2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷流程實(shí)戰(zhàn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員因病住院治療，一般需要先支付一定金額的費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷。這個(gè)需要個(gè)人先承擔(dān)的費(fèi)用額度被稱為（）。A.醫(yī)保封頂線B.醫(yī)保起付線C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.醫(yī)保自付部分2.參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，若希望當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金能按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，通常需要事先辦理的手續(xù)是（）。A.在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案B.持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明直接前往就醫(yī)C.向工作單位申請(qǐng)開具異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診單D.只需在就醫(yī)地醫(yī)院說(shuō)明自己是參保人員即可3.對(duì)于參保人員的普通門診費(fèi)用，通常醫(yī)?；鸬膱?bào)銷比例（）。A.高于住院報(bào)銷比例B.低于住院報(bào)銷比例C.與住院報(bào)銷比例相同D.視具體病種和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而定，沒有固定規(guī)律4.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店通常可以提供的服務(wù)不包括（）。A.出售處方藥B.承擔(dān)部分門診慢性病藥物的配送C.提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)D.代辦部分醫(yī)保相關(guān)的業(yè)務(wù)咨詢5.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就診，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（）。A.絕對(duì)無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷B.可以全額獲得醫(yī)保報(bào)銷C.只能報(bào)銷部分費(fèi)用，且比例通常較低D.需要提供特殊證明才能報(bào)銷，否則無(wú)法報(bào)銷6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍？（）A.經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.民營(yíng)投資設(shè)立并符合資質(zhì)的?？漆t(yī)院C.各級(jí)政府舉辦的公立綜合醫(yī)院D.未經(jīng)醫(yī)保部門同意設(shè)置的家庭醫(yī)生工作室7.門診慢性病、門診特殊病病種的確定和認(rèn)定通常由（）負(fù)責(zé)。A.參保人員自行申請(qǐng)并證明B.就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定C.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核D.省級(jí)醫(yī)保行政部門統(tǒng)一規(guī)定，無(wú)需逐級(jí)審核8.參保人員就醫(yī)時(shí)，需要將處方、發(fā)票、病歷復(fù)印件等材料提交給醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，這個(gè)過(guò)程稱為（）。A.醫(yī)保備案B.醫(yī)保登記C.醫(yī)費(fèi)結(jié)算D.醫(yī)保審核9.醫(yī)?；鸬闹Ц断揞~，即參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)?；皤@得的最高支付金額，通常被稱為（）。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷比例C.封頂線D.自付比例10.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷范圍的說(shuō)法，正確的是（）。A.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可以全額報(bào)銷B.醫(yī)保只報(bào)銷藥品費(fèi)用，不包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷D.報(bào)銷范圍包括符合規(guī)定的住院費(fèi)用、部分門診費(fèi)用以及藥品費(fèi)用等二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員到異地就醫(yī)，無(wú)論是否辦理備案手續(xù)，其產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷。（）2.住院費(fèi)用通常比門診費(fèi)用獲得的醫(yī)保報(bào)銷比例更高。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人全額支付的費(fèi)用，可以在次年向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。（）4.異地就醫(yī)備案通常有地域限制，只有在指定的幾個(gè)省市才能辦理。（）5.門診慢性病患者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買規(guī)定的慢性病藥品，通?？梢灾苯铀⒖ńY(jié)算，無(wú)需額外墊付。（）6.就醫(yī)時(shí)，只要使用了醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，產(chǎn)生的所有費(fèi)用自然就會(huì)按比例報(bào)銷，無(wú)需提供任何其他材料。（）7.參保人員因故無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如3個(gè)月）辦理住院費(fèi)用的手工報(bào)銷，將喪失報(bào)銷資格。（）8.醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用和起付線以上的自付費(fèi)用部分，都需要參保人員自己承擔(dān)。（）9.不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)），其對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例通常是相同的。（）10.如果參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ读朔轻t(yī)保范圍的費(fèi)用，醫(yī)?；饡?huì)承擔(dān)這部分支出。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述異地就醫(yī)手工報(bào)銷的基本流程通常包含哪些主要步驟？2.參保人員申請(qǐng)辦理門診慢性病待遇，一般需要滿足哪些基本條件？需要提交哪些核心材料？3.在選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，考慮醫(yī)保報(bào)銷因素，通常需要注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？四、操作題/案例分析題假設(shè)張先生是某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家三級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療了5天，花費(fèi)總費(fèi)用30000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用25000元，目錄外費(fèi)用5000元。