外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)保證人（患者）信息：姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系電話：____________________出生日期：____________________現(xiàn)居住地址：____________________保證內(nèi)容：本人系__________（關(guān)系，如：本人/配偶/父母/子女）因患有__________（具體疾病名稱）病情嚴(yán)重，經(jīng)__________（就診醫(yī)院名稱）初步診斷，需前往外地__________（就診醫(yī)院名稱或地區(qū)）就醫(yī)。根據(jù)__________（就診醫(yī)院名稱或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門）的相關(guān)要求，特作如下保證：本人保證提供的所有就醫(yī)登記信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。本人將嚴(yán)格遵守就醫(yī)地的疫情防控規(guī)定及相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定，配合做好就診期間的體溫檢測(cè)、信息登記、健康碼/行程碼查驗(yàn)等工作。本人承諾在外地就醫(yī)期間，將遵從主治醫(yī)師的診療安排，按時(shí)就診、用藥及復(fù)查，并按約定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，履行患者應(yīng)盡的義務(wù)。如因本人違反疫情防控規(guī)定或違反醫(yī)院/診所管理規(guī)定，導(dǎo)致自身或他人受到傷害，或引起任何法律糾紛，均由本人自行承擔(dān)全部責(zé)任，與接收治療單位無(wú)關(guān)。本人在治愈或病情穩(wěn)定后，將及時(shí)返回原籍按規(guī)定辦理后續(xù)事宜（如醫(yī)保報(bào)銷等），并按要求提供必要的就醫(yī)證明材料。保證人聲明：本人已充分了解并同意上述保證內(nèi)容，特此作保證。保證人簽名：____________________日期：______年______月______日使用說(shuō)明：將上述代碼復(fù)制到支持Markdown格式的編輯器或文檔中。將__內(nèi)的占位符替換為實(shí)際信息，例如姓名、身份證號(hào)、疾病名稱、就診醫(yī)院名稱、關(guān)系等。填寫(xiě)完整后，在“保證人簽名”處手寫(xiě)簽名，并填寫(xiě)日期。如果是由醫(yī)院或相關(guān)部門接收，可添加相應(yīng)欄目并簽字。外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（1）乙方：便好、XX({乙方全名})身份證件號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxx出生日期：YYYY年MM月DD日甲方：某醫(yī)院聲明書(shū)本保證書(shū)為甲方與乙方之間關(guān)于乙方在甲方處開(kāi)展的異地就醫(yī)服務(wù)的重要協(xié)議。乙方自愿向甲方提供本保證書(shū)，并承諾遵守本保證書(shū)的所有條款和條件。一、病情聲明乙方已向甲方說(shuō)明本人疾病狀況，并確認(rèn)該病情適于進(jìn)行異地就醫(yī)治療。乙方明確知曉親自填寫(xiě)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求，并且對(duì)于可能產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)均需要自負(fù)。二、就醫(yī)行為規(guī)范乙方在甲方接受治療期間將嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定。乙方理解并同意在有需要時(shí)協(xié)助醫(yī)生和醫(yī)院完成相關(guān)的醫(yī)療記錄和手續(xù)。乙方承諾盡最大努力參加每一次約定的時(shí)間和地點(diǎn)，確保治療的順利進(jìn)行。三、費(fèi)用支付責(zé)任乙方承諾依約支付所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。在支付過(guò)程中若遇特殊情況，乙方應(yīng)立即通知甲方并協(xié)調(diào)解決。四、責(zé)任免除與聲明如乙方在甲方接受治療期間發(fā)生意外傷害（包括但不限于病發(fā)、醫(yī)療操作意外等），甲方將不承擔(dān)基于乙方健康狀態(tài)或治療效果的任何責(zé)任。如果乙方所提供的個(gè)人資料存在虛假或不準(zhǔn)確的情況，由此造成的醫(yī)療誤診、延誤等責(zé)任將由乙方全權(quán)承擔(dān)。五、簽名確認(rèn)本人已仔細(xì)閱讀并理解上述各項(xiàng)條款，特此簽名確認(rèn)。簽字人：______________________________________日期：______________________________________甲方：某醫(yī)院聯(lián)系電話：xxxx-xxxx-xxxx地址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（2）[致全體異地就醫(yī)患者及家屬]：為保障每一位異地就醫(yī)患者的權(quán)利與需求，規(guī)范異地就醫(yī)相關(guān)流程，我們特制定《外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)》，請(qǐng)各位患者及其家屬認(rèn)真閱讀并遵守以下條款。尊重政策：請(qǐng)遵守您就醫(yī)城市的醫(yī)療管理政策，按相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)并合理利用醫(yī)療資源。信息真實(shí)性：您需提供真實(shí)的個(gè)人身份證明、醫(yī)療證明以及相關(guān)病情信息，瞞報(bào)或虛報(bào)信息的，面臨將被暫停醫(yī)療服務(wù)或解除保險(xiǎn)合同的風(fēng)險(xiǎn)。