9/26/20251淋巴造血系統(tǒng)疾病

DiseasesofLymphohematopoieticSystem

病理學教研室

9/26/20252

本章內(nèi)容掌握：淋巴瘤的概念、分類原則；霍奇金淋巴瘤的特征性病理變化和組織學類型。熟悉：非霍奇金淋巴瘤的病理學特點；熟悉髓樣腫瘤的病變特點

。淺層皮質：B－體液免疫副皮質區(qū)：T－細胞免疫皮質淋巴竇皮質髓質髓索髓竇CD20-BCD3-T副皮質區(qū)髓索9/26/20256

髓性組織：骨髓和血細胞

淋巴造血組織淋巴樣組織：胸腺、脾臟和淋巴結及結外

淋巴組織兩種組織密切相關，切忌將病變局限于一個器官或組織。9/26/20257淋巴造血系統(tǒng)細胞成分多，結構復雜。免疫器官，易發(fā)生反應性增生;造血器官,細胞易增生。疾病種類多:急、慢性炎癥；原發(fā)性惡性腫瘤；轉移瘤。局部和全身聯(lián)系密切。腫瘤性疾病發(fā)病率高、危害大；診斷和鑒別診斷困難。淋巴組織腫瘤分類復雜。淋巴造血系統(tǒng)疾病特點：9/26/20258

第二節(jié)淋巴組織腫瘤

(lymphoidneoplasms)淋巴組織腫瘤：來源淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血病、毛細胞白血病和漿細胞腫瘤等，阻斷在B、T細胞分化過程某一階段淋巴細胞的克隆性增生所致。惡性淋巴瘤：原發(fā)于淋巴結和結外淋巴組織等處的淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤，簡稱淋巴瘤。淋巴結或器官出現(xiàn)腫塊（結外淋巴組織），可累及全身，侵入周圍血，出現(xiàn)白血病征象。9/26/202511淋巴瘤分類：9/26/202512前體B和T細胞腫瘤成熟B細胞腫瘤成熟T和NK細胞腫瘤NHL9/26/202514淋巴細胞轉化理論:AgAgT免疫母細胞T2細胞淋巴漿細胞樣B免疫母細胞漿細胞B2細胞中心細胞中心母細胞B1細胞前B細胞淋巴干細胞前T細胞T1細胞在淋巴細胞轉化過程的任何階段，都可以發(fā)生惡變，形成腫瘤。

9/26/202515WHO關于淋巴組織腫瘤的分類特點：淋巴組織腫瘤包括B細胞、T和NK細胞腫瘤以及霍奇金淋巴瘤；每種腫瘤綜合考慮了形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和臨床表現(xiàn)；引入亞型和變型的概念；每種腫瘤的命名均反映了細胞所處的分化階段；特殊形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和臨床表現(xiàn)的淋巴組織腫瘤被單列；將淋巴瘤和淋巴細胞白血病明確為同一種疾病的不同發(fā)展階段；廢除惡性程度分級，引入惰性、侵襲性和高侵襲性概念；將霍奇金病改名為霍奇金淋巴瘤。9/26/202516淋巴細胞轉化理論是德國病理學家Lennert等提出。主要內(nèi)容為B和T細胞都來自骨髓干細胞，通過前B、前T細胞(又稱淋巴母細胞)階段，發(fā)育成為成熟的未受到抗原刺激的Bl、T1細胞。在抗原刺激后，B、T細胞都可發(fā)生轉化，生成效應細胞(B2、T2細胞和漿細胞)。其中B1細胞在受到抗原刺激后，在生發(fā)中心先轉化為中心母細胞，然后才轉化為中心細胞，并在生發(fā)中心外發(fā)育成為免疫母細胞和漿細胞。在淋巴細胞轉化過程的任何階段，都可以發(fā)生惡變，形成腫瘤。淋巴瘤分類的基礎。淋巴樣腫瘤是單克隆性腫瘤，利用基因分析或其蛋白產(chǎn)物分析可以區(qū)分增生的淋巴細胞是單克隆性腫瘤性增生還是多克隆性反應性增生。9/26/202518一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma）特點約占10%－20%，兒童和青年人為主；約90%的霍奇金淋巴瘤原發(fā)于淋巴結，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結最常見，極少累及結外組織或其他組織；有特征性的R-S細胞為其特點；瘤組織內(nèi)的細胞成分多樣，但基本上為兩類：一類為瘤細胞，另一類為反應性細胞，并伴有不同程度的纖維化；臨床上10%累及骨髓。