該市三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元；住院報(bào)銷比例為75%；起付線以上、封頂線以下的部分由醫(yī)?；鹬Ц叮^(guò)封頂線的部分個(gè)人不負(fù)擔(dān)。張先生參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，二檔住院報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn)。請(qǐng)根據(jù)以上信息，計(jì)算張先生此次住院費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人先行墊付多少金額？醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)可以支付多少金額？（請(qǐng)分別說(shuō)明目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用的處理方式及金額）---試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：題干描述“先支付一定金額的費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷”，這是醫(yī)保起付線的定義。A選項(xiàng)封頂線是最高支付限額；C選項(xiàng)報(bào)銷比例是醫(yī)保支付的費(fèi)用與符合報(bào)銷范圍費(fèi)用的比例；D選項(xiàng)自付部分是個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用，包括起付線以下、報(bào)銷比例外的部分。只有B選項(xiàng)起付線符合題意。2.A*解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷需要提前辦理備案手續(xù)，使參保關(guān)系與就醫(yī)地建立聯(lián)系，這是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件。B選項(xiàng)直接前往就醫(yī)不滿足報(bào)銷條件；C選項(xiàng)轉(zhuǎn)診單是本地就醫(yī)的流程；D選項(xiàng)僅說(shuō)明身份，無(wú)法實(shí)現(xiàn)異地報(bào)銷。3.D*解析思路：醫(yī)保政策通常會(huì)根據(jù)病種、費(fèi)用類型、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素設(shè)定不同的報(bào)銷比例。普通門診和住院的報(bào)銷比例沒有固定的誰(shuí)高誰(shuí)低的關(guān)系，需根據(jù)具體政策確定。A、B、C選項(xiàng)的說(shuō)法過(guò)于絕對(duì)。4.C*解析思路：定點(diǎn)零售藥店主要承擔(dān)零售藥品功能，部分可承擔(dān)醫(yī)保門診藥品配送?；竟残l(wèi)生服務(wù)通常由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提供。C選項(xiàng)描述不屬于零售藥店的核心功能范疇。5.C*解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診費(fèi)用，雖然無(wú)法直接刷卡結(jié)算，但若符合醫(yī)保政策報(bào)銷范圍，參保人員可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷，可以獲得部分報(bào)銷（比例通常低于定點(diǎn)醫(yī)院），并非完全無(wú)法報(bào)銷。6.D*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)由醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)，通常包括各類符合條件的醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。未經(jīng)醫(yī)保部門同意設(shè)立的工作室不屬于規(guī)范管理范疇，不屬于定點(diǎn)范圍。A、B、C選項(xiàng)均為可能的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)類型。7.C*解析思路：門診慢性病認(rèn)定涉及患者病情、病種目錄、醫(yī)師推薦、醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)等多個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)規(guī)范化的流程。A選項(xiàng)患者自行申請(qǐng)可能不夠權(quán)威；B選項(xiàng)醫(yī)院直接認(rèn)定缺乏監(jiān)管；D選項(xiàng)省級(jí)規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，具體認(rèn)定還需結(jié)合地方。8.C*解析思路：醫(yī)費(fèi)結(jié)算是指醫(yī)保費(fèi)用或個(gè)人自付費(fèi)用的最終核對(duì)與支付過(guò)程，涉及提交材料、核對(duì)賬單、劃卡或現(xiàn)金支付等環(huán)節(jié)。A選項(xiàng)備案是預(yù)先辦理手續(xù)；B選項(xiàng)登記是參保或就醫(yī)時(shí)的注冊(cè)記錄；D選項(xiàng)審核是審查報(bào)銷資格和費(fèi)用。9.C*解析思路：題干描述“一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)保基金獲得的最高支付金額”，這是醫(yī)保支付限額的定義，即封頂線。A選項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)人需自付的額度；B選項(xiàng)報(bào)銷比例是支付比例；D選項(xiàng)自付比例是個(gè)人承擔(dān)的比例。10.D*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷范圍是政策規(guī)定的、符合條件的醫(yī)療服務(wù)和藥品。A選項(xiàng)“全額報(bào)銷”不正確；B選項(xiàng)醫(yī)保也報(bào)銷符合規(guī)定的檢查費(fèi)、治療費(fèi)；C選項(xiàng)需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目才能報(bào)銷，但范圍是存在的；D選項(xiàng)準(zhǔn)確概括了醫(yī)保報(bào)銷范圍的主要構(gòu)成部分。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：符合條件的參保人員到異地就醫(yī)，可以辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，使其醫(yī)療費(fèi)用能夠回參保地或就醫(yī)地按規(guī)定報(bào)銷。未備案可能無(wú)法報(bào)銷或按比例降低報(bào)銷，并非完全無(wú)法報(bào)銷。2.正確*解析思路：一般來(lái)說(shuō)，住院治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、技術(shù)要求復(fù)雜，醫(yī)保政策傾向于給予更高的報(bào)銷比例，以減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。普通門診費(fèi)用相對(duì)較低，政策可能設(shè)定較低報(bào)銷比例或設(shè)起付線。3.正確*解析思路：對(duì)于未使用醫(yī)?？ńY(jié)算的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用（在特定情況下，如非定點(diǎn)醫(yī)院急診后手工報(bào)銷），參保人員可以在規(guī)定期限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。4.錯(cuò)誤*解析思路：異地就醫(yī)備案通常在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，參保人員可在國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)上備案，原則上不受地域限制，主要是指向統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)。