2025年醫(yī)保欺詐案件分析與處理考試題庫：實(shí)戰(zhàn)試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).零售藥店銷售非醫(yī)保目錄藥品，并如實(shí)開具處方C.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利，為本人或他人騙取醫(yī)保基金D.個(gè)人偽造醫(yī)療文書，將非醫(yī)療費(fèi)用騙取為醫(yī)?；?.在醫(yī)保費(fèi)用異常數(shù)據(jù)分析中，短期內(nèi)同一就診人頻繁就診于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且診療科目、藥品使用高度相似，可能指向哪種欺詐風(fēng)險(xiǎn)？（）A.虛開藥品/診療項(xiàng)目B.過度診療C.虛假就醫(yī)D.串換藥品/項(xiàng)目3.醫(yī)保部門在處理一起醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取藥品費(fèi)用的案件時(shí)，首先需要采取的關(guān)鍵步驟是？（）A.向社會(huì)公布案件處理結(jié)果B.計(jì)算并追回違規(guī)金額C.查明事實(shí)，收集固定證據(jù)D.將違法人員移送司法機(jī)關(guān)4.以下哪項(xiàng)措施不屬于加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐行政監(jiān)管的手段？（）A.開展醫(yī)?；鹗褂脵z查B.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)C.對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談和警告D.對涉嫌犯罪的案件進(jìn)行刑事追責(zé)5.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露參保人員個(gè)人信息，可能面臨哪種法律責(zé)任？（）A.僅承擔(dān)行政責(zé)任B.僅承擔(dān)民事責(zé)任C.可能同時(shí)承擔(dān)行政和刑事責(zé)任D.不承擔(dān)任何法律責(zé)任6.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，個(gè)人可以通過以下哪種主要途徑向醫(yī)保部門舉報(bào)？（）A.撥打醫(yī)保服務(wù)熱線B.向紀(jì)檢監(jiān)察部門投訴C.向人民法院提起訴訟D.向行業(yè)協(xié)會(huì)反映情況7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，主要目的是？（）A.自動(dòng)處理所有的醫(yī)保欺詐行為B.輔助識別異常交易和潛在風(fēng)險(xiǎn)C.完全替代人工審核D.制定醫(yī)保支付政策8.在調(diào)查一起涉及偽造病歷騙取醫(yī)保費(fèi)用的案件時(shí)，以下哪種證據(jù)證明力相對最高？（）A.犯罪嫌疑人本人的供述B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人出具的說明C.經(jīng)過技術(shù)鑒定確認(rèn)的虛假病歷原件D.參保人員旁聽的錄音9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、掛床住院等方式，累積分解治療費(fèi)用以騙取更多醫(yī)?；穑@種行為屬于？（）A.虛開藥品/診療項(xiàng)目B.過度診療C.不合理用藥D.虛假住院10.醫(yī)保反欺詐工作不僅僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，還需要？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員等各方共同參與B.僅依靠執(zhí)法部門的嚴(yán)厲打擊C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面加強(qiáng)內(nèi)部控制D.政府部門完全主導(dǎo)所有監(jiān)管活動(dòng)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號內(nèi)）1.參保人員因本人過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，醫(yī)保部門有權(quán)要求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。（）2.醫(yī)保欺詐行為僅指利用虛假手段直接騙取醫(yī)保基金的行為，不包括因管理不善造成的基金浪費(fèi)。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)所有類型的醫(yī)保欺詐行為，無需人工干預(yù)。（）4.對醫(yī)保欺詐案件的調(diào)查取證，必須嚴(yán)格遵守法定程序，確保證據(jù)的合法性。（）5.為了提高效率，醫(yī)保部門在處理舉報(bào)線索時(shí)，可以不經(jīng)核實(shí)就直接對被舉報(bào)對象進(jìn)行處罰。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)控制度，是預(yù)防醫(yī)保欺詐發(fā)生的第一道，也是最重要的一道防線。（）7.跨區(qū)域、團(tuán)伙式醫(yī)保欺詐案件通常組織嚴(yán)密，調(diào)查難度較大，需要多部門協(xié)作。