2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析及應(yīng)對(duì)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)B.使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)購(gòu)藥C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用D.參保人員因意外傷害住院治療2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，以下哪項(xiàng)不是其核心功能？A.自動(dòng)識(shí)別異常就醫(yī)行為模式B.對(duì)比分析醫(yī)療費(fèi)用與病種匹配度C.直接判定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)性質(zhì)D.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)保卡交易狀態(tài)3.某參保人員因慢性病長(zhǎng)期在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，藥店工作人員以?xún)?yōu)惠價(jià)格為由，誘導(dǎo)其將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品也刷醫(yī)?？ㄖЦ丁Ｔ撍幍晷袨榭赡苌婕埃篈.掛床住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.藥品串換D.過(guò)度診療4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，將參?；颊卟槐匾臋z查項(xiàng)目分解為多次進(jìn)行，每次均符合單次檢查的報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻。這種行為通常被稱(chēng)為：A.分解住院B.掛床住院C.過(guò)度診療D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)5.醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)，某診所使用偽造的病歷和處方為患者開(kāi)具高價(jià)藥品并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。初步判斷該行為屬于：A.虛假發(fā)票騙取結(jié)算B.偽造醫(yī)療文書(shū)騙取結(jié)算C.利用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)D.虛構(gòu)參保人員信息6.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮的因素不包括：A.是否具備有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》B.醫(yī)保結(jié)算是否便捷C.該機(jī)構(gòu)是否擁有最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備D.該機(jī)構(gòu)在同行中的口碑和排名7.醫(yī)保特殊門(mén)診待遇通常需要參保人員先行墊付費(fèi)用，后續(xù)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于慢性病患者而言，以下哪項(xiàng)行為屬于合規(guī)的處理方式？A.持醫(yī)保卡在非定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)特殊門(mén)診所需藥品B.使用他人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行特殊門(mén)診就診C.向醫(yī)保部門(mén)提供真實(shí)的病情證明和相關(guān)費(fèi)用單據(jù)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)D.為了報(bào)銷(xiāo)方便，虛構(gòu)病情開(kāi)具特殊門(mén)診處方8.發(fā)現(xiàn)身邊有人利用醫(yī)保卡進(jìn)行套現(xiàn)交易，正確的做法是：A.視為個(gè)人事務(wù)不予理會(huì)B.幫助其完成套現(xiàn)以獲取好處C.向醫(yī)保部門(mén)或相關(guān)監(jiān)管部門(mén)舉報(bào)D.私下里用其套現(xiàn)獲取藥品9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員涉及醫(yī)保欺詐的，除按規(guī)定處罰外，相關(guān)信息可能被納入：A.個(gè)人征信系統(tǒng)B.行業(yè)黑名單C.社會(huì)治安管理數(shù)據(jù)庫(kù)D.公務(wù)員考核系統(tǒng)10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括：A.僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查B.僅有非現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)C.現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)相結(jié)合D.僅依靠舉報(bào)信息進(jìn)行核查二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填寫(xiě)“√”，錯(cuò)誤的填寫(xiě)“×”）1.參保人員因病住院期間，其親屬可以憑借關(guān)系在住院期間為該參保人員辦理出院手續(xù)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊哌M(jìn)行必要的檢查和治療，即使費(fèi)用較高，也屬于過(guò)度診療。（）3.醫(yī)保卡原則上實(shí)行實(shí)名制，不得轉(zhuǎn)讓、出借或允許他人冒名使用。（）4.部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許參保人員將本人醫(yī)保卡借給行動(dòng)不便的家人使用，用于購(gòu)藥。（）5.偽造、變?cè)?、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療文書(shū)（如病歷、處方）是嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，將受到法律嚴(yán)懲。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類(lèi)型的醫(yī)保欺詐行為。（）7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，有權(quán)要求核價(jià)并核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符。（）8.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料，醫(yī)保部門(mén)只需進(jìn)行形式審核，無(wú)需進(jìn)行實(shí)質(zhì)核查。（）9.利用醫(yī)保基金為非醫(yī)保人員提供服務(wù)，或?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供非醫(yī)療服務(wù)，均屬于醫(yī)保欺詐。（）10.醫(yī)保欺詐不僅損害醫(yī)?；穑苍黾恿撕弦?guī)參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐對(duì)醫(yī)保基金安全的主要危害。2.參保人員可以從哪些方面入手，提高自身對(duì)醫(yī)保欺詐的防范意識(shí)？3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立哪些內(nèi)控機(jī)制來(lái)預(yù)防醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？4.