jiān)護3天，住院總費用8.2萬元。查閱2025年DIP分組目錄，“循環(huán)系統(tǒng)疾病-冠狀動脈介入治療組（DIP-01-001）”的基準費用為7.5萬元，變異系數(shù)0.15；“循環(huán)系統(tǒng)疾病-急性心肌梗死非手術組（DIP-01-002）”基準費用5.8萬元。問題：1.該病例應入哪個病組？依據(jù)是什么？（5分）2.計算該病例的實際支付金額（假設區(qū)域基準費率為1.2萬元/權重，無醫(yī)院等級系數(shù)調(diào)整）。（5分）3.若經(jīng)核查，該病例的“冠狀動脈支架置入術”編碼錯誤（實際應為“冠狀動脈球囊擴張術（36.05）”），則入組病組是否變化？說明理由。（5分）答案：1.應入“循環(huán)系統(tǒng)疾病-冠狀動脈介入治療組（DIP-01-001）”。依據(jù)：主要診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0），主要操作為冠狀動脈內(nèi)支架置入術（36.06），符合DIP分組規(guī)則中“主要操作優(yōu)先”原則，且該操作屬于冠狀動脈介入治療的核心操作。2.支付金額=病組權重×基準費率。病組權重=病例費用/區(qū)域病組基準費用=8.2萬元/7.5萬元≈1.093。支付金額=1.093×1.2萬元≈1.312萬元（注：實際中可能采用基準費用×權重或協(xié)商調(diào)整后支付，此處按基礎公式計算）。3.入組病組會變化。冠狀動脈球囊擴張術（36.05）與支架置入術（36.06）雖同屬冠狀動脈介入操作，但2025年DIP分組目錄中可能將兩者細分為不同亞組（如DIP-01-001-01為支架置入，DIP-01-001-02為球囊擴張）。若原病組僅覆蓋支架置入，則編碼錯誤后應入球囊擴張對應病組，或因操作編碼變更導致病組重新匹配。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量問題分析（15分）某醫(yī)院2024年DIP數(shù)據(jù)核查中發(fā)現(xiàn)以下問題：-病例1：主要診斷“腰椎間盤突出（M51.2）”，主要操作“白內(nèi)障超聲乳化術（13.41）”，費用1.2萬元（眼科病組基準1.1萬元）。-病例2：主要診斷“腦梗死（I63.9）”，次要診斷“急性闌尾炎（K35.9）”，未記錄任何手術操作，費用3.8萬元（神經(jīng)內(nèi)科病組基準3.5萬元）。-病例3：主要診斷“妊娠合并糖尿?。∣24.4）”，實際為“妊娠狀態(tài)（Z33.1）”，費用0.8萬元（產(chǎn)科普通病組基準0.7萬元）。問題：1.分別指出3個病例存在的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。（9分）2.針對病例2，若經(jīng)調(diào)查為“漏記闌尾切除術（47.09）”，應如何修正入組？（6分）答案：1.病例1：診斷與操作不匹配（腰椎間盤突出與白內(nèi)障手術無直接關聯(lián)），可能存在主要診斷或主要操作編碼錯誤；病例2：次要診斷“急性闌尾炎”屬于需要處理的疾病，但未記錄手術操作，可能存在漏記操作或主要診斷選擇錯誤；病例3：主要診斷錯誤（將“妊娠狀態(tài)”錯誤編碼為“妊娠合并糖尿病”），屬于診斷編碼不準確。2.病例2修正后，主要操作應為“闌尾切除術（47.09）”，主要診斷需重新評估：若闌尾炎為本次住院的主要原因（如因闌尾炎急診入院，同時發(fā)現(xiàn)腦梗死），則主要診斷應調(diào)整為“急性闌尾炎（K35.9）”，主要操作“闌尾切除術（47.09）”，入外科相關病組；若腦梗死為主要原因，闌尾炎為次要診斷且未手術（可能為保守治療），則需確認是否存在操作漏記，若確實未手術，可能屬于“腦梗死合并其他疾病非手術組”，但需補充說明保守治療的合理性。