（）8.任何單位和個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，并依法受到保護(hù)。（）9.對涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，醫(yī)保部門應(yīng)首先進(jìn)行行政處罰，待案件結(jié)束后再移送司法機(jī)關(guān)。（）10.利用人工智能技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保反欺詐，是未來發(fā)展的必然趨勢，能夠顯著提升監(jiān)管效能。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)保欺詐方面應(yīng)建立哪些關(guān)鍵的內(nèi)控制度？2.簡述醫(yī)保部門在處理一起疑似過度診療的投訴時(shí)，通常會(huì)采取哪些調(diào)查步驟？3.簡述什么是“串換藥品/項(xiàng)目”的醫(yī)保欺詐行為，并舉例說明。4.個(gè)人在發(fā)現(xiàn)身邊發(fā)生醫(yī)保欺詐行為時(shí)，應(yīng)注意收集哪些類型的證據(jù)？四、論述題1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管形勢，論述加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐工作的重要性和緊迫性。2.試述科技手段（如大數(shù)據(jù)、人工智能等）在醫(yī)保反欺詐案件的分析與處理中可以發(fā)揮哪些作用？并分析其局限性。---試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：選項(xiàng)B描述的是零售藥店在合規(guī)情況下銷售藥品的行為，雖然是醫(yī)保支付范圍內(nèi)的，但只要價(jià)格合理、票據(jù)合規(guī)、未虛構(gòu)交易，就不屬于醫(yī)保欺詐。其他選項(xiàng)均涉及虛構(gòu)、虛假、利用職務(wù)便利騙取醫(yī)?；鸬绕墼p行為。2.C*解析思路：頻繁在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診且診療內(nèi)容高度相似，符合偽造就醫(yī)記錄、冒名頂替或虛假就醫(yī)的特征，目的是騙取醫(yī)保報(bào)銷。選項(xiàng)A、B、D雖然也是欺詐類型，但其行為模式與題干描述不完全吻合。3.C*解析思路：任何案件的處理都首先要查明事實(shí)，收集證據(jù)，這是合法合規(guī)處理案件的基礎(chǔ)和前提。只有在掌握了確鑿證據(jù)后，才能進(jìn)行后續(xù)的計(jì)算追款、處罰或移送等步驟。4.B*解析思路：選項(xiàng)B屬于技術(shù)手段范疇，是醫(yī)保監(jiān)管的重要輔助工具，而非行政監(jiān)管的直接手段。行政監(jiān)管主要指通過檢查、處罰、約談等行政行為進(jìn)行管理。其他選項(xiàng)均為典型的行政監(jiān)管措施。5.C*解析思路：根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》及相關(guān)法規(guī)，泄露醫(yī)保參保人員個(gè)人信息屬于違法行為，可能同時(shí)承擔(dān)行政罰款、民事賠償責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪時(shí)還需承擔(dān)刑事責(zé)任。6.A*解析思路：醫(yī)保服務(wù)熱線是醫(yī)保部門受理咨詢、投訴、舉報(bào)的主要渠道之一，是個(gè)人舉報(bào)醫(yī)保欺詐最直接、最常用的官方途徑。其他途徑要么不是醫(yī)保部門主渠道，要么是問題嚴(yán)重到一定程度后的處理方式，或是不相關(guān)的機(jī)構(gòu)。7.B*解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用大數(shù)據(jù)、規(guī)則模型等技術(shù)，自動(dòng)篩查、識別出可能存在風(fēng)險(xiǎn)的交易或行為模式，為人工審核提供線索和方向，而不是自動(dòng)完成所有判斷或替代人工。8.C*解析思路：物證，特別是經(jīng)過權(quán)威技術(shù)部門鑒定確認(rèn)的虛假病歷原件，是直接證明案件事實(shí)的核心證據(jù)，其證明力最強(qiáng)?？诠?、說明、錄音等證據(jù)可能存在主觀性、合法性或被偽造、篡改的風(fēng)險(xiǎn)。9.D*解析思路：通過分解住院、掛床住院等方式，將一次性治療拆分成多次，或利用虛構(gòu)的住院信息進(jìn)行就診，本質(zhì)上是偽造住院事實(shí)以騙取多次或額外的醫(yī)保費(fèi)用，屬于虛假住院的欺詐行為。10.A*解析思路：醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)富，反欺詐工作涉及基金使用管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)、零售藥店誠信經(jīng)營、參保人員合理就醫(yī)、醫(yī)保部門有效監(jiān)管以及社會(huì)輿論監(jiān)督等多方共同參與，形成合力。二、判斷題1.