2025年drg支付改革與管理考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.下列關(guān)于DRG支付改革核心特征的描述中，正確的是（）A.基于項目付費，按實際發(fā)生費用結(jié)算B.以病例組合為基礎(chǔ)，實施預(yù)付費制C.僅關(guān)注醫(yī)療費用控制，不涉及質(zhì)量評價D.主要針對門診患者，住院患者適用DIP答案：B2.國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，到2025年底要實現(xiàn)的目標是（）A.全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費試點B.二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)DRG付費全覆蓋C.DRG分組器、權(quán)重、系數(shù)實現(xiàn)全國統(tǒng)一D.醫(yī)?；鹬蠨RG支付占比不低于70%答案：B3.DRG分組的核心變量是（）A.患者年齡、性別B.住院天數(shù)、手術(shù)等級C.主要診斷、主要手術(shù)/操作、病例類型D.醫(yī)院等級、科室設(shè)置答案：C4.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（36.12）”，其DRG分組應(yīng)首先進入的MDC是（）A.循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCB）B.消化系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCC）C.呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCJ）D.肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病和功能障礙（MDCM）答案：A5.關(guān)于DRG支付標準的計算，公式“支付標準=區(qū)域內(nèi)平均住院費用×權(quán)重×調(diào)整系數(shù)”中，“權(quán)重”的確定依據(jù)是（）A.醫(yī)院等級系數(shù)B.病例的資源消耗相對值C.醫(yī)?；鹂傤~D.患者自付比例答案：B6.某醫(yī)院某DRG組實際平均住院費用為1.8萬元，醫(yī)保支付標準為2萬元，該病例醫(yī)保結(jié)算時醫(yī)院可獲得的結(jié)余為（）A.0.2萬元（全部留存）B.0.2萬元（按比例留存）C.0萬元（超支自負）D.1.8萬元（按實際費用支付）答案：B（注：當前政策多采用“結(jié)余留用、超支分擔”機制）7.下列不屬于DRG質(zhì)量評價核心指標的是（）A.病例組合指數(shù)（CMI）B.時間消耗指數(shù)C.次均門診費用D.低風險組死亡率答案：C8.醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革時，下列哪項措施不符合“合理診療”原則（）A.優(yōu)化臨床路徑，減少不必要檢查B.將高費用患者拒之門外C.加強臨床與醫(yī)?？频膮f(xié)作D.開展成本核算，控制耗材使用答案：B9.國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革示范點工作方案》要求，示范點需重點突破的難點不包括（）A.跨統(tǒng)籌區(qū)DRG分組統(tǒng)一B.中醫(yī)特色病例的分組適配C.日間手術(shù)的DRG管理D.門診慢特病的支付銜接答案：A（注：當前以統(tǒng)籌區(qū)為單位開展，暫未要求跨區(qū)統(tǒng)一）10.某病例因“肺炎”入院，實際住院5天，主要診斷編碼正確，但將“Ⅰ型呼吸衰竭”（J96.0）漏編為其他診斷，這種情況屬于（）A.低編高碼B.高編低碼C.診斷遺漏D.手術(shù)操作編碼錯誤答案：C11.DRG分組中“病例類型”的分類不包括（）A.手術(shù)病例B.非手術(shù)病例C.急診病例D.日間病例答案：C（注：病例類型通常分為手術(shù)、非手術(shù)、操作、日間）12.醫(yī)保部門對醫(yī)院DRG運行監(jiān)測的重點指標不包括（）A.入組率B.高倍率病例占比C.醫(yī)務(wù)人員績效工資D.費用異常增長DRG組答案：C13.