遵守醫(yī)囑：遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)和診療建議，并按時(shí)按量維持治療，如遇特殊情況需及時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)療費(fèi)用知情：認(rèn)清醫(yī)療服務(wù)成本，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，并理解可能參與的保險(xiǎn)報(bào)銷流程。醫(yī)療糾紛處理：如果在異地就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生糾紛或其他問(wèn)題，請(qǐng)通過(guò)適當(dāng)渠道解決，不得無(wú)理取鬧，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。遵守疫情防控措施：在新冠疫情期間，請(qǐng)嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)匾咔榉揽刂甘荆宕骺谡?，配合醫(yī)院測(cè)溫及健康監(jiān)測(cè)流程，確保自身及他人的健康安全。理解并接受責(zé)任聲明：在異地就醫(yī)過(guò)程中，您對(duì)其行為可能造成的損害負(fù)完全責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療糾紛中的損害賠償。尊敬的患者及家屬，準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范的異地就醫(yī)，依賴您們的理解、配合及合作。我們誠(chéng)摯感謝您的支持和信任，愿我們?cè)诠餐瑧?zhàn)勝疾病的過(guò)程中，攜手創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。_異地就醫(yī)審核單位__日期___外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（3）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：我，（患者姓名），身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼），因（就醫(yī)原因/病情）需要前往外地就醫(yī)，現(xiàn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)。一、保證事項(xiàng)我保證在就醫(yī)期間，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。我承諾提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息及病情資料，不隱瞞、不虛構(gòu)。我將積極配合醫(yī)生的治療和建議，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥和治療。我將妥善保管個(gè)人財(cái)物，因我個(gè)人原因?qū)е碌呢?cái)產(chǎn)損失，自行承擔(dān)后果。二、就醫(yī)信息就醫(yī)目的地：（具體地點(diǎn)）就醫(yī)時(shí)間：（開(kāi)始日期）至（結(jié)束日期）就醫(yī)醫(yī)院名稱：（醫(yī)院名稱）就醫(yī)科室及醫(yī)生：（科室名稱及醫(yī)生姓名）三、個(gè)人聲明我鄭重承諾以上所填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)有效，如有任何虛假信息，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果。同時(shí)我愿意在就醫(yī)期間保持聯(lián)系方式暢通，如聯(lián)系方式發(fā)生變化，將及時(shí)通知貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、簽字確認(rèn)本人簽字：（患者簽名）日期：（填寫(xiě)日期）聯(lián)系電話：（患者聯(lián)系電話）緊急聯(lián)系人姓名：（緊急聯(lián)系人姓名）緊急聯(lián)系人電話：（緊急聯(lián)系人電話）家屬/監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)并簽字：（如有家屬陪同，家屬簽字確認(rèn)）家屬/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：（家屬/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話）醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)并蓋章：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章）審核日期：（審核日期）審核人員簽字：（審核人員簽字）審核人員聯(lián)系電話：（審核人員聯(lián)系電話）外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（4）本人（姓名），身份證號(hào)：____________________，因病情需要前往（醫(yī)院名稱）就醫(yī)。特此向醫(yī)院提交《外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)》，承諾以下事項(xiàng)：本人已如實(shí)填寫(xiě)《外地就醫(yī)登記申請(qǐng)表》，并提供了相關(guān)證明材料。本人已了解并遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和要求，將按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)。本人將積極配合醫(yī)院的各項(xiàng)檢查和治療工作，如有特殊情況，將及時(shí)與醫(yī)院溝通。本人將妥善保管好所有醫(yī)療記錄和費(fèi)用發(fā)票，如有遺失或損壞，將及時(shí)告知醫(yī)院并補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。