正確*解析思路：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，參保人若因故意或重大過失導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，例如偽造就醫(yī)記錄騙保，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回其個(gè)人賬戶或違規(guī)使用的基金，并可根據(jù)情況要求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。2.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保欺詐不僅包括直接騙取基金的行為，也包括因管理不善、制度漏洞等導(dǎo)致的基金浪費(fèi)和流失，例如過度診療、不必要的檢查等，這些都屬于廣義上的監(jiān)管缺失或不當(dāng)行為，需要關(guān)注和改進(jìn)。3.錯(cuò)誤*解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能發(fā)現(xiàn)大量疑似風(fēng)險(xiǎn)，但并非萬能，其基于預(yù)設(shè)規(guī)則和模型，可能存在漏報(bào)（未能識別出新型欺詐）或誤報(bào)（將合規(guī)行為識別為風(fēng)險(xiǎn)）的情況，仍需人工經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行核實(shí)和判斷。4.正確*解析思路：證據(jù)必須合法取得，符合法律規(guī)定的程序和方式，否則證據(jù)無效，案件處理也可能被撤銷或變更，保障當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)司法公正。5.錯(cuò)誤*解析思路：處理舉報(bào)線索必須經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，查清事實(shí)真相后，依據(jù)法律法規(guī)做出處理決定，不能僅憑舉報(bào)就輕率處罰，否則可能侵犯被舉報(bào)人合法權(quán)益，引發(fā)法律糾紛。6.正確*解析思路：內(nèi)控制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自我約束、自我管理的機(jī)制，通過明確職責(zé)、規(guī)范流程、加強(qiáng)監(jiān)督等措施，可以從源頭上減少欺詐發(fā)生的可能性和機(jī)會(huì)，是預(yù)防工作的基礎(chǔ)。7.正確*解析思路：跨區(qū)域、團(tuán)伙式欺詐往往組織嚴(yán)密、分工明確、反偵察能力強(qiáng)，涉及面廣，調(diào)查取證難度大，需要醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、司法等多個(gè)部門協(xié)同作戰(zhàn)，形成合力。8.正確*解析思路：法律法規(guī)賦予公民和單位舉報(bào)違法行為的權(quán)利，并規(guī)定了對舉報(bào)人的保護(hù)措施，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與醫(yī)保反欺詐監(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?.錯(cuò)誤*解析思路：根據(jù)“先調(diào)查后處理”原則，對于涉嫌犯罪的案件，醫(yī)保部門應(yīng)首先收集證據(jù)，立案調(diào)查，并將符合刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的案件依法移送司法機(jī)關(guān)處理，而不是先進(jìn)行行政處罰。10.正確*解析思路：大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)能夠處理海量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人眼難以察覺的規(guī)律和異常，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率，是提升醫(yī)保反欺詐能力的有效手段，也是未來發(fā)展趨勢。三、簡答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的關(guān)鍵內(nèi)控制度包括：一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范制度，確保診療行為合規(guī)；二是建立完善的處方審核制度，防止不合理用藥和虛開處方；三是加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理制度，規(guī)范收費(fèi)行為，防止分解收費(fèi)、套取費(fèi)用；四是完善醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和教育制度，提高其醫(yī)保政策意識和反欺詐能力；五是建立內(nèi)部監(jiān)督和舉報(bào)制度，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告違規(guī)行為；六是加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理，確保數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確，防止數(shù)據(jù)篡改；七是建立與醫(yī)保部門的常態(tài)化溝通機(jī)制，及時(shí)了解政策變化和監(jiān)管要求。2.