下列關(guān)于DRG與DIP支付方式的區(qū)別，錯誤的是（）A.DRG基于病例組合，DIP基于大數(shù)據(jù)病種分組B.DRG分組更強調(diào)臨床同質(zhì)性，DIP更側(cè)重費用相似性C.DRG支付標準為“權(quán)重×系數(shù)”，DIP為“分值×點值”D.DRG僅適用于住院，DIP僅適用于門診答案：D14.醫(yī)院為提高DRG績效，下列做法中存在“編碼升級”風險的是（）A.將“高血壓1級”（I10）修正為“高血壓3級”（I10）B.補充漏報的“糖尿病腎病”（E11.2）作為其他診斷C.規(guī)范填寫“冠狀動脈支架植入術(shù)”（36.06）的手術(shù)編碼D.將“急性闌尾炎”（K35.9）的入院情況標記為“急診”答案：A（注：無依據(jù)的診斷升級屬于編碼違規(guī)）15.某DRG組權(quán)重為1.5，區(qū)域調(diào)整系數(shù)為1.2，醫(yī)保支付標準為（）（假設(shè)區(qū)域內(nèi)基準費率為1萬元）A.1.5萬元B.1.8萬元C.2.0萬元D.2.5萬元答案：B（計算：1×1.5×1.2=1.8萬元）16.下列哪項不屬于DRG支付改革對醫(yī)院的積極影響（）A.推動成本核算精細化B.促進臨床路徑標準化C.可能誘導分解住院D.提升數(shù)據(jù)管理規(guī)范性答案：C（注：分解住院屬于潛在負面效應(yīng)）17.國家醫(yī)保局要求DRG付費中醫(yī)保基金預(yù)撥比例原則上不低于（）A.20%B.30%C.50%D.70%答案：B18.某病例住院期間因并發(fā)癥轉(zhuǎn)院治療，原收治醫(yī)院的DRG結(jié)算方式應(yīng)為（）A.按實際住院天數(shù)折算支付B.不予支付C.全額支付D.按低權(quán)重DRG支付答案：A（注：符合“中途轉(zhuǎn)院”特殊情形處理規(guī)則）19.下列關(guān)于DRG分組“排除病例”的描述，錯誤的是（）A.包括住院天數(shù)超過閾值的病例B.包括費用超過3倍支付標準的病例C.排除病例單獨結(jié)算，不納入DRG管理D.排除病例的占比應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)答案：C（注：排除病例需按特殊規(guī)則結(jié)算，仍屬于DRG管理范疇）20.醫(yī)院DRG管理團隊的核心成員不包括（）A.臨床科室主任B.醫(yī)保科專員C.信息科工程師D.后勤保障人員答案：D二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分，多選、錯選不得分，少選得1分）1.DRG支付改革的政策目標包括（）A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)保基金使用效率C.促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升D.減輕患者個人費用負擔答案：ABCD2.DRG分組的主要步驟包括（）A.確定MDC（主要診斷大類）B.劃分ADRG（近似診斷相關(guān)組）C.確定DRG（診斷相關(guān)組）D.計算權(quán)重和費率答案：ABCD3.醫(yī)院在DRG支付下需重點關(guān)注的成本控制環(huán)節(jié)包括（）A.藥品耗材使用B.住院日管理C.檢查檢驗合理性D.醫(yī)護人員薪酬答案：ABC4.醫(yī)保部門對DRG運行的監(jiān)管重點包括（）A.診斷編碼準確性B.手術(shù)操作真實性C.入組病例合理性D.費用異常波動答案：ABCD5.下列屬于DRG質(zhì)量評價“效率指標”的是（）A.時間消耗指數(shù)B.費用消耗指數(shù)C.CMI（病例組合指數(shù)）D.低風險組死亡率答案：AB6.醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革的管理措施包括（）A.建立臨床-醫(yī)保-信息多部門協(xié)作機制B.開展DRG專題培訓C.優(yōu)化績效考核方案D.限制高成本病例收治答案：ABC7.國家醫(yī)保局要求DRG付費需滿足的“四個統(tǒng)一”包括（）A.統(tǒng)一分組方案B.統(tǒng)一權(quán)重系數(shù)C.統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準D.統(tǒng)一信息平臺答案：ACD（注：權(quán)重系數(shù)由各統(tǒng)籌區(qū)測算，未要求全國統(tǒng)一）8.