2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用實(shí)務(wù)操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.我國國家醫(yī)保信息平臺的主要建設(shè)目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保關(guān)系“應(yīng)保盡保”，其核心系統(tǒng)不包括以下哪一項(xiàng)？A.參保登記系統(tǒng)B.醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)C.基金監(jiān)管系統(tǒng)D.社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)系統(tǒng)2.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)是？A.硬件設(shè)備的統(tǒng)一B.軟件平臺的兼容C.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范D.人員操作的統(tǒng)一培訓(xùn)3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)的主要功能模塊？A.醫(yī)療費(fèi)用審核B.醫(yī)保目錄管理C.報(bào)銷結(jié)算支付D.病歷文書管理4.根據(jù)國家醫(yī)保局要求，推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，首要解決的問題是？A.提高異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例B.建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺C.簡化異地就醫(yī)備案流程D.增加醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量5.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，采用云計(jì)算技術(shù)的主要優(yōu)勢不包括？A.提高資源利用率和系統(tǒng)彈性B.降低初期硬件投入成本C.保證數(shù)據(jù)絕對物理隔離D.實(shí)現(xiàn)按需服務(wù)和使用6.以下哪種加密方式通常用于保護(hù)存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫中的敏感醫(yī)保數(shù)據(jù)？A.對稱加密B.隨機(jī)數(shù)生成C.摩爾斯電碼D.哈希加密7.醫(yī)保信息化系統(tǒng)安全等級保護(hù)測評中，要求最高的是哪個(gè)保護(hù)級別？A.第一級（用戶自主保護(hù)）B.第二級（系統(tǒng)審計(jì)保護(hù)）C.第三級（強(qiáng)制訪問控制保護(hù)）D.第四級（信息安全管理）8.“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”在醫(yī)保信息化管理中的應(yīng)用，主要目的是？A.提高數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量B.優(yōu)化醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)C.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)備份D.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用清單9.以下哪項(xiàng)技術(shù)最常用于醫(yī)保費(fèi)用預(yù)測和欺詐騙保行為分析？A.條形碼技術(shù)B.大數(shù)據(jù)分析C.生物識別技術(shù)D.VPN技術(shù)10.在醫(yī)保公共服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”、“指尖辦”的核心是？A.建立大量的線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)B.開發(fā)功能豐富的移動(dòng)應(yīng)用程序C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)的線上線下融合和數(shù)據(jù)共享D.提高移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍11.醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接時(shí)，確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是？A.雙方系統(tǒng)物理距離近B.使用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口（如HL7、FHIR）C.經(jīng)常進(jìn)行人工數(shù)據(jù)核對D.采用最新的網(wǎng)絡(luò)傳輸協(xié)議12.根據(jù)醫(yī)保政策，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的主要是？A.所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用C.所有藥品費(fèi)用D.高端醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用13.醫(yī)保信息化系統(tǒng)運(yùn)維工作中，屬于被動(dòng)式運(yùn)維的是？A.定期進(jìn)行系統(tǒng)性能監(jiān)控B.預(yù)見潛在風(fēng)險(xiǎn)并提前處理C.用戶報(bào)告故障后進(jìn)行修復(fù)D.實(shí)施變更前的充分測試14.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價(jià)值不包括？A.提高藥品流通追溯的透明度B.確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的不篡改性C.自動(dòng)化執(zhí)行理賠支付流程D.