（三）高倍率病例處理（15分）患者李某，女，55歲，因“反復腹痛1月”入院，診斷“膽管癌（C24.0）”，行“胰十二指腸切除術（52.7）”，術后出現(xiàn)腹腔感染、吻合口瘺，轉(zhuǎn)入ICU治療2周，總費用28萬元。查閱DIP分組目錄，“消化系統(tǒng)惡性腫瘤-胰十二指腸切除組（DIP-05-010）”基準費用12萬元，高倍率閾值為2.5倍（30萬元）。問題：1.該病例是否屬于高倍率病例？說明理由。（5分）2.若最終費用為32萬元（超過閾值），醫(yī)保部門應如何處理？（5分）3.醫(yī)院為減少高倍率病例損失，可采取哪些合理措施？（5分）答案：1.不屬于高倍率病例。該病例費用28萬元，病組基準12萬元，28/12≈2.33倍，未超過2.5倍的高倍率閾值（30萬元），屬于正常病組內(nèi)病例，按病組權重支付。2.若費用32萬元（超過30萬元），屬于高倍率病例。處理方式：①首先核查病例真實性（是否存在過度醫(yī)療、分解住院）；②若為合理費用（如嚴重并發(fā)癥需特殊治療），則按“超閾值部分醫(yī)保與醫(yī)院共擔”（如醫(yī)保支付80%，醫(yī)院承擔20%）；③若為不合理費用，扣除超出部分并納入醫(yī)院考核。3.合理措施：①加強圍手術期管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率（如優(yōu)化術前評估、規(guī)范術后感染預防）；②對高風險病組制定臨床路徑，控制不必要的檢查和治療；③與醫(yī)保部門溝通，將“胰十二指腸切除術后吻合口瘺”等并發(fā)癥納入病組細分或特殊情況調(diào)整；④提高病例編碼準確性，避免因編碼錯誤導致病組權重計算偏差。五、論述題（共1題，20分）結合2025年DIP支付方式改革重點，論述如何通過優(yōu)化病組分組規(guī)則提升醫(yī)保基金使用效率，并舉例說明。答案要點：1.細化病組分類，減少費用離散度：針對當前部分病組變異系數(shù)過高（如“肺炎”病組包含普通肺炎與重癥肺炎），2025年可根據(jù)病情嚴重程度（如是否需要機械通氣）、并發(fā)癥（如是否合并呼吸衰竭）進一步細分病組，使病組內(nèi)病例臨床特征更一致，費用差異縮小。例如，將“肺炎（J18.9）”分為“普通肺炎（無并發(fā)癥）”“肺炎合并呼吸衰竭”“重癥肺炎（需ICU）”三個亞組，分別設定不同基準費用，避免“重癥病例補貼輕癥病例”的逆向激勵。2.強化數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保分組準確性：建立“編碼-入組-支付”全流程數(shù)據(jù)校驗機制，利用AI審核系統(tǒng)自動識別診斷與操作不匹配（如“闌尾炎”病例無手術編碼）、費用異常（如單病例檢查費用占比超過50%）等問題。例如，某醫(yī)院上報“膽囊結石（K80.2）”病例無手術編碼但費用高于基準2倍，AI系統(tǒng)可自動標記，經(jīng)人工核查確認后，若為漏記“腹腔鏡膽囊切除術（51.23）”，則修正編碼并重新入組，避免基金錯付。3.動態(tài)調(diào)整權重，反映醫(yī)療成本變化：基于年度數(shù)據(jù)更新病組權重，重點關注耗材降價（如心臟支架集中采購后費用下降）、新技術應用（如機器人輔助手術增加）等因素。例如，2025年某地區(qū)心臟支架均價從1.5萬元降至0.3萬元，“冠狀動脈支架置入術”病組基準費用可從8萬元調(diào)整為6.5萬元，避免因耗材降價導致醫(yī)院超支，同時防止基金過度支付。4.建立特殊病組補償機制，支持急危重癥救治：對“主動脈夾層（I71.0）”“大面積腦梗死（I63.0）”等高風險、高費用病組，設置單獨的“危急重癥病組”，其權重計算時增加“病情嚴重程度系數(shù)”（如APACHEII評分≥20分的病例權重上浮20%）。例如，某病例