下列情況可能導致DRG入組錯誤的是（）A.主要診斷選擇錯誤B.手術(shù)操作編碼遺漏C.病例類型分類錯誤D.患者年齡填寫錯誤答案：ABCD9.DRG支付改革對醫(yī)務(wù)人員的影響包括（）A.更關(guān)注診療行為的規(guī)范性B.需參與臨床路徑優(yōu)化C.可能面臨績效分配調(diào)整D.減少與醫(yī)保部門的溝通答案：ABC10.中醫(yī)醫(yī)院在DRG支付改革中的特殊需求包括（）A.中醫(yī)特色診斷的編碼適配B.中醫(yī)非藥物療法的操作編碼完善C.中醫(yī)優(yōu)勢病種的分組調(diào)整D.取消中醫(yī)病例的DRG管理答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.DRG支付屬于后付制，即先診療后結(jié)算。（）答案：×（注：DRG為預(yù)付費制）2.病例組合指數(shù)（CMI）越高，說明醫(yī)院收治病例的難度和資源消耗越高。（）答案：√3.醫(yī)院為降低成本，可以將需要連續(xù)治療的患者分解為多次住院。（）答案：×（注：分解住院屬于違規(guī)行為）4.DRG分組中，主要診斷的選擇應(yīng)遵循“對健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多”的原則。（）答案：√5.醫(yī)保部門可以根據(jù)醫(yī)院等級差異調(diào)整DRG支付標準的系數(shù)。（）答案：√6.低風險組死亡率升高可能提示醫(yī)院存在診療質(zhì)量問題。（）答案：√7.醫(yī)院只需關(guān)注DRG支付標準，無需進行內(nèi)部成本核算。（）答案：×8.診斷編碼“J18.9（肺炎，未特指）”比“J18.1（細菌性肺炎）”更具體，應(yīng)優(yōu)先選擇。（）答案：×（注：應(yīng)選擇更具體的診斷編碼）9.日間手術(shù)病例應(yīng)納入DRG管理，單獨設(shè)置日間DRG組。（）答案：√10.DRG支付改革會完全替代按項目付費，所有病例均按DRG結(jié)算。（）答案：×（注：特殊病例仍需按項目或其他方式結(jié)算）四、簡答題（每題5分，共6題，30分）1.簡述DRG支付的核心邏輯。答案：DRG（診斷相關(guān)分組）支付的核心邏輯是以病例組合為基礎(chǔ)，將臨床過程相似、資源消耗相近的病例分到同一組，制定統(tǒng)一的支付標準（預(yù)付費）。醫(yī)保部門按組支付固定費用，醫(yī)院結(jié)余留用、超支分擔，從而激勵醫(yī)院控制成本、規(guī)范診療，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂门c醫(yī)療質(zhì)量提升的平衡。2.列舉DRG分組的三個關(guān)鍵要素，并說明其作用。答案：（1）主要診斷：決定病例進入哪個MDC（主要診斷大類），是分組的基礎(chǔ)；（2）主要手術(shù)/操作：區(qū)分手術(shù)與非手術(shù)病例，影響ADRG（近似診斷相關(guān)組）的劃分；（3）病例類型（如手術(shù)、非手術(shù)、日間）：細化DRG組，體現(xiàn)資源消耗差異。3.醫(yī)院在DRG支付下應(yīng)如何優(yōu)化臨床路徑？答案：（1）梳理各病種現(xiàn)有路徑，剔除不必要的檢查、治療項目；（2）明確關(guān)鍵診療節(jié)點的時間和費用標準（如術(shù)前檢查時間、術(shù)后住院日）；（3）引入臨床指南和循證醫(yī)學證據(jù)，規(guī)范診療行為；（4）動態(tài)調(diào)整路徑，根據(jù)DRG運行數(shù)據(jù)優(yōu)化資源配置。4.簡述醫(yī)保部門對DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量的主要監(jiān)管措施。答案：（1）定期開展編碼質(zhì)量抽查，核查診斷、手術(shù)操作編碼的準確性；（2）監(jiān)測入組率、高倍率病例占比等指標，識別異常數(shù)據(jù)；（3）建立數(shù)據(jù)上傳規(guī)范，要求醫(yī)院實時、完整上傳病例信息；（4）對數(shù)據(jù)造假行為（如虛編診斷、偽造手術(shù)記錄）進行處罰。5.說明“時間消耗指數(shù)”和“費用消耗指數(shù)”的含義及臨床意義。