實(shí)現(xiàn)所有參保人員的集中管理15.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保信息化建設(shè)過程中常見的風(fēng)險(xiǎn)管理因素？A.技術(shù)更新迭代快B.項(xiàng)目預(yù)算超支C.用戶使用習(xí)慣難以改變D.醫(yī)保政策頻繁調(diào)整16.評估醫(yī)保信息化系統(tǒng)用戶體驗(yàn)好壞的重要指標(biāo)是？A.系統(tǒng)運(yùn)行響應(yīng)時(shí)間B.界面設(shè)計(jì)的美觀程度C.用戶學(xué)習(xí)和使用的便捷性、滿意度D.系統(tǒng)包含的功能數(shù)量多少17.在進(jìn)行醫(yī)保信息化系統(tǒng)需求分析時(shí)，主要目的是？A.確定系統(tǒng)需要購買哪些硬件設(shè)備B.明確系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)哪些功能、滿足哪些用戶需求C.制定詳細(xì)的系統(tǒng)開發(fā)時(shí)間表D.評估項(xiàng)目開發(fā)所需的總成本18.保障參保人員個(gè)人信息在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中安全的關(guān)鍵措施之一是？A.對系統(tǒng)進(jìn)行定期殺毒B.實(shí)施嚴(yán)格的訪問控制和權(quán)限管理C.提高系統(tǒng)操作人員的工資待遇D.采用最新的顯示技術(shù)19.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)（DRG）”模式對醫(yī)保信息化系統(tǒng)的要求是？A.強(qiáng)大的醫(yī)院財(cái)務(wù)核算功能B.精準(zhǔn)的病種診斷編碼和費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析能力C.完善的藥品進(jìn)銷存管理功能D.高效的門診掛號叫號功能20.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，涉及到的“金庫工程”主要是指？A.建設(shè)醫(yī)?；痣娮又Ц兜膶Ｓ镁W(wǎng)絡(luò)B.醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付系統(tǒng)C.財(cái)政部國庫管理信息系統(tǒng)D.銀行核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)二、判斷題（每題1分，共10分，請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)填“對”或“錯(cuò)”）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作主要是指統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼，不包括數(shù)據(jù)格式和傳輸協(xié)議的統(tǒng)一。（）2.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了參保人員在居住地就醫(yī)的問題，無需回參保地報(bào)銷。（）3.云計(jì)算模式下的醫(yī)保信息化系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)安全責(zé)任完全由云服務(wù)提供商承擔(dān)。（）4.數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以直接用于醫(yī)保政策的制定和調(diào)整，無需經(jīng)過進(jìn)一步解讀和應(yīng)用。（）5.醫(yī)保公共服務(wù)平臺只提供信息查詢服務(wù)，不涉及任何業(yè)務(wù)辦理功能。（）6.確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵是提高硬件服務(wù)器的配置標(biāo)準(zhǔn)。（）7.醫(yī)保信息化系統(tǒng)上線后，運(yùn)維工作即告結(jié)束，無需持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)。（）8.區(qū)塊鏈技術(shù)的“不可篡改”特性可以應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用清單的生成和存儲(chǔ)，防止偽造。（）9.用戶參與醫(yī)保信息化系統(tǒng)的測試和反饋是提高系統(tǒng)質(zhì)量和用戶接受度的有效途徑。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是完全取代人工服務(wù)，實(shí)現(xiàn)所有流程的自動(dòng)化。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，需求分析階段需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。2.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行對接的主要目的和挑戰(zhàn)。3.解釋什么是“按病種分值付費(fèi)（DRG）”，并說明其對醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出的關(guān)鍵要求。4.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)安全防護(hù)中，物理安全和網(wǎng)絡(luò)安全各自包含哪些主要措施。5.描述醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析在基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用場景。6.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勅绾翁嵘t(yī)保信息化系統(tǒng)用戶的操作體驗(yàn)和滿意度。四、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)的實(shí)際情況，論述如何利用信息技術(shù)有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和效果，并指出可能面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對思路。