產(chǎn)科臨床教學(xué)查房范文一、查房背景介紹本次產(chǎn)科臨床教學(xué)查房圍繞一位妊娠晚期孕婦展開，旨在通過實際病例的分析討論，加深實習(xí)醫(yī)生和低年資醫(yī)生對產(chǎn)科常見問題的認(rèn)識，提高他們對產(chǎn)科危急重癥的判斷和處理能力。該孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，此次妊娠過程中出現(xiàn)了一些特殊情況，具有一定的教學(xué)意義。二、病例匯報1.一般情況：患者，女，32歲，因“停經(jīng)38?2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”入院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，周期2830天，經(jīng)期57天。2年前順產(chǎn)一女嬰，體健。此次妊娠早期無明顯早孕反應(yīng)，孕16周自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查、四維超聲等檢查未見明顯異常。2.現(xiàn)病史：1周前產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達150/100mmHg，無頭痛、眼花、胸悶、心悸等不適，給予口服拉貝洛爾降壓治療，血壓控制欠佳。近3天來，自覺上腹部不適，偶有惡心，無嘔吐。今日為進一步診治收入院。3.體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/105mmHg。神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹膨隆，宮高35cm，腹圍105cm，胎位LOA，胎心140次/分，無宮縮。雙下肢輕度水腫。4.輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞8.5×10?/L，血小板150×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，尿酸450μmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33.5cm，腹圍34.0cm，股骨長7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級。三、診斷與鑒別診斷1.診斷孕2產(chǎn)1，妊娠38?2周，LOA待產(chǎn)妊娠期高血壓疾病，子癇前期肝功能異常2.診斷依據(jù)患者為經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠晚期出現(xiàn)血壓升高，最高達150/100mmHg，尿蛋白（++），符合子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，考慮與妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的肝臟損害有關(guān)。3.鑒別診斷慢性高血壓并發(fā)子癇前期：患者既往無高血壓病史，此次妊娠前血壓正常，故可排除慢性高血壓并發(fā)子癇前期。妊娠合并慢性腎炎：患者無慢性腎炎病史，尿常規(guī)除尿蛋白陽性外，無紅細(xì)胞、管型等異常，腎功能正常，故可排除妊娠合并慢性腎炎。妊娠期急性脂肪肝：患者雖有上腹部不適、肝功能異常，但無明顯黃疸、凝血功能障礙等表現(xiàn)，且超聲檢查未提示肝臟脂肪變性，故可排除妊娠期急性脂肪肝。四、病情評估1.母體情況：患者目前血壓控制欠佳，伴有上腹部不適、肝功能異常，提示病情較重，有發(fā)生子癇、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。此外，患者雙下肢輕度水腫，需警惕病情進一步發(fā)展導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等。2.胎兒情況：胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，羊水指數(shù)正常，胎心監(jiān)護未見明顯異常，提示胎兒目前情況良好。但由于母體存在妊娠期高血壓疾病，可能會影響胎盤血供，導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫等并發(fā)癥，需密切監(jiān)測胎兒情況。五、治療方案討論1.一般治療休息：保證充足的睡眠，左側(cè)臥位，以增加胎盤血供。飲食：給予高蛋白、高維生素、低鹽飲食，保證充足的熱量攝入。心理護理：向患者及家屬解釋病情，緩解其緊張情緒，取得他們的配合。2.降壓治療目標(biāo)血壓：將血壓控制在130155/80105mmHg之間，以保證胎盤血供，同時避免血壓過低影響重要臟器灌注。藥物選擇：繼續(xù)口服拉貝洛爾降壓治療，若血壓控制仍不理想，可加用硝苯地平緩釋片。拉貝洛爾為α、β受體阻滯劑，可降低血壓，同時不影響子宮胎盤血流灌注，對胎兒無明顯不良影響。硝苯地平緩釋片為鈣通道阻滯劑，可擴張血管，降低血壓。3.解痙治療硫酸鎂是治療子癇前期的一線藥物，可預(yù)防和控制子癇發(fā)作。用法：首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，緩慢靜脈推注（不少于10分鐘），然后以25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，速度為12g/h。用藥過程中需密切觀察患者的呼吸、尿量、膝反射等情況，防止硫酸鎂中毒。4.促胎肺成熟由于患者孕周已達38?2周，胎兒肺已基本成熟，一般無需常規(guī)使用促胎肺成熟藥物。但考慮到患者病情較重，可能需要提前終止妊娠，為降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風(fēng)險，可給予地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次。