答案：（1）時間消耗指數(shù)=醫(yī)院某DRG組平均住院日/區(qū)域內(nèi)該DRG組平均住院日，反映醫(yī)院診療效率；（2）費用消耗指數(shù)=醫(yī)院某DRG組平均費用/區(qū)域內(nèi)該DRG組平均費用，反映醫(yī)院費用控制水平。指數(shù)>1表示效率或費用控制低于區(qū)域平均，需優(yōu)化診療流程；指數(shù)<1則表示表現(xiàn)更優(yōu)。6.簡述中醫(yī)醫(yī)院在DRG支付改革中的應(yīng)對策略。答案：（1）推動中醫(yī)特色診斷和操作編碼的完善（如針灸、推拿等非藥物療法）；（2）爭取中醫(yī)優(yōu)勢病種（如中風后遺癥、慢性疼痛）的分組調(diào)整，體現(xiàn)中醫(yī)治療的資源消耗特點；（3）優(yōu)化中醫(yī)臨床路徑，突出“簡、便、驗、廉”優(yōu)勢；（4）加強中醫(yī)DRG數(shù)據(jù)監(jiān)測，分析中醫(yī)病例的費用和質(zhì)量表現(xiàn)。五、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：某三級醫(yī)院2024年DRG運行數(shù)據(jù)顯示，“急性缺血性卒中（DRG組：MS11）”的平均住院費用為1.6萬元，區(qū)域支付標準為1.8萬元，但該組低風險組死亡率為0.3%（區(qū)域平均0.1%），時間消耗指數(shù)為1.2（區(qū)域平均1.0）。問題：（1）分析該DRG組存在的主要問題；（2）提出改進措施。答案：（1）主要問題：①費用控制較好（低于支付標準），但時間消耗指數(shù)偏高，說明住院日過長；②低風險組死亡率高于區(qū)域平均，提示診療質(zhì)量可能存在問題（如早期干預(yù)不足、并發(fā)癥管理不佳）。（2）改進措施：①優(yōu)化臨床路徑，縮短急性缺血性卒中的平均住院日（如早期康復(fù)介入、規(guī)范出院評估）；②加強質(zhì)量控制，分析低風險死亡病例的具體原因（如是否存在溶栓/取栓時機延誤、感染防控不到位）；③開展多學科協(xié)作（神經(jīng)科、康復(fù)科、急診科），提升急性期救治效率；④加強醫(yī)護人員培訓，規(guī)范卒中診療指南的執(zhí)行。案例2：某二級醫(yī)院2024年DRG入組率僅85%（區(qū)域平均95%），經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，未入組病例主要為“未特指診斷”（如“腹痛待查”K92.8）和“合并癥編碼不全”（如糖尿病患者未編碼“糖尿病視網(wǎng)膜病變”E11.3）。問題：（1）分析入組率低的原因；（2）提出提升入組率的措施。答案：（1）原因：①臨床醫(yī)生診斷填寫不規(guī)范，使用“待查”等非特異性診斷，導致無法準確分組；②編碼員對合并癥/并發(fā)癥的重視不足，漏編次要診斷，影響病例組合的準確性；③醫(yī)院缺乏DRG入組率的監(jiān)測機制，未及時發(fā)現(xiàn)問題。（2）措施：①開展臨床-編碼聯(lián)合培訓，強調(diào)主要診斷選擇原則（需具體、明確）和次要診斷的完整性（如基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥）；②建立診斷編碼審核流程，由臨床科室主任和編碼員共同核對病例信息；③將入組率納入科室績效考核，激勵規(guī)范填寫；④利用信息化系統(tǒng)（如DRG智能審核工具）自動提示診斷不規(guī)范問題，輔助編碼修正。六、論述題（每題20分，共1題，20分）結(jié)合當前DRG支付改革進展，論述醫(yī)院如何實現(xiàn)“控費用、保質(zhì)量、提效率”的協(xié)同發(fā)展。答案：DRG支付改革通過預(yù)付費機制倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵質(zhì)量”發(fā)展，實現(xiàn)“控費用、保質(zhì)量、提效率”需從以下方面協(xié)同推進：（一）控費用：精細化成本管理1.實施全成本核算，明確各DRG組的人力、藥品、耗材、設(shè)備等成本構(gòu)成，識別高成本環(huán)節(jié)（如耗材占比過高的手術(shù)組）；2.優(yōu)化耗材管理，推行集中采購、帶量采購，減少高值耗材的不合理使用；3.加強住院日管理，通過臨床路徑壓縮非必要住院時間（如術(shù)后早期出院評估），降低床位運行成本。（二）保質(zhì)量：強化質(zhì)量控制體系1.建立DRG相關(guān)質(zhì)量指標庫（如CMI、低風險死亡率、重返率），定期分析各科室、各DRG