一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025腎內(nèi)科腎結石腎功能監(jiān)測護理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的護士站里，望著走廊盡頭那扇寫著“結石?？撇》俊钡拈T，我總想起三年前那個雨夜——一位45歲的腎結石患者因腎絞痛被抬進來時，血肌酐已經(jīng)飆到了320μmol/L。那是我第一次深刻意識到：腎結石不只是“疼一疼”，它像一把隱形的刀，正悄悄割著患者的腎功能。據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2023年更新數(shù)據(jù)，我國腎結石發(fā)病率已達6.5%，且每10年增長1%。更讓人揪心的是，約30%的腎結石患者初診時已出現(xiàn)不同程度腎功能損傷，而其中15%因未規(guī)范監(jiān)測進展為慢性腎臟病（CKD）。作為腎內(nèi)科護理人員，我們的角色早已不是“發(fā)藥、量體溫”這么簡單——從患者入院時的第一句主訴，到出院后3個月的隨訪，每一個護理細節(jié)都在與腎功能損傷“搶時間”。前言今天，我想用臨床中真實的病例和多年積累的護理經(jīng)驗，和大家一起梳理“腎結石患者腎功能監(jiān)測”的全流程護理要點。希望這份課件不僅是一份教學材料，更能成為大家臨床工作中的“護腎地圖”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我上個月管過的一位患者，他的故事能幫我們更直觀地理解“腎功能監(jiān)測”的重要性?；颊邚埬常?，58歲，出租車司機，2024年11月15日因“右側腰腹部絞痛8小時，伴惡心、嘔吐”入院。主訴3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎小結石（0.4cm），未規(guī)律復查；近半年偶有腰部酸脹，自認為“開車久坐累的”，未重視。8小時前突發(fā)右腰刀割樣疼痛，向會陰部放射，伴肉眼血尿，嘔吐胃內(nèi)容物2次。入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；痛苦面容，蜷曲臥位，右腎區(qū)叩擊痛（+++），右側輸尿管走行區(qū)壓痛（+）。急診尿常規(guī)：紅細胞（++++），白細胞（+）；泌尿系CT提示“右輸尿管上段結石，大小約0.8cm×0.6cm，病例介紹伴右腎中度積水”；腎功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）7.8mmol/L（參考值2.9-7.5mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/min/1.73m2（CKD3期）。這是一個典型的“結石導致梗阻性腎病”病例?；颊?年的結石病史、未規(guī)范隨訪，加上本次結石嵌頓引起的腎積水，已經(jīng)對腎功能造成了實質(zhì)性損傷。接下來的護理，我們需要從“監(jiān)測腎功能變化”“緩解梗阻”“預防進一步損傷”三個維度展開。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估絕不能“走過場”。我常和實習護士說：“評估是護理的‘眼睛’，漏掉一個細節(jié)，可能就漏掉了腎功能惡化的信號。”健康史評估1我們首先要像“偵探”一樣追問：結石從哪來？誘因是什么？對張某的評估中，我們發(fā)現(xiàn)：2結石病史：3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎小結石，未行成分分析，未調(diào)整飲食；3生活習慣：每日飲水約800ml（因出租車司機如廁不便），喜食腌制食品、動物內(nèi)臟，幾乎不運動；6這些信息提示我們：患者的結石復發(fā)風險高，腎功能損傷可能與長期脫水、高血壓未控制有關。5合并癥：高血壓病史5年，未規(guī)律服藥（血壓波動在130-150/80-95mmHg）。4治療經(jīng)過：從未使用過排石藥物或體外沖擊波碎石（ESWL）；身體狀況評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1身體評估要“從頭到腳”，但重點在泌尿系統(tǒng)和腎功能相關指標：癥狀：疼痛程度（用數(shù)字評分法NRS評估為8分）、血尿性質(zhì)（全程肉眼血尿）、嘔吐頻率（2次/小時）；體征：腎區(qū)叩擊痛（+++）提示腎盂壓力高；輸尿管走行區(qū)壓痛（+）提示結石位置；實驗室檢查：Scr升高（135μmol/L）、eGFR下降（58ml/min）提示腎功能損傷；尿常規(guī)白細胞（+）提示合并感染；影像學：右腎中度積水（超聲提示腎盂分離2.5cm），提示梗阻持續(xù)時間可能超過1周（腎積水程度與梗阻時間正相關）。