5.終止妊娠的時機和方式終止妊娠是治療子癇前期的根本措施。該患者目前病情較重，經(jīng)積極治療后病情無明顯改善，且孕周已達38?2周，胎兒已成熟，應(yīng)適時終止妊娠。終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮。若患者宮頸條件成熟，無頭盆不稱等剖宮產(chǎn)指征，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，需密切監(jiān)測母兒情況，若出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程進展緩慢等異常情況，應(yīng)及時改行剖宮產(chǎn)。若患者宮頸條件不成熟，或存在剖宮產(chǎn)指征，如胎位異常、前置胎盤等，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。六、并發(fā)癥的觀察與處理1.子癇子癇是子癇前期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致母兒嚴(yán)重不良結(jié)局。在治療過程中，需密切觀察患者有無頭痛、眼花、胸悶、抽搐等子癇發(fā)作的先兆癥狀。一旦發(fā)生子癇，應(yīng)立即采取以下措施：保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，及時清除口腔分泌物。控制抽搐：立即靜脈注射地西泮10mg，或硫酸鎂2.5g加入10%葡萄糖注射液20ml中，緩慢靜脈推注。吸氧：給予面罩吸氧，改善缺氧狀態(tài)。監(jiān)測生命體征：密切監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。終止妊娠：抽搐控制后，應(yīng)盡快終止妊娠。2.HELLP綜合征HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為主要特征。在治療過程中，需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，若出現(xiàn)血小板進行性下降、肝酶升高、膽紅素升高等異常情況，應(yīng)考慮HELLP綜合征的可能。一旦確診，應(yīng)立即采取以下措施：支持治療：給予補液、輸血、補充血小板等支持治療，維持患者的生命體征穩(wěn)定。糖皮質(zhì)激素治療：給予地塞米松10mg靜脈滴注，每12小時1次，共23天，以促進血小板生成，降低肝酶水平。終止妊娠：HELLP綜合征患者應(yīng)盡快終止妊娠，以改善母兒預(yù)后。3.胎盤早剝胎盤早剝是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重后果。在治療過程中，需密切觀察患者有無腹痛、陰道流血等癥狀，以及子宮張力、胎心變化等情況。若出現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血增多、子宮張力增高、胎心異常等情況，應(yīng)考慮胎盤早剝的可能。一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠，搶救母兒生命。七、教學(xué)要點總結(jié)1.妊娠期高血壓疾病的診斷和分類妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓。掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法，對于早期診斷和治療妊娠期高血壓疾病至關(guān)重要。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴有蛋白尿（尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+））。2.妊娠期高血壓疾病的治療原則妊娠期高血壓疾病的治療原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿，適時終止妊娠。降壓治療的目標(biāo)是將血壓控制在安全范圍內(nèi)，避免血壓過高或過低對母兒造成不良影響。硫酸鎂是治療子癇前期的一線藥物，可預(yù)防和控制子癇發(fā)作。3.妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的觀察和處理妊娠期高血壓疾病可并發(fā)子癇、HELLP綜合征、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。在治療過程中，需密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。子癇發(fā)作時應(yīng)立即采取保持呼吸道通暢、控制抽搐、吸氧、監(jiān)測生命體征等措施，并盡快終止妊娠。HELLP綜合征患者應(yīng)給予支持治療、糖皮質(zhì)激素治療，并盡快終止妊娠。胎盤早剝患者應(yīng)立即終止妊娠，搶救母兒生命。八、后續(xù)隨訪計劃1.產(chǎn)婦隨訪產(chǎn)后24小時內(nèi)密切監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心率、陰道流血等情況，觀察子宮收縮及惡露情況。產(chǎn)后1周、42天分別復(fù)查血壓、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解產(chǎn)婦的恢復(fù)情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)，合理飲食，適當(dāng)活動，促進身體恢復(fù)。2.新生兒隨訪密切觀察新生兒的生命體征、面色、哭聲、吸吮力等情況，做好新生兒護理。出生后3天、1周、1個月分別進行新生兒體格檢查，了解新生兒的生長發(fā)育情況。指導(dǎo)家