一、疾病介紹小細(xì)胞骨肉瘤是一種罕見(jiàn)的高度惡性骨腫瘤，在原發(fā)性骨腫瘤中所占比例不足1%，好發(fā)于青少年和年輕成人，發(fā)病年齡多在10-25歲之間，男性略多于女性。該腫瘤的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，可能與遺傳因素、基因突變、環(huán)境因素（如輻射暴露、化學(xué)物質(zhì)接觸等）存在一定關(guān)聯(lián)。從病理特征來(lái)看，腫瘤組織主要由形態(tài)較為一致的小圓形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列密集，核分裂象多見(jiàn)，部分區(qū)域可見(jiàn)少量腫瘤性骨樣基質(zhì)，這是其與其他小圓細(xì)胞腫瘤相鑒別的重要依據(jù)之一。在臨床表現(xiàn)方面，患者通常以病變部位的疼痛為首發(fā)癥狀，初期多為間歇性隱痛，隨病情進(jìn)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間疼痛尤為明顯，嚴(yán)重影響患者睡眠。同時(shí)，病變部位可出現(xiàn)腫脹，局部皮溫升高，伴有壓痛，若腫瘤侵犯關(guān)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。部分患者還可能出現(xiàn)全身癥狀，如低熱、乏力、體重下降等。診斷小細(xì)胞骨肉瘤需要結(jié)合多種檢查手段，包括影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、CT、MRI等）、病理組織學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。X線(xiàn)檢查可顯示骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)（如Codman三角）及軟組織腫塊；CT和MRI能更清晰地顯示腫瘤的范圍、侵犯程度及與周?chē)M織的關(guān)系；病理活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)顯微鏡下觀(guān)察細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)特征明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分患者可出現(xiàn)血沉加快、堿性磷酸酶升高等情況。治療上，小細(xì)胞骨肉瘤采用綜合治療方案，以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)前和術(shù)后的化療、放療等。手術(shù)的目的是盡可能徹底切除腫瘤組織，根據(jù)腫瘤的位置和范圍可選擇保肢手術(shù)或截肢手術(shù)。化療能有效殺滅體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤體積，提高手術(shù)成功率，常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、順鉑、阿霉素等。放療則可用于控制局部腫瘤復(fù)發(fā)或緩解晚期患者的疼痛癥狀。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，18歲，因“右脛骨上段疼痛伴腫脹3個(gè)月，加重1周”于2025年5月15日入院。3個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脛骨上段疼痛，呈間歇性隱痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息后可稍有緩解，當(dāng)時(shí)未引起足夠重視，未進(jìn)行特殊處理。2個(gè)月前，疼痛程度較前有所增加，仍為間歇性，患者自行購(gòu)買(mǎi)“布洛芬”口服后疼痛可暫時(shí)緩解，未到醫(yī)院就診。1個(gè)月前，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，且出現(xiàn)右脛骨上段腫脹，局部皮溫略高于正常，患者遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行X線(xiàn)檢查提示“右脛骨上段骨質(zhì)異常”，社區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，患者因?qū)W業(yè)原因未能及時(shí)前往。1周前，疼痛明顯加重，呈劇烈持續(xù)性疼痛，夜間無(wú)法入睡，腫脹也較前明顯，影響右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，為求進(jìn)一步診治，來(lái)到我院門(mén)診，門(mén)診以“右脛骨上段惡性骨腫瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)較差，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，近3個(gè)月體重減輕約6kg。既往史：患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，無(wú)放射性物質(zhì)及有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史。目前為高三學(xué)生，學(xué)習(xí)壓力較大。家族史：父母身體健康，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.3×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；血沉45mm/h；堿性磷酸酶320U/L；X線(xiàn)檢查示右脛骨上段可見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，伴有骨膜反應(yīng)，周?chē)浗M織腫脹；CT檢查顯示右脛骨上段骨質(zhì)破壞范圍較廣，可見(jiàn)軟組織腫塊，大小約5.0cm×4.5cm×3.8cm；MRI檢查提示右脛骨上段骨髓腔內(nèi)信號(hào)異常，軟組織腫塊明顯強(qiáng)化，侵犯周?chē)∪饨M織，未累及膝關(guān)節(jié)腔。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓118/76mmHg。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，患者右脛骨上段疼痛評(píng)分為9分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈疼痛，夜間疼痛加劇，口服普通止痛藥物效果不佳，嚴(yán)重影響睡眠。肢體狀況：右脛骨上段明顯腫脹，較對(duì)側(cè)肢體周徑增粗約4cm，局部皮溫升高，壓痛顯著。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伸直可達(dá)160°，屈曲僅能達(dá)到80°，右下肢感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常。皮膚狀況：右脛骨上段皮膚完整，無(wú)破損、潰瘍及出血點(diǎn)，皮膚顏色略紅于周?chē)Ｆつw。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近3個(gè)月體重減輕約6kg，BMI為18.5kg/m2，略顯消瘦，食欲下降，進(jìn)食量較發(fā)病前減少約1/3，飲食以清淡為主，蛋白質(zhì)攝入不足。排泄功能：大小便正常，無(wú)便秘、腹瀉等情況。