心理社會評估腎結石患者常因突發(fā)劇痛產(chǎn)生焦慮，而腎功能異常更會引發(fā)“尿毒癥”的恐懼。張某入院時反復問：“我這腎是不是要壞了？會不會要透析？”我們通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估得分為16分（中度焦慮），主要顧慮是“腎功能能否恢復”“治療費用”“影響工作”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛與輸尿管結石嵌頓引起的平滑肌痙攣、腎積水導致腎盂壓力增高有關02依據(jù)：患者主訴腰腹部絞痛（NRS8分），蜷曲臥位，伴惡心、嘔吐。2.潛在并發(fā)癥：腎功能進一步損傷與結石梗阻導致腎血流量減少、腎間質(zhì)水腫有關03依據(jù)：入院Scr135μmol/L（高于正常），eGFR58ml/min（CKD3期），超聲提示右腎中度積水。3.知識缺乏（特定疾?。┡c未接受過結石預防及腎功能保護相關教育有關04依據(jù)：3年結石病史未規(guī)律復查，不了解飲水、飲食與結石的關系。焦慮與疼痛、腎功能異常及擔心預后有關依據(jù)：HAMA評分16分，反復詢問“腎會不會壞”“能否繼續(xù)工作”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可量化、可實現(xiàn)”，措施要“有依據(jù)、能落地”。針對張某的情況，我們制定了以下計劃：目標1：48小時內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，惡心、嘔吐消失措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成，緩解輸尿管痙攣），30分鐘后評估疼痛降至6分；2小時后疼痛未緩解，予哌替啶50mg肌注（阿片類藥物，用于中重度疼痛），1小時后NRS評分4分；物理緩解：指導患者取患側臥位（減少腎盂壓力），用熱毛巾（40℃）熱敷腎區(qū)（促進局部血液循環(huán)，緩解痙攣）；護理目標與措施心理干預：播放輕音樂（α波音樂可降低痛覺敏感度），指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，降低交感神經(jīng)興奮性）。目標2：住院期間Scr不超過150μmol/L，eGFR不低于50ml/min，尿量維持在1500-2000ml/日措施（腎功能監(jiān)測核心）：尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量（使用量杯，精確到10ml），重點觀察“梗阻解除后利尿反應”（若結石排出或行輸尿管支架置入，可能出現(xiàn)短暫多尿，需警惕電解質(zhì)紊亂）；張某入院后前12小時尿量800ml（正常），但尿色深黃（提示仍有脫水）；護理目標與措施血生化追蹤：每12小時復查Scr、BUN、血鉀（K?）、血鈉（Na?）；入院24小時Scr升至142μmol/L（提示梗阻未解除，腎功能仍在損傷），立即聯(lián)系醫(yī)生行急診輸尿管鏡碎石取石術（URS）；術后6小時Scr降至130μmol/L，48小時后125μmol/L；補液管理：根據(jù)尿量調(diào)整補液量（尿量+500ml為當日補液總量），避免過度水化加重腎負擔；張某術后予0.9%氯化鈉1000ml+維生素C2g靜滴（糾正脫水），同時鼓勵口服溫水（每小時50ml，避免短時間大量飲水增加腎盂壓力）；血壓控制：監(jiān)測血壓q4h，目標BP＜140/90mmHg（高血壓會加重腎小動脈損傷）；張某入院時BP145/90mmHg，予氨氯地平5mg口服，2小時后BP130/85mmHg。護理目標與措施目標3：出院前患者能復述“結石預防三要素”（飲水、飲食、運動）及“腎功能異常預警信號”措施：一對一教育：用“結石成分分析報告”（張某結石為草酸鈣結石）為切入點，解釋“高草酸（菠菜、濃茶）、高鈣（牛奶每日＞500ml）飲食會增加復發(fā)風險”；可視化工具：制作“每日飲水時間表”（早7點-晚10點，每2小時飲水200ml），用帶刻度的水杯（300ml/杯）幫助患者量化；情景模擬：提問“如果出現(xiàn)哪些情況要立即就診？”引導患者回答“尿量突然減少（＜400ml/日）、尿色變紅/變渾濁、腰腹再次劇痛”。