醫(yī)保部門處理疑似過度診療投訴的調(diào)查步驟通常包括：接收投訴并登記，初步核實(shí)投訴信息的真實(shí)性和完整性；根據(jù)投訴內(nèi)容，確定需要調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和人員；制定調(diào)查方案，明確調(diào)查人員、調(diào)查方法和時(shí)間安排；赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，包括查閱病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，訪談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者，核實(shí)診療行為是否符合規(guī)范；利用智能監(jiān)控系統(tǒng)等工具，對相關(guān)人員的診療行為和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析；收集固定相關(guān)證據(jù)；綜合分析調(diào)查情況，判斷是否存在過度診療行為；根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)進(jìn)行處理，如批評教育、責(zé)令整改、追回費(fèi)用等；并將處理結(jié)果告知投訴人。3.“串換藥品/項(xiàng)目”是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，利用醫(yī)保支付政策中不同藥品或診療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大的特點(diǎn)，將可以按低價(jià)值項(xiàng)目報(bào)銷的藥品或診療項(xiàng)目，通過偽造診療記錄、虛假服務(wù)等方式，變換為可以按高價(jià)值項(xiàng)目報(bào)銷的藥品或診療項(xiàng)目，從而騙取更多醫(yī)保基金的行為。例如，將普通的感冒藥開具成可以報(bào)銷比例更高的某種慢性病治療藥物，或?qū)⒊Ｒ?guī)檢查變換成更高級別的檢查項(xiàng)目。4.個(gè)人在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為時(shí)，應(yīng)注意收集以下類型的證據(jù)：一是書證，如虛假的病歷、處方、發(fā)票、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、收費(fèi)清單等；二是物證，如能夠證明欺詐行為的實(shí)物；三是視聽資料，如能夠證明欺詐行為的錄音、錄像；四是證人證言，如目睹欺詐行為的其他人員（如其他患者、醫(yī)務(wù)人員）的陳述；五是電子數(shù)據(jù)，如相關(guān)的系統(tǒng)操作記錄、信息截圖等；六是其他能夠證明欺詐行為事實(shí)的證據(jù)。收集證據(jù)時(shí)要注意合法性，避免侵犯他人權(quán)益或破壞證據(jù)。四、論述題1.加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐工作具有重要性和緊迫性。重要性體現(xiàn)在：首先，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，維護(hù)基金安全是保障和改善民生、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要基礎(chǔ)。醫(yī)保欺詐直接侵占公共資源，損害基金安全，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。其次，醫(yī)保欺詐破壞了公平的就醫(yī)環(huán)境，誠實(shí)守信的參保人利益受到損害，引發(fā)社會(huì)不滿和不穩(wěn)定因素。再次，醫(yī)保欺詐行為擾亂了醫(yī)療市場秩序，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本和參保人的負(fù)擔(dān)。緊迫性體現(xiàn)在：隨著醫(yī)保制度的不斷擴(kuò)面和支付方式改革（如DRG/DIP）的深入，醫(yī)?；鹗褂靡?guī)模持續(xù)擴(kuò)大，監(jiān)管難度也隨之增加；欺詐手段不斷翻新，智能化、團(tuán)伙化、跨區(qū)域化趨勢明顯，對監(jiān)管能力提出更高要求；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員對醫(yī)保政策理解不深、風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，存在較大的欺詐風(fēng)險(xiǎn)隱患。因此，必須高度重視，采取更加有力有效的措施，持續(xù)加大反欺詐力度。2.科技手段在醫(yī)保反欺詐案件的分析與處理中可以發(fā)揮重要作用。在大數(shù)據(jù)分析方面，可以通過對海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)異常的交易模式、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、就診行為等，例如識別出短期內(nèi)頻繁就醫(yī)、費(fèi)用畸高、藥品使用不合理等可疑線索，為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和精準(zhǔn)監(jiān)管提供支持。在智能監(jiān)控系統(tǒng)方面，可以利用人工智能技術(shù)（如機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語言處理）自動(dòng)篩查可疑交易，對病歷文