醫(yī)保部門(mén)在監(jiān)管工作中，除了現(xiàn)場(chǎng)檢查和智能監(jiān)控，還可以采取哪些手段？四、案例分析題某日，醫(yī)保稽核人員在對(duì)某家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下線索：該中心多名工作人員反映，近期有“病友”專(zhuān)門(mén)前來(lái)要求進(jìn)行某些特定的檢查項(xiàng)目，這些檢查項(xiàng)目在病情診斷上并非必需，但費(fèi)用較高。同時(shí)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，部分患者的就診記錄與實(shí)際描述存在疑點(diǎn)，例如，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)類(lèi)似的檢查結(jié)果。此外，有患者舉報(bào)稱(chēng)，曾遇到一名工作人員以介紹朋友為由，暗示其可以通過(guò)“特殊渠道”確保檢查結(jié)果符合其預(yù)期，從而使其能夠獲得不必要的治療和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)以上案例信息，請(qǐng)回答：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在哪些涉嫌醫(yī)保欺詐的行為？2.分析這些行為可能產(chǎn)生的原因。3.建議醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)？4.若查實(shí)存在醫(yī)保欺詐，可能對(duì)相關(guān)責(zé)任主體帶來(lái)哪些后果？試卷答案一、選擇題1.D解析思路：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)?；?。選項(xiàng)A、B、C均涉及虛構(gòu)事實(shí)或違反規(guī)定，以非法獲取醫(yī)保基金，屬于醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)D是正常的醫(yī)療行為，雖然住院治療會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用，但行為本身并非欺詐。2.C解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能是識(shí)別和預(yù)警異常情況，而非直接做出違規(guī)判定。選項(xiàng)A、B、D均是智能監(jiān)控系統(tǒng)利用技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析的內(nèi)容。直接判定違規(guī)性質(zhì)通常需要人工審核確認(rèn)。3.C解析思路：題目描述藥店誘導(dǎo)使用醫(yī)?？ㄖЦ斗轻t(yī)保目錄內(nèi)的保健品，這是將不屬于醫(yī)保支付范圍的商品通過(guò)醫(yī)保基金進(jìn)行支付的行為，屬于典型的藥品串換或套現(xiàn)行為。4.A解析思路：分解住院是指將本可以在一次住院內(nèi)完成的治療，故意分成多次住院進(jìn)行，目的是規(guī)避單次住院的審核標(biāo)準(zhǔn)或累計(jì)費(fèi)用限制。題目描述的行為符合分解住院的定義。5.B解析思路：案例中明確提到使用了“偽造的病歷和處方”，這是偽造醫(yī)療文書(shū)的典型特征。結(jié)合“開(kāi)具高價(jià)藥品并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用”，判斷其目的是騙取醫(yī)保基金，屬于偽造醫(yī)療文書(shū)騙取結(jié)算。6.C解析思路：選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保合規(guī)性、便捷性是重要因素，但醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)程度并非醫(yī)保部門(mén)評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的核心標(biāo)準(zhǔn)，且可能并非患者選擇的首要考慮因素。7.C解析思路：選項(xiàng)C描述的是參保人員按照規(guī)定流程，提供真實(shí)材料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，是合規(guī)行為。選項(xiàng)A、B涉及違規(guī)使用醫(yī)保卡。選項(xiàng)D涉及虛構(gòu)病情，屬于欺詐行為。8.C解析思路：舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為是公民的監(jiān)督權(quán)利，也是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任。選項(xiàng)A、B、D均屬于縱容或參與醫(yī)保欺詐的行為。9.B解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員依法應(yīng)當(dāng)給予處罰的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)……并將相關(guān)信息納入社會(huì)信用體系。選項(xiàng)B是正確的表述。10.C解析思路：醫(yī)保監(jiān)督檢查通常采用“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”等方式，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查和非現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)監(jiān)控（如智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)）進(jìn)行，兩者相結(jié)合能更全面有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。二、判斷題1.×解析思路：住院手續(xù)的辦理需本人或其法定代理人憑有效證件辦理，他人不得代為辦理。親屬代為辦理可能涉及冒名頂替，屬于違規(guī)甚至欺詐行為。2.×解析思路：過(guò)度診療是指提供了不屬于患者實(shí)際病情需要的不合理檢查、治療或用藥。必要的檢查和治療，即使費(fèi)用較高，只要符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和診療常規(guī)，不屬于過(guò)度診療。3.√解析思路：醫(yī)?？▽?shí)名制管理是防止醫(yī)保欺詐、保障基金安全的重要措施。醫(yī)保政策明確規(guī)定，醫(yī)保卡原則上由持卡人本人使用，不得轉(zhuǎn)借、出租、出售。4.×解析思路：冒名使用醫(yī)保卡屬于醫(yī)保欺詐行為，無(wú)論是否為家人。允許他人使用醫(yī)保卡，特別是用于購(gòu)藥等非即時(shí)性服務(wù)，極易造成冒名頂替和騙取基金。5.√解析思路：偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)是偽造證據(jù)的行為，直接服務(wù)于騙取醫(yī)?；鸬哪康?，是嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，觸犯相關(guān)法律法規(guī)，會(huì)受到法律制裁。6.×解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能發(fā)揮重要作用，但并非萬(wàn)能。其效果受數(shù)據(jù)質(zhì)量、算法模型、規(guī)則設(shè)定等多種因素影響，且無(wú)法識(shí)別所有新型、隱蔽的欺詐行為，仍需人工審核等手段補(bǔ)充。7.√解析思路：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)消費(fèi)時(shí)，享有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，要求核價(jià)、核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和金額是保障自身權(quán)益的正當(dāng)行為。8.