霍奇金淋巴瘤9/26/2025201、肉眼觀：淋巴結腫大、粘連。結節(jié)狀，切面灰白、灰紅色魚肉狀，可有黃色的灶性壞死。（一）病理改變9/26/2025222、組織學特征：

組織學特征是在以淋巴細胞為主的多種炎細胞混合浸潤的背景上，有不等量的R-S細胞及其變異細胞散布其間?；羝娼鹆馨土龅慕M成成分嗜酸性白細胞淋巴細胞腫瘤細胞9/26/2025241）腫瘤細胞：即R-S細胞。典型的R-S細胞（診斷性R-S細胞）:體積大，圓或不規(guī)則形，胞質豐富，核大,雙核或多核，鏡影狀，核膜厚，核仁大，紅染，周圍有空暈；單核型。多數(shù)不表達BC和TC抗原。變異型R-S細胞：陷窩型（腔隙型）；“爆米花”細胞（popcorncell），多形性。2）非腫瘤細胞：各種炎細胞浸潤，小血管、纖維細胞增生。典型R-S細胞典型R-S細胞CD30+CD15+典型R-S細胞

陷窩細胞細胞體大，胞漿豐富而空亮，核大呈分葉狀，核膜薄，染色質稀疏，核仁較小嗜堿性，單個或多個。此種細胞被認為是瘤細胞在機體防御力強的情況下不能完全發(fā)育的結果，此型細胞常在結節(jié)硬化型中見到。結節(jié)性淋巴細胞為主型HLL&H型細胞--“爆米花”細胞：體積大，多分葉狀核，染色質稀少，核仁小而多，胞漿透明。CD20EMA多形性或未分化型細胞：瘤細胞較典型的R-S細胞的形狀、大小更不規(guī)則，核巨大，常呈分葉狀扭曲狀畸形，核仁大小不等，似一般肉瘤細胞。此型瘤細胞常見于淋巴細胞消減型。R-S細胞與周圍反應性細胞之間信號傳導及相互作用9/26/202532（二）組織學分型結節(jié)性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）：表達B表型經(jīng)典HL(CHL)

結節(jié)硬化型(NS)

混合細胞型(MC)

富于淋巴細胞型(LR)

淋巴細胞減少型(LD)9/26/202533結節(jié)性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）

▲頸和腋下腫塊?！馨徒Y結構消失，腫瘤細胞（單克隆B細胞）呈結節(jié)性和彌漫性排列，有小淋巴細胞、上皮樣組織細胞和“爆米花”樣細胞組成。CD20陽性?！糎L的5%，男性多見。▲較CHL易復發(fā)，但預后較好；3%-5%可轉化為DLBCL，預后較差。結節(jié)性淋巴細胞為主型HL瘤細胞CD20+9/26/202535▲頸部、鎖骨上，特別是縱隔淋巴結

▲包膜增厚，纖維組織明顯增生，分割成大小不等的結節(jié)；陷窩型R-S細胞，典型的R-S細胞少。▲Ⅰ級〉75%結節(jié)，有豐富淋巴及混合細胞、散在R-S細胞；

Ⅱ級〉25%結節(jié)，有較多R-S細胞?！鳦D15+,CD30+,不表達B或T細胞分化抗原▲占經(jīng)典HL70%

，多見于年輕女性，預后略好于MCHL和LDHL。結節(jié)硬化型HL（NS）結節(jié)硬化型（NSHL）結節(jié)硬化型（NSHL）9/26/202538▲典型的HL圖象。容易找到診斷性、單核R-S細胞；背景復雜；纖維組織輕度增生。（免疫表型同NS）▲可轉為淋巴減少型LDHL，常伴EBV感染?！s占CHL的20%-25%，男性多見，比NSHL預后差，比LDHL較好。混合細胞型（MC）混合細胞型（MCHL）9/26/202540▲呈結節(jié)性或彌漫性，淋巴細胞為主，可見散在的單核或典型R-S細胞。僅累及少數(shù)淋巴結。缺乏嗜酸性和中性粒細胞?！赊D變?yōu)榛旌霞毎停?0%伴EBV感染?！s占經(jīng)典HL5%，男性多見，比其他經(jīng)典HL預后稍好，比NLPHL預后稍差。