輔助檢查：血常規(guī)、血生化基本正常，血沉45mm/h（高于正常范圍），堿性磷酸酶320U/L（高于正常范圍）；X線(xiàn)、CT、MRI檢查結(jié)果如病史簡(jiǎn)介中所述。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者為高三學(xué)生，正處于學(xué)業(yè)關(guān)鍵時(shí)期，得知自己可能患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的恐懼、焦慮情緒。對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂(yōu)，害怕手術(shù)及化療帶來(lái)的痛苦，擔(dān)心治療會(huì)影響自己的學(xué)業(yè)和未來(lái)生活。經(jīng)常表現(xiàn)出情緒低落、沉默寡言，對(duì)治療缺乏信心。家庭支持：患者父母對(duì)其病情十分關(guān)心，積極陪伴患者，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員了解病情及治療方案，愿意為患者的治療付出一切。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用，為患者提供了較好的物質(zhì)支持。社會(huì)支持：患者有少量親密同學(xué)前來(lái)探望，給予了一定的精神鼓勵(lì)。但由于疾病影響，與同學(xué)的交往減少，擔(dān)心被同學(xué)歧視，存在一定的社交退縮現(xiàn)象。學(xué)校方面表示會(huì)根據(jù)患者的治療情況為其提供學(xué)業(yè)上的便利和支持。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與腫瘤侵犯骨組織及周?chē)浗M織、壓迫神經(jīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者右脛骨上段持續(xù)性劇烈疼痛，NRS評(píng)分9分，夜間疼痛加劇，影響睡眠。（二）焦慮與恐懼與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)及化療痛苦、影響學(xué)業(yè)和未來(lái)生活有關(guān)。診斷依據(jù)：患者表現(xiàn)出情緒低落、沉默寡言，對(duì)治療缺乏信心，有明顯的擔(dān)憂(yōu)和害怕情緒。（三）軀體活動(dòng)障礙與疼痛、肢體腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。診斷依據(jù)：右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伸直160°，屈曲80°，患者因疼痛和肢體不適減少活動(dòng)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)。診斷依據(jù)：近3個(gè)月體重減輕約6kg，BMI為18.5kg/m2，食欲下降，進(jìn)食量減少。（五）睡眠形態(tài)紊亂與劇烈疼痛有關(guān)。診斷依據(jù)：患者因疼痛夜間無(wú)法入睡，睡眠質(zhì)量差。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)小細(xì)胞骨肉瘤的疾病知識(shí)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。診斷依據(jù)：患者及家屬多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)疾病相關(guān)問(wèn)題，對(duì)治療和護(hù)理措施存在疑惑。（七）潛在并發(fā)癥病理性骨折：與腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)。化療不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等）：與化療藥物的毒性作用有關(guān)。術(shù)后感染：與手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀(guān)察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估一次疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初期給予口服非甾體類(lèi)抗炎藥（如塞來(lái)昔布），若止痛效果不佳，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整為阿片類(lèi)止痛藥物（如嗎啡緩釋片），嚴(yán)格按照藥物劑量和時(shí)間給藥，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等）。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。為患者提供舒適的體位，避免疼痛部位受壓，可適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。保持病室安靜、整潔、光線(xiàn)柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界刺激。（二）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂(yōu)，給予真誠(chéng)的安慰和鼓勵(lì)，讓患者感受到被理解和關(guān)心。提供疾病相關(guān)信息：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹小細(xì)胞骨肉瘤的疾病知識(shí)、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕恐懼和焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬參與：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予其情感支持和生活照顧，營(yíng)造溫馨和諧的家庭氛圍，讓患者感受到家庭的溫暖和力量。尋求社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者與同學(xué)、朋友保持聯(lián)系，必要時(shí)可邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解心理壓力，調(diào)整心態(tài)。（三）軀體活動(dòng)與功能鍛煉護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和肢體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在疼痛緩解的情況下，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、屈伸踝關(guān)節(jié)等，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。但要注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，防止病理性骨折。肢體功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，初期可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如輕柔地屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鍛煉過(guò)程中要密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)立即停止鍛煉，并報(bào)告醫(yī)生。