2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)專項護理案例分析模擬考試試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、患者張某，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘20年，加重伴喘息3天”入院。診斷為：1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期；2.II型呼吸衰竭；3.高血壓病3級（很高危組）。患者煩躁不安，口唇發(fā)紺，呼吸急促（28次/分），雙肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，心率110次/分，律齊，血壓185/95mmHg。醫(yī)囑：吸氧、霧化吸入、抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、利尿劑等。請根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者目前最主要的護理診斷是什么？請說明判斷依據(jù)。2.針對患者的呼吸衰竭，制定2-3項關(guān)鍵護理措施。3.霧化吸入治療的目的是什么？實施過程中應(yīng)注意哪些事項？4.患者目前血壓偏高，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，護士在用藥指導(dǎo)中應(yīng)重點強調(diào)哪些內(nèi)容？二、患者李某，女，45歲，1型糖尿病病史10年，因“反復(fù)發(fā)作酮癥酸中毒（DKA）3次”再次入院。此次入院時，患者意識模糊，呼吸深快有異味，皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，尿量減少，實驗室檢查：血糖33.8mmol/L，血pH7.1，血鉀4.2mmol/L。醫(yī)囑：小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注、補液、糾正電解質(zhì)紊亂等。請根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者目前除高血糖外，還可能存在哪些主要的護理問題？請選擇其中兩個并說明理由。2.靜脈輸注胰島素時，護士應(yīng)重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？為什么？3.在糾正電解質(zhì)紊亂時，補鉀應(yīng)注意什么原則？為什么？4.對于該患者進行健康教育時，應(yīng)重點強調(diào)哪些內(nèi)容以預(yù)防DKA再次發(fā)作？三、患者王某，男，52歲，因“間斷性胸痛3個月，加重2小時”入院。診斷為：1.急性心肌梗死；2.心功能不全?；颊呷朐簳r，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，胸骨后持續(xù)壓榨性疼痛，向左肩放射，硝酸甘油含服后不能緩解。心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。醫(yī)囑：絕對臥床休息、吸氧、遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、嗎啡、抗凝藥物等。請根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者目前最主要的護理診斷是什么？請說明判斷依據(jù)。2.遵醫(yī)囑給予嗎啡時，護士應(yīng)注意觀察哪些不良反應(yīng)？3.患者絕對臥床期間，護士應(yīng)如何協(xié)助滿足其基本生理需求和安全？4.心肌梗死發(fā)生后，預(yù)防并發(fā)癥（如心律失常、心力衰竭、室壁瘤）的護理措施有哪些？四、患者趙某，女，65歲，診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期），因“惡心、嘔吐、皮膚瘙癢加重1周”入院?；颊咭?guī)律血液透析3次/周，飲食控制嚴(yán)格。實驗室檢查：血肌酐680μmol/L，尿素氮32mmol/L，血紅蛋白78g/L。請根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者皮膚瘙癢的主要原因是什么？護士應(yīng)如何協(xié)助緩解？2.在進行血液透析前，護士應(yīng)評估哪些內(nèi)容？3.針對該患者的飲食，護士應(yīng)給予哪些指導(dǎo)？為什么？4.患者血紅蛋白偏低，可能的原因有哪些？護士應(yīng)如何配合醫(yī)生進行護理？五、患者孫某，男，70歲，因“進行性加重的雙下肢水腫、呼吸困難1年”入院。診斷為：1.慢性心力衰竭；2.高血壓病3級（很高危組）。患者自述活動耐力明顯下降，稍事活動即感心悸、氣喘。體格檢查：雙下肢明顯水腫，頸靜脈充盈，心界向左下擴大，心率98次/分，可聞及第四心音，雙肺底可聞及濕啰音。醫(yī)囑：限制鈉鹽和水分?jǐn)z入、遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。請根據(jù)患者情況，回答以下問題：1.