富于淋巴細胞型（LR）9/26/202542▲富于R-S細胞（種類多），極少量淋巴細胞?！贑HL中少于5%，男性多見▲與HIV感染有關，具有侵襲性，預后最差。

淋巴細胞減少型（LD）淋巴細胞減少型（LD）結節(jié)性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤EMA形態(tài)特點

結節(jié)(&彌漫)

爆米花樣L&H細胞

小B淋巴細胞免疫表型BcellphenotypeCD20,79,45 +CD30 -/+CD15-EMA +EBV -遺傳學特征無特殊臨床特點

男>女

惰性

轉化成彌漫性大B細胞淋巴瘤CD20爆米花樣細胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤NS形態(tài)特點R-S細胞

反應性背景

結節(jié)硬化型

混合細胞型

淋巴細胞消減型免疫表型CD15＋CD30+CD20-/+CD45,EMA-EBV-/+遺傳學特征

無特殊臨床特點

發(fā)病率呈雙峰

淋巴結，比鄰

可治愈的9/26/202546各型間的轉化富于ＬＣ型結節(jié)硬化型混合細胞型ＬＣ消減型9/26/202547分型：富于淋巴細胞型；結節(jié)硬化型；混合細胞型；淋巴細胞消減型。分期：Ⅰ期：病變限于單一淋巴結或一個結外器官。Ⅱ期：病變限于膈肌同側的兩個以上淋巴結或蔓延至相鄰結外器官或組織。Ⅲ期：膈肌兩側都累及，可累及脾。Ⅳ期：擴展至淋巴結外，累及一個或多個淋巴結外器官或組織,出現(xiàn)多發(fā)性、播散性病灶。

預后：霍奇金淋巴瘤肝臟浸潤9/26/202549二、非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）▲

占淋巴瘤80%-90%▲

淋巴結占2/3，結外占1/3，如消化道、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、中樞NS▲瘤細胞呈相對一致性和缺乏特征性R-S細胞▲NHL分型

B細胞腫瘤－CD20、CD79a陽性

T細胞腫瘤－CD3、CD45RO陽性

NK／T細胞腫瘤－CD2、CD56陽性9/26/202550

非霍奇金淋巴瘤的表現(xiàn)與霍奇金淋巴瘤不同，有下列特點：發(fā)病部位的隨機性和不定性（結外原發(fā)性病變）；腫瘤擴散的不連續(xù)性；組織學分類的復雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性；淋巴結正常結構破壞較徹底；瘤細胞呈相對單一性。瘤細胞侵襲性較強。常侵犯淋巴結被膜和周圍軟組織。小腸淋巴瘤9/26/202552發(fā)病原因：病毒感染、癌基因、免疫抑制。病理變化：肉眼觀：淋巴結不同程度腫大。早期活動不粘連，晚期粘連融合成結節(jié)狀。切面灰白色、魚肉狀，質地較軟。光鏡下：淋巴結正常結構部分或全部破壞，由腫瘤取代。瘤組織成分較單一，以一種細胞類型為主(monoclonality)。9/26/202553分子生物學檢測：淋巴組織增生的單克隆性是目前為止診斷淋巴細胞腫瘤的最好依據(jù)。不同種類的淋巴瘤在臨床表現(xiàn)和治療反應上有很大差異，因此，必須通過各項檢查識別出具有獨特臨床表現(xiàn)、組織學改變、免疫表型(B細胞：CD19、CD20；T細胞：CD45RO、CD2、CD3)、遺傳學特征的淋巴瘤亞型，并進行分類。9/26/202554成人：彌漫大B細胞淋巴瘤；兒童和青少年：急性淋巴母細胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤淋巴結結外淋巴瘤黏膜相關淋巴瘤：胃腸道、涎腺、肺鼻型NK/T細胞淋巴瘤：中線面部9/26/202555

1、彌漫性大B細胞淋巴瘤

(diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)▲異質性侵襲性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、間變性大BC性，富于TC/組織細胞的BC淋巴瘤、漿母C淋巴瘤等?！鄬我恍螒B(tài)的大細胞彌漫浸潤，侵襲性強。腫瘤細胞大，比正常淋巴細胞大4-5倍。核圓或不規(guī)則，核仁多且明顯。▲泛B細胞標記。表達CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）?！?0%，老年男性多見，進展迅速，短期死亡。預后差，合理治療預后好。9/26/202556Diffuselargecell,centroblastic9/26/202557彌漫大B細胞淋巴瘤形態(tài)特點