本人承諾在出院后將相關(guān)病歷資料、費(fèi)用發(fā)票等交還給醫(yī)院，如有遺漏或丟失，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本人承諾在治療期間不擅自離院、不私自轉(zhuǎn)診、不泄露他人隱私信息等。本人承諾在治療結(jié)束后，將根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)查或復(fù)診，如有需要，將及時(shí)告知醫(yī)院并配合安排。本人承諾在治療期間如有任何疑問(wèn)或投訴，將及時(shí)向醫(yī)院反映并尋求解決方案。本人承諾在治療結(jié)束后，將根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或調(diào)整生活習(xí)慣，如有需要，將及時(shí)告知醫(yī)院并配合安排。本人承諾在治療結(jié)束后，將根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行定期隨訪或復(fù)診，如有需要，將及時(shí)告知醫(yī)院并配合安排。本人（姓名）簽字：____________________聯(lián)系電話：____________________日期：____________________外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（5）本人_________(姓名)，性別_________，身份證號(hào)碼_________，現(xiàn)居住于_________(地址)，聯(lián)系電話_________。因本人_________(疾病名稱)病情需要，經(jīng)_________(醫(yī)院名稱)醫(yī)生建議，擬前往_________(就醫(yī)城市)_________(醫(yī)院名稱)就醫(yī)。根據(jù)相關(guān)要求，特此出具保證書(shū)如下：一、本人保證就醫(yī)目的僅為治療疾病，不存在任何違法違規(guī)行為。就醫(yī)期間將嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)丶熬歪t(yī)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從醫(yī)院管理。二、本人保證向就醫(yī)醫(yī)院如實(shí)陳述病情、既往病史及用藥情況，如有隱瞞或不實(shí)之處，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。三、本人保證妥善保管自身就醫(yī)期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療文書(shū)、票據(jù)等資料，并按規(guī)定辦理相關(guān)就醫(yī)登記及報(bào)銷手續(xù)。四、如因就醫(yī)行為引發(fā)的任何糾紛或意外，本人愿意自行承擔(dān)全部責(zé)任，與_________(醫(yī)院名稱)及其他相關(guān)單位無(wú)任何法律糾葛。五、因疫情影響等不可抗力因素導(dǎo)致就醫(yī)計(jì)劃變更的，本人將第一時(shí)間與_________(登記單位名稱)及_________(就醫(yī)醫(yī)院名稱)溝通協(xié)商，積極配合處理后續(xù)事宜。六、本保證書(shū)自本人簽字之日起生效。特此保證！保證人(簽字)：____________________日期：_______年_______月_______日外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（6）本人__________（身份證號(hào)：__________________），因____________________（簡(jiǎn)述病情及原因）需要前往外地就醫(yī)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，特此作出如下保證：一、本人承諾所提供的就醫(yī)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。二、本人將遵守就醫(yī)地的相關(guān)規(guī)定，積極配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位的工作，按要求如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息及資料。三、本人了解并承諾將按時(shí)診所治療，遵從醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。期間如有病情變化或其他意外情況，將及時(shí)與家人及就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系。四、本人承諾本次就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將按照就醫(yī)地的規(guī)定及本人參保類型（如醫(yī)保）進(jìn)行結(jié)算。若涉及墊付等情況，將自行負(fù)責(zé)解決。五、本人保證不違反國(guó)家法律法規(guī)及社會(huì)公德，不擾亂就醫(yī)秩序，不影響他人就醫(yī)。特此保證！保證人（簽字）：日期：________年____月____日外地就醫(yī)登記個(gè)人保證書(shū)（7）本人信息姓名：________________________身份證號(hào)：____________________醫(yī)?？ㄌ?hào)：____________________聯(lián)系電話：____________________參保地：______________________就醫(yī)信息就醫(yī)地：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________就醫(yī)原因：____________________預(yù)計(jì)就醫(yī)時(shí)間：____年____月____日至____年____月____日保證內(nèi)容本人鄭重保證以下事項(xiàng)：真實(shí)性與合法性：本人提供的信息及就醫(yī)情況真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合國(guó)家及參保地醫(yī)保政策規(guī)定。合規(guī)就醫(yī)：本次異地就醫(yī)符合參保地規(guī)定的異地