5.正確*解析思路：部分符合條件的門診慢性病患者，可在協(xié)議定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買規(guī)定目錄內(nèi)的藥品，通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，減少個(gè)人墊付。6.錯(cuò)誤*解析思路：使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證結(jié)算，僅意味著身份識(shí)別和支付方式確認(rèn)。醫(yī)保費(fèi)用的最終報(bào)銷資格、報(bào)銷比例的確定，以及需要提交的材料（如病歷、發(fā)票、診斷證明等），仍需符合醫(yī)保政策規(guī)定，并非所有費(fèi)用都能自動(dòng)“按比例報(bào)銷”。7.錯(cuò)誤*解析思路：通常存在一定的手工報(bào)銷時(shí)限（如3個(gè)月或6個(gè)月），逾期未辦理可能導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷，但不意味著完全“喪失資格”，辦理越晚，可報(bào)銷金額越少，甚至可能因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致資料丟失無(wú)法辦理。8.正確*解析思路：起付線以下的費(fèi)用屬于個(gè)人自付部分；起付線以上、按比例報(bào)銷后剩余的費(fèi)用，即報(bào)銷額度內(nèi)的自付費(fèi)用，也需個(gè)人承擔(dān)。這兩部分都是個(gè)人需要先行墊付或最終承擔(dān)的費(fèi)用。9.錯(cuò)誤*解析思路：不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如等級(jí)不同），其對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例通常是不同的。一般而言，級(jí)別越高的醫(yī)院，其對(duì)應(yīng)的起付線可能越高，報(bào)銷比例可能越低（尤其是在住院方面），以引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。10.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)?？ɑ螂娮討{證用于支付醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，超出范圍的費(fèi)用（如購(gòu)買非醫(yī)保藥品、健康體檢、美容等）不能刷卡結(jié)算，且這部分支出由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。三、簡(jiǎn)答題1.異地就醫(yī)手工報(bào)銷的基本流程通常包含：*在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診療并支付相關(guān)費(fèi)用。*收集整理所需報(bào)銷材料，如住院病歷復(fù)印件（含診斷證明、住院小結(jié)）、醫(yī)療費(fèi)用總發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、異地就醫(yī)備案證明（如已備案）等。*將上述材料提交至本人參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的受理窗口或通過(guò)指定渠道（如網(wǎng)上平臺(tái)）提交申請(qǐng)。*醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)報(bào)銷資格和費(fèi)用范圍。*審核通過(guò)后，按規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷款支付給申請(qǐng)人（如原路退回墊付賬戶或支付給申請(qǐng)人）。2.申請(qǐng)辦理門診慢性病待遇通常需要滿足：*疾病診斷明確，符合醫(yī)保規(guī)定的門診慢性病病種目錄。*持有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的明確診斷證明和相關(guān)病歷資料。*病情相對(duì)穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期、規(guī)律地在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療和管理。*按照要求選擇指定的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為常駐就診機(jī)構(gòu)。*可能需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的病種核定或資格審核批準(zhǔn)。所需核心材料通常包括：申請(qǐng)表（如由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦）、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、近期相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡等。3.選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，考慮醫(yī)保報(bào)銷因素需注意：*是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用原則上無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷（急診等特殊情況除外），即使是醫(yī)?？ㄒ矡o(wú)法直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。應(yīng)優(yōu)先選擇本地的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別與報(bào)銷比例：不同級(jí)別的醫(yī)院（如三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)）對(duì)應(yīng)的不同醫(yī)保報(bào)銷比例，通常級(jí)別越高，起付線可能越高，但總費(fèi)用中醫(yī)?？赡苤Ц兜谋壤灰欢ㄗ罡?。需了解本地政策的具體規(guī)定。*是否需要備案：若需到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)確認(rèn)是否需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則可能無(wú)法報(bào)銷或按比例降低。*特定病種/門診慢特病定點(diǎn)：對(duì)于某些特定病種或門診慢性病，醫(yī)保政策可能指定了特定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在符合資質(zhì)的機(jī)構(gòu)就診。*就診便利性與費(fèi)用：在滿足醫(yī)保報(bào)銷條件的前提下，可結(jié)合自身實(shí)際情況，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、服務(wù)態(tài)度、專家資源以及自付費(fèi)用等因素。四、操作題/案例分析題計(jì)算過(guò)程：1.劃分費(fèi)用范圍：*目錄內(nèi)費(fèi)用：25000元*目錄外費(fèi)用：5000元2.計(jì)算起付線內(nèi)外費(fèi)用：*目錄內(nèi)費(fèi)用起付線：1800元*目錄內(nèi)起付線以上費(fèi)用：25000-1800=23200元*目錄外費(fèi)用通常不參與起付線計(jì)算（或按政策有不同規(guī)定，此處按不參與起付線計(jì)算），視為自付。3.計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額（二檔）：*目錄內(nèi)起付線以上費(fèi)用醫(yī)保支付部分：23200*(75%+5%)=23200*80%=18560元**注意：此處按住院報(bào)銷比例在75%基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，即按80%計(jì)算。若政策有不同規(guī)定，如僅提高個(gè)人賬戶支付比例等，則計(jì)算方式需調(diào)整。*4.計(jì)算個(gè)人自付金額：*目錄內(nèi)個(gè)人自付：*起付線部分：1800元