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.D2.C3.B4.B5.C6.A7.C8.B9.B10.C11.B12.B13.C14.D15.B16.C17.B18.B19.B20.B二、判斷題（每題1分，共10分，請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)填“對”或“錯(cuò)”）1.錯(cuò)2.錯(cuò)3.錯(cuò)4.錯(cuò)5.錯(cuò)6.錯(cuò)7.錯(cuò)8.對9.對10.錯(cuò)三、簡答題（每題5分，共30分）1.需求分析階段需重點(diǎn)關(guān)注：用戶（參保人、醫(yī)務(wù)人員、管理人員等）的具體需求、業(yè)務(wù)流程的梳理與優(yōu)化、功能模塊的確定、性能與安全要求、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、現(xiàn)有系統(tǒng)的整合、預(yù)算與資源投入、項(xiàng)目時(shí)間計(jì)劃、政策法規(guī)符合性等。2.對接目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算功能（如實(shí)時(shí)扣款、信息同步）、保證醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性、提高結(jié)算效率和透明度、減輕醫(yī)院和醫(yī)保部門的工作負(fù)擔(dān)、方便參保人就醫(yī)。挑戰(zhàn)：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、系統(tǒng)接口復(fù)雜、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)、網(wǎng)絡(luò)傳輸穩(wěn)定性、業(yè)務(wù)邏輯差異、歷史數(shù)據(jù)遷移困難、雙方協(xié)調(diào)溝通成本高等。3.“按病種分值付費(fèi)（DRG）”是將病種作為付費(fèi)單位，根據(jù)每個(gè)病種的病例組合（CC）或診斷相關(guān)分組（DRG）確定一個(gè)權(quán)重（分值），乘以該病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，作為對該病種的支付總額。關(guān)鍵要求：精確的病種診斷編碼和分類統(tǒng)計(jì)能力、詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析能力、DRG權(quán)重表的動(dòng)態(tài)維護(hù)和更新功能、與醫(yī)院HIS系統(tǒng)高效對接以獲取入組信息、強(qiáng)大的費(fèi)用審核和支付結(jié)算功能、支持異常費(fèi)用監(jiān)控和預(yù)警。4.物理安全：機(jī)房環(huán)境（溫濕度、防火、防水、防雷）、設(shè)備安全（防盜、防破壞）、環(huán)境監(jiān)控、訪問控制（門禁、權(quán)限管理）、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)設(shè)施。網(wǎng)絡(luò)安全：網(wǎng)絡(luò)邊界防護(hù)（防火墻）、入侵檢測與防御系統(tǒng)（IDS/IPS）、安全審計(jì)、漏洞掃描與修復(fù)、數(shù)據(jù)加密傳輸、訪問控制（身份認(rèn)證、權(quán)限管理）、安全隔離與區(qū)域劃分、惡意代碼防護(hù)。5.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析在基金監(jiān)管方面的應(yīng)用場景：欺詐騙保行為監(jiān)測（如過度醫(yī)療、虛假住院、藥品倒賣等）、藥品和高值耗材費(fèi)用異常分析、醫(yī)療服務(wù)行為分析（如不合理用藥、不合理檢查）、醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢分析、政策實(shí)施效果評估、智能審核規(guī)則優(yōu)化、構(gòu)建“信用監(jiān)管”體系支持精準(zhǔn)打擊。6.提升醫(yī)保信息化系統(tǒng)用戶操作體驗(yàn)和滿意度的方法：簡化操作流程，減少不必要的步驟；優(yōu)化界面設(shè)計(jì)，使其直觀、美觀、易于理解；提供清晰的操作指引和幫助文檔；加強(qiáng)用戶培訓(xùn)，提高用戶技能；收集用戶反饋，持續(xù)迭代優(yōu)化系統(tǒng)功能；確保系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、響應(yīng)速度快；提供多渠道的用戶支持服務(wù)（如在線客服、熱線電話）；關(guān)注特殊用戶群體（如老年人、殘疾人）的需求，提供便捷的訪問方式或界面。四、論述題（10分）利用信息技術(shù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率和效果，可通過以下方面實(shí)現(xiàn)：一是建設(shè)智能化監(jiān)管平臺，整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多方數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)識別，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。二是推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，通過在線監(jiān)測、遠(yuǎn)程協(xié)查、電子憑證核驗(yàn)等方式，創(chuàng)新監(jiān)管手段，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面。三是構(gòu)建“信用監(jiān)管”體系，利用信息化手段記錄和評價(jià)監(jiān)管對象的行為，實(shí)施差異化監(jiān)管措施。四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和協(xié)同，打破信息孤