×解析思路：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料的審核既包括形式審核（如資料完整性、規(guī)范性），也包括實(shí)質(zhì)審核（如費(fèi)用合理性、診療合規(guī)性等）。僅進(jìn)行形式審核無(wú)法有效防范欺詐。9.√解析思路：這兩類(lèi)行為均屬于利用醫(yī)保基金進(jìn)行非法活動(dòng)，不符合醫(yī)保支付原則，實(shí)質(zhì)上是騙取醫(yī)?；穑瑢儆卺t(yī)保欺詐。10.√解析思路：醫(yī)保欺詐導(dǎo)致基金流失，需要通過(guò)提高審核成本、增加合規(guī)就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方式來(lái)彌補(bǔ)，最終可能轉(zhuǎn)嫁給所有合規(guī)參保人和用人單位。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐對(duì)醫(yī)?；鸢踩闹饕：Πǎ褐苯釉斐舍t(yī)保基金的巨額流失，減少可用于支付參保人員正常醫(yī)療費(fèi)用的資源；破壞醫(yī)?；鸬氖罩胶猓赡軐?dǎo)致醫(yī)保制度難以為繼；增加醫(yī)保監(jiān)管成本，耗費(fèi)大量人力物力進(jìn)行調(diào)查和處罰；侵蝕醫(yī)保制度的公平性，使合規(guī)參保人的權(quán)益受損；敗壞社會(huì)風(fēng)氣，可能誘發(fā)更多欺詐行為，損害社會(huì)誠(chéng)信體系。2.參保人員可以從以下方面提高自身對(duì)醫(yī)保欺詐的防范意識(shí)：認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策知識(shí)，了解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、流程和規(guī)則；保管好自己的醫(yī)保卡和身份證，謹(jǐn)防丟失、被盜或被他人冒用；就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，堅(jiān)持實(shí)名制，不轉(zhuǎn)借、出租醫(yī)保卡；對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等有權(quán)詢(xún)問(wèn)和核對(duì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提出質(zhì)疑或舉報(bào)；不輕信陌生人的“優(yōu)惠”宣傳，尤其涉及使用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療物品時(shí)；提高警惕，警惕利用醫(yī)保卡進(jìn)行套現(xiàn)等非法活動(dòng)；關(guān)注醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的反欺詐信息和案例。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以下內(nèi)控機(jī)制來(lái)預(yù)防醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生：加強(qiáng)員工醫(yī)保政策法規(guī)和職業(yè)道德教育，提高全員反欺詐意識(shí)；建立健全內(nèi)部管理制度和操作規(guī)范，明確各崗位職責(zé)，特別是涉及收費(fèi)、處方、檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)和結(jié)算制度，利用信息化手段加強(qiáng)身份核驗(yàn)；完善藥品、耗材、診療項(xiàng)目的管理流程，防止串換、分解、過(guò)度使用等行為；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部審計(jì)，定期對(duì)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)查；設(shè)立內(nèi)部舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工舉報(bào)違規(guī)行為，并建立保護(hù)機(jī)制；積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。4.醫(yī)保部門(mén)在監(jiān)管工作中，除了現(xiàn)場(chǎng)檢查和智能監(jiān)控，還可以采取的手段包括：暢通舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)社會(huì)公眾、媒體等參與監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行核查；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行趨勢(shì)分析、關(guān)聯(lián)分析，挖掘潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和警示教育，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的合規(guī)意識(shí)；建立與公安、司法等部門(mén)的協(xié)作機(jī)制，對(duì)涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件移送司法機(jī)關(guān)處理；實(shí)施信用監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)情況納入信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒；加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注和監(jiān)管力度。四、案例分析題1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的涉嫌醫(yī)保欺詐的行為包括：為患者進(jìn)行不必要的檢查，即過(guò)度檢查；可能存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或偽造醫(yī)療文書(shū)的嫌疑（如修改就診記錄以符合檢查需求）；可能存在將非醫(yī)保支付項(xiàng)目通過(guò)醫(yī)保結(jié)算的行為；工作人員可能存在收受回扣或參與欺詐的嫌疑。2.這些行為可能產(chǎn)生的原因：部分工作人員可能為了個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益，通過(guò)誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查來(lái)增加收入；可能存在績(jī)效考核壓力，促使醫(yī)務(wù)人員追求高額醫(yī)療費(fèi)用；可能對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定理解不到位或執(zhí)行不嚴(yán)格；可能存在管理漏洞，未能有效防止和發(fā)現(xiàn)此類(lèi)違規(guī)行為；也可能存在不良的商業(yè)賄賂行為，即“介紹費(fèi)”。3.建議醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)：首先，對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)中疑點(diǎn)較大的患者就診記錄進(jìn)行詳細(xì)調(diào)取和核實(shí)，包括原始病歷、處方、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等，確認(rèn)檢查項(xiàng)目的必要性、診療過(guò)程的合規(guī)性；其次，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行約談或詢(xún)問(wèn)，了解情況，查找是否存在內(nèi)部串通或利益輸送；再次，對(duì)涉及金額較大或情節(jié)較重的病例，可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬或復(fù)核，檢查是否存在偽造醫(yī)療文書(shū)的行為；同時(shí)