目標4：出院時患者焦慮評分降至8分以下（HAMA），能表達對治療的信心護理目標與措施措施：信息透明：用通俗語言解釋“本次手術已取出結石，腎積水會逐漸消退，Scr有希望恢復到正常范圍”（張某術后1周Scr110μmol/L，eGFR65ml/min）；社會支持：聯(lián)系患者妻子參與宣教（出租車司機常獨自工作，家屬監(jiān)督是關鍵），指導其“提醒丈夫定時飲水、記錄尿量”；成功案例分享：請同病房一位“結石復發(fā)3次但腎功能正?！钡幕颊叻窒斫?jīng)驗（“我現(xiàn)在每天帶著水壺開車，結石兩年沒犯了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎結石患者最危險的并發(fā)癥是“梗阻性腎病導致急性腎損傷（AKI）”，其次是感染性休克、尿源性膿毒血癥。這些并發(fā)癥可能在數(shù)小時內(nèi)惡化，護理人員必須“眼尖、手快、腦靈”。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量驟減（＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時）；Scr較基礎值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或≥50%；患者出現(xiàn)乏力、納差、水腫（眼瞼或下肢）。護理措施：立即報告醫(yī)生，限制液體入量（入量=前一日尿量+500ml）；監(jiān)測血鉀（高鉀血癥是AKI最危險的并發(fā)癥，＞6.5mmol/L可致心跳驟停），避免含鉀高的食物（香蕉、橘子）；準備血液凈化設備（如患者無尿、高鉀，需緊急行床旁血濾CRRT）。感染性休克觀察要點：1體溫＞38.5℃或＜36℃（低體溫更危險）；2心率＞110次/分，血壓＜90/60mmHg；3尿色渾濁、有絮狀物，尿常規(guī)白細胞（++++），尿培養(yǎng)陽性。4護理措施：5立即取血/尿培養(yǎng)（未用抗生素前），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；6快速補液（先晶體后膠體，30分鐘內(nèi)輸入500ml生理鹽水）；7高流量吸氧（4-6L/min），監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。8尿瘺（輸尿管支架或術后并發(fā)癥）01觀察要點：02腰部腫脹、壓痛；03引流管（如腎造瘺管）引流量突然減少，周圍皮膚滲液；04發(fā)熱、血白細胞升高。05護理措施：06保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流量及性質(zhì)；07滲液處皮膚用造口粉+防漏貼保護（防止皮膚潰爛）；08協(xié)助醫(yī)生行超聲或CT明確瘺口位置，必要時重新置管。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”——讓患者從“被動治療”變成“主動護腎”。結合張某的情況，我們的宣教重點如下：飲食指導（核心：根據(jù)結石成分調(diào)整）張某是草酸鈣結石，需：限草酸：避免菠菜、甜菜、濃茶、巧克力（每100g菠菜含草酸606mg，相當于每日允許量的3倍）；控鈣但不忌鈣：每日鈣攝入800-1000mg（相當于250ml牛奶+1個雞蛋），避免過量（＞1200mg/日會增加尿鈣排泄）；低鈉：每日鹽＜5g（高鈉會增加尿鈣排出），少吃腌菜、醬肉；枸櫞酸補充：每日喝新鮮檸檬水（500ml水+1片檸檬），枸櫞酸可抑制草酸鈣結晶（張某出院后每周來護士站領檸檬片，這是我們的“小約定”）。飲水指導（關鍵：“少量多次，均勻分布”）每日飲水量2000-3000ml（夏季或出汗多需加500ml）；01晨起、睡前、夜間（2-3點）各飲200ml（尿液濃縮高峰在夜間，此時補水可降低結晶風險）；02尿液顏色目標：無色或淡黃色（深黃色提示脫水）。03運動指導（根據(jù)結石位置選擇）腎上/中盞結石：跳繩、爬樓梯（利用重力促排石）；腎下盞結石：倒立或胸膝位（每日2次，每次10分鐘）；張某是輸尿管上段結石，術后1周可散步（每日30分鐘），避免久坐（每開車1小時下車活動5分鐘）。010203復診計劃（腎功能監(jiān)測“生命線”）術后1個月：復查泌尿系超聲（看腎積水消退情況）、腎功能（Scr、eGFR）；每3個月：24小時尿鈣、尿草酸（評估結石復發(fā)風險）；每年：泌尿系CT（早期發(fā)現(xiàn)＜5mm小結石）；出現(xiàn)“尿量減少、腰腹劇痛、發(fā)熱”立即就診。08總結總結從張某的案例中，我們能深刻體會到：腎結石患者的腎功能監(jiān)測，是一場“時間與損傷”的賽跑。護理的價值，不僅在于緩解疼痛、預防并發(fā)癥，更在于通過系統(tǒng)評估、精準干預和持續(xù)教育，幫助患者“守住”腎功能的防線。記得張某出院那