免疫性皮膚黏膜疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹免疫性皮膚黏膜疾病是一類由機(jī)體免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)引發(fā)的，累及皮膚和黏膜的疾病。其發(fā)病機(jī)制主要是免疫系統(tǒng)將自身皮膚黏膜組織當(dāng)作外來異物進(jìn)行攻擊，導(dǎo)致皮膚和黏膜出現(xiàn)炎癥、損傷等一系列病理改變。常見的免疫性皮膚黏膜疾病包括天皰瘡、類天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致皮膚黏膜損害等。這類疾病病程往往較長，易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，需要長期的治療和護(hù)理干預(yù)。二、病史簡介患者張某，女，45歲，因“口腔及外陰黏膜反復(fù)潰瘍、皮膚紅斑伴瘙癢3月余”入院。3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，起初為單個(gè)小潰瘍，約0.3cm×0.3cm大小，伴有疼痛，影響進(jìn)食。隨后逐漸出現(xiàn)多個(gè)潰瘍，分布于唇、頰、舌等部位，最大潰瘍約1.0cm×1.2cm。同時(shí)，外陰黏膜也出現(xiàn)類似潰瘍，伴有明顯疼痛和灼熱感。1月后，患者軀干及四肢皮膚出現(xiàn)散在紅斑，伴有瘙癢，抓撓后部分紅斑出現(xiàn)滲出、結(jié)痂?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予局部用藥（具體藥物不詳）后，癥狀稍有緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“免疫性皮膚黏膜疾病”收入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。口腔黏膜可見多個(gè)大小不等的潰瘍，表面覆蓋黃白色假膜，周圍黏膜充血紅腫。外陰黏膜可見2個(gè)潰瘍，大小分別為0.8cm×1.0cm、0.5cm×0.6cm，表面有少量滲出。軀干及四肢皮膚可見散在分布的紅斑，部分紅斑上有抓痕、滲出及結(jié)痂，紅斑最大直徑約2.0cm。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L?？购丝贵w（ANA）陽性，滴度1:320。抗ds-DNA抗體陰性，抗ENA抗體譜中抗Sm抗體陰性，抗SSA抗體陽性。皮膚組織病理檢查示：表皮下水皰，真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀與體征評(píng)估口腔黏膜：患者口腔內(nèi)多個(gè)潰瘍，疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分），影響進(jìn)食，每日進(jìn)食量較發(fā)病前減少約1/3。潰瘍表面假膜完整，周圍黏膜充血，無明顯出血。外陰黏膜：外陰潰瘍疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分5分，患者因疼痛不敢坐立，行走時(shí)疼痛加劇。潰瘍表面有少量滲出，周圍皮膚紅腫。皮膚情況：軀干及四肢皮膚紅斑伴有瘙癢，VAS瘙癢評(píng)分4分，患者時(shí)有抓撓行為。部分紅斑有滲出、結(jié)痂，無明顯感染跡象。全身狀況：患者精神狀態(tài)尚可，但因疼痛和瘙癢影響睡眠，每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)。飲食量減少，體重較入院前1周下降0.5kg。（二）心理狀態(tài)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作戰(zhàn)，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為對(duì)治療效果不確定，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒較為煩躁，夜間入睡困難。（三）自理能力評(píng)估患者日常生活自理能力部分受限，由于口腔和外陰潰瘍疼痛，洗漱、如廁等活動(dòng)受到一定影響，需部分協(xié)助。（四）治療依從性評(píng)估患者對(duì)治療有一定的了解，能夠按照醫(yī)囑服用藥物，但對(duì)局部用藥的方法掌握不夠熟練，存在操作不規(guī)范的情況。四、護(hù)理問題疼痛：與口腔、外陰黏膜潰瘍及皮膚炎癥有關(guān)。皮膚完整性受損：與皮膚紅斑、滲出、結(jié)痂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與口腔潰瘍影響進(jìn)食有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理方法不了解有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、瘙癢有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理口腔疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者使用含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液）每日漱口3-4次，每次含漱2-3分鐘，保持口腔清潔，減少刺激。疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予局部涂抹利多卡因凝膠，用藥后30分鐘內(nèi)避免進(jìn)食，以充分發(fā)揮藥效。外陰疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰，保持外陰清潔干燥，避免使用刺激性洗液。穿著寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，減少摩擦。疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑局部涂抹藥膏緩解疼痛。皮膚瘙癢疼痛護(hù)理：告知患者避免抓撓皮膚，防止皮膚破損加重?？勺襻t(yī)囑給予抗組胺藥物口服緩解瘙癢，局部涂抹爐甘石洗劑減輕不適。（二）皮膚完整性受損護(hù)理保持皮膚清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水洗澡，避免使用熱水燙洗和刺激性肥皂。洗澡后輕輕擦干皮膚，涂抹溫和的保濕乳液，保持皮膚滋潤。創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)于有滲出、結(jié)痂的皮膚創(chuàng)面，遵醫(yī)囑使用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，然后涂抹相應(yīng)的藥膏，如糖皮質(zhì)激素軟膏等。定期觀察創(chuàng)面愈合情況，如有感染跡象（如紅腫、膿性分泌物等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），定期開窗通風(fēng)，減少細(xì)菌滋生。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口腔潰瘍情況，給予溫涼、軟爛、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、雞蛋羹、豆腐等。避免食用辛辣、刺激性食物，以及過熱、過硬的食物，防止刺激潰瘍面。進(jìn)食協(xié)助：對(duì)于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其采取舒適的體位進(jìn)食，如半坐臥位。鼓勵(lì)患者少量多餐，保證每日營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重變化，評(píng)估營養(yǎng)狀況，根據(jù)情況調(diào)整飲食方案。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參與一些自己感興趣的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，幫助其緩解心理壓力。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的特點(diǎn)，減少不必要的擔(dān)憂。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥，告知患者不可自行增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚和黏膜清潔。避免接觸可能誘發(fā)疾病的因素，如過敏原、刺激性物質(zhì)等。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)復(fù)診，如有不適及時(shí)就醫(yī)。（六）睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲用濃茶或咖啡等刺激性飲品。緩解疼痛和瘙癢：睡前協(xié)助患者進(jìn)行皮膚護(hù)理和疼痛護(hù)理，如涂抹藥膏、調(diào)整舒適體位等，以減輕疼痛和瘙癢，促進(jìn)睡眠。心理疏導(dǎo)：對(duì)于因焦慮影響睡眠的患者，睡前進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助其放松心情，促進(jìn)入睡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因免疫性皮膚黏膜疾病入院，存在疼痛、皮膚完整性受損、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮等多種護(hù)理問題。通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，患者的疼痛得到一定緩解，皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，營養(yǎng)狀況有所改善，焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量有所提高。但患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握仍有待加強(qiáng)，需要繼續(xù)加強(qiáng)健康教育。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，不可自行停藥或增減藥量。注意口腔