安全護(hù)理：在患者活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)理人員陪伴，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，為患者提供安全的活動(dòng)環(huán)境。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。改善食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室空氣清新，食物多樣化，注意色香味搭配，以刺激患者的食欲。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。若患者食欲嚴(yán)重下降，可遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥或助消化藥物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（五）睡眠護(hù)理改善睡眠環(huán)境：保持病室安靜、黑暗、溫度適宜（18-22℃）、濕度適中（50%-60%），減少夜間不必要的操作和干擾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。促進(jìn)睡眠措施：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時(shí)上床睡覺(jué)和起床，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，可喝一杯溫牛奶，用溫水泡腳，促進(jìn)睡眠。若患者因疼痛影響睡眠，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，確?；颊吣軌颢@得充足的睡眠。觀(guān)察睡眠情況：觀(guān)察患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量，記錄睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況（如失眠、多夢(mèng)、易醒等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的措施。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放小細(xì)胞骨肉瘤的健康教育手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：介紹化療、手術(shù)等治療方法的目的、過(guò)程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。例如，告知患者化療期間可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物；出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，可提前準(zhǔn)備假發(fā)，減輕心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬做好疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、肢體功能鍛煉等，告知其觀(guān)察病情變化的方法（如注意肢體腫脹、疼痛程度的變化等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹術(shù)后康復(fù)的重要性和具體方法，如合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等，幫助患者盡快恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理病理性骨折的預(yù)防：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重及碰撞，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，防止跌倒。密切觀(guān)察肢體疼痛、腫脹及活動(dòng)情況，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈疼痛、肢體畸形等情況，提示可能發(fā)生病理性骨折，應(yīng)立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的固定措施。化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：化療前向患者介紹可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，做好心理護(hù)理?；熎陂g密切觀(guān)察患者的生命體征、胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）、血常規(guī)（如白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)）等指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物、升白細(xì)胞藥物等，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)化療藥物的排泄，減輕腎臟毒性。術(shù)后感染的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保持手術(shù)部位皮膚清潔。術(shù)后密切觀(guān)察手術(shù)切口的情況，注意有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房對(duì)患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了患者存在的護(hù)理問(wèn)題，包括急性疼痛、焦慮與恐懼、軀體活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥等，并針對(duì)這些問(wèn)題制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理，患者的疼痛程度有所緩解，NRS評(píng)分由9分降至6分，睡眠質(zhì)量得到一定改善。心理護(hù)理后，患者的焦慮、恐懼情緒有所減輕，對(duì)治療的信心有所增強(qiáng)。在軀體活動(dòng)與功能鍛煉護(hù)理方面，患者能夠配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和功能鍛煉，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度略有改善。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理后，患者的食欲有所增加，體重未再繼續(xù)下降。健康教育使患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠更好地配合治療和護(hù)理。但仍存在一些問(wèn)題需要繼續(xù)關(guān)注，如患者的疼痛控制仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀況有待進(jìn)一步改善，心理狀態(tài)仍需持續(xù)關(guān)注和疏導(dǎo)。（二）醫(yī)囑治療方面：完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，擇期行右脛骨上段腫瘤切除+人工假體置換術(shù)。術(shù)前給予化療（甲氨蝶呤+順鉑方案），化療期間密切觀(guān)