大細胞

有核仁

彌漫免疫表型surfaceIg +/-cytoplasmicIg -/+CD19,20,22,79a +CD30 -/+CD5,10 -/+遺傳學特征t(14;18),t(8,14)

BCL-6

重排/突變臨床特點

成人>兒童

侵襲性

可治9/26/2025582、濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）

▲源于濾泡生發(fā)中心的惰性B細胞腫瘤，歐美25-45%，我國10%，中年人?！馨徒Y結構消失。瘤細胞形成明顯的結節(jié)狀或濾泡狀，瘤細胞與生發(fā)中心細胞相似。胞核大，有核裂→中心細胞；細胞大，核空泡狀，有多個核仁→中心母細胞?！築細胞標記，表達CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14；18）。▲腹股溝淋巴結受累最常見，進展緩慢，5年生存率>70%。預后較好。濾泡性淋巴瘤反應性增生bcl-2（-）濾泡性淋巴瘤bcl-2（+）濾泡型淋巴瘤形態(tài)特點

生發(fā)中心細胞

中心細胞/中心母細胞

濾泡免疫表型

surfaceIg +CD19,20,10 +

BCL-2 +CD10 +/-Bcl-6 +CD5 -遺傳學特征t(14;18)BCL-2重排臨床特點

成人；惰性9/26/202562

伯基特淋巴瘤

（Burkittlymphoma,BL）▲來源于淋巴濾泡生發(fā)中心的高度侵襲性B細胞腫瘤，與EB病毒感染有關。臨床有非洲地區(qū)性、散發(fā)性、HIV感染性。▲相對單一中等大小的淋巴樣細胞彌漫浸潤，分裂像多，其間散在吞噬核碎片的巨噬細胞呈滿天星（StarSky）現(xiàn)象。▲表達CD19、CD20、CD10，t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）。▲兒童青年多見，好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS，形成巨大包塊。化療效果好。

Burkitt淋巴瘤

免疫表型：B細胞抗原，CD19,CD20，CD79a.伯基特淋巴瘤形態(tài)特點

彌漫中等大母細胞

嗜堿性胞漿”星空現(xiàn)象”免疫表型surfaceIgM+CD19,20,22,79a +CD10 +CD5,23 -Ki-67 >90%EBV＋遺傳學特征t(2;8),t(8;14),t(8;22)

c-myc

重排臨床特點

兒童>成人

侵襲性

可治愈

地方性和非地方性

或許與HIV有關

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第三節(jié)髓系腫瘤

（myeloidneoplasms）▲髓系腫瘤是骨髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細胞克隆性增生，包括粒、單核、紅細胞和巨核細胞性腫瘤。骨髓內(nèi)腫瘤細胞增生，取代正常骨髓組織；侵入外周血液，外周血內(nèi)白細胞出現(xiàn)量和質的變化。▲因干細胞位于骨髓，故髓樣腫瘤多表現(xiàn)為白血病，伴肝、脾、淋巴結等全身組織器官浸潤，伴髓外造血，并有貧血、出血、感染等。9/26/202569髓樣腫瘤主要有四大類：急性髓性白血?。河字伤杓毎诠撬鑳?nèi)積聚，造血抑制。慢性骨髓性增生疾病：終末分化髓細胞極度增生，及外周血細胞明顯增加。骨髓異常增生綜合征：骨髓無效造血，外周血細胞減少。骨髓異常增生/骨髓增生性疾病

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一、急性髓性白血病

（acutemyeloblasticleukemia,AML）▲一組在形態(tài)、遺傳學、臨床表現(xiàn)、治療和預后等方面均不同的異質性腫瘤,可分為M0至M7八個亞型。▲成人多見，15-39歲為發(fā)病高峰?！撬杷铇痈杉毎麊慰寺⌒栽錾只墒煺系K，停止在早期髓性分化（母細胞）階段＞２５％?！粤黾毎錾櫈樘卣鞯脑l(fā)性和特異性病變；由于造血功能和免疫功能抑制引起的出血、感染等繼發(fā)性改變。