該患者目前最主要的護理診斷是什么？請說明判斷依據(jù)。2.針對患者的液體潴留，制定2項關(guān)鍵的護理措施。3.患者遵醫(yī)囑服用ACEI類藥物，護士在用藥期間應(yīng)重點觀察哪些不良反應(yīng)？4.指導(dǎo)患者進行活動時，應(yīng)注意哪些原則？為什么？試卷答案一、1.護理診斷：氣體交換受損（GasExchangeDeficit）。判斷依據(jù)：患者存在II型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺、雙肺廣泛濕啰音及哮鳴音，提示其氣體交換能力顯著受損。2.關(guān)鍵護理措施：*維持呼吸道通暢：及時清除痰液，如協(xié)助有效咳嗽、叩擊胸背部、遵醫(yī)囑給予霧化吸入等，以減少氣道阻塞和分泌物潴留。*氧療：遵醫(yī)囑給予恰當(dāng)?shù)难趿髁亢臀醴绞剑ㄈ绫菍?dǎo)管、面罩），糾正低氧血癥，但需注意避免氧濃度過高抑制呼吸。*嚴(yán)密監(jiān)測呼吸狀況：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺程度，監(jiān)測血氧飽和度，以及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭加重的跡象。3.霧化吸入目的：稀釋痰液，便于咳出；解除支氣管痙攣，改善通氣；控制感染，減輕炎癥反應(yīng)。注意事項：治療前清潔口腔；指導(dǎo)患者正確呼氣；觀察有無不良反應(yīng)（如過敏）；治療結(jié)束后漱口；裝置清潔消毒。4.用藥指導(dǎo)重點：*強調(diào)遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。*告知藥物可能的不良反應(yīng)（如頭痛、頭暈、咳嗽、低血壓等）及應(yīng)對方法。*提醒患者監(jiān)測血壓變化，若出現(xiàn)血壓過低或其他不適及時就醫(yī)。*若使用利尿劑，需注意補鉀，并監(jiān)測電解質(zhì)水平。二、1.主要護理問題及理由：*體液不足（RiskforDeficientFluidVolume）：理由是患者處于DKA狀態(tài)，存在嚴(yán)重脫水（表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、眼窩凹陷、尿量減少），補液是治療關(guān)鍵。*有感染的風(fēng)險（RiskforInfection）：理由是DKA患者抵抗力低下，且高血糖狀態(tài)利于細菌滋生，加之可能留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，增加感染風(fēng)險。2.重點監(jiān)測指標(biāo)及原因：*血糖：原因是血糖是指導(dǎo)胰島素用量和評估治療效果的核心指標(biāo)，需頻繁監(jiān)測（如每小時或每2小時）以維持血糖穩(wěn)定。*尿量與比重：原因是反映有效循環(huán)血量恢復(fù)情況及腎功能，也是調(diào)整補液速度和劑量的依據(jù)。*血氣分析（pH、PaCO2、HCO3-）：原因是評估酸中毒糾正情況，指導(dǎo)補堿等治療。*意識狀態(tài)：原因是意識障礙是DKA嚴(yán)重并發(fā)癥（高血糖高滲狀態(tài)）的表現(xiàn)，反映腦細胞功能。*電解質(zhì)（尤其是血鉀）：原因是DKA時鉀流失多，而胰島素治療可能引發(fā)低鉀血癥，嚴(yán)重時危及生命。3.補鉀原則及原因：原則是在血糖下降、開始補液后，依據(jù)血鉀水平?jīng)Q定是否補鉀及補鉀速度。原因是在胰島素治療下，細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，若此時補鉀不當(dāng)（尤其血鉀已偏低時），可能導(dǎo)致致命性心律失常。必須保證血鉀在安全范圍內(nèi)（如>3.5mmol/L）才開始補充。4.健康教育重點：*血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者及家屬正確監(jiān)測血糖，了解血糖控制目標(biāo)。*胰島素使用：強調(diào)按時按量注射胰島素，注意胰島素儲存、混勻方法及不同類型胰島素的使用時間。*飲食管理：指導(dǎo)計算每日總熱量、碳水化合物比例，合理安排三餐，避免高糖食物。*識別DKA早期癥狀：如多尿、多飲加重、惡心、嘔吐、呼吸深快、意識模糊等，及時就醫(yī)。*預(yù)防感染：注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。*足部護理：指導(dǎo)每日檢查足部，預(yù)防足部并發(fā)癥。三、1.護理診斷：急性疼痛（AcutePain）。判斷依據(jù)：患者主訴胸骨后持續(xù)壓榨性疼痛，向左肩放射，性質(zhì)劇烈，提示存在急性心肌缺血導(dǎo)致的嚴(yán)重胸痛。2.不良反應(yīng)觀察：*呼吸抑制：嗎啡是強效鎮(zhèn)痛藥，有抑制呼吸中樞的風(fēng)險，尤其對于老年人、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物使用者。*低血壓：嗎啡可擴張靜脈和動脈，導(dǎo)致血壓下降，需監(jiān)測血壓。*惡心、嘔吐：較常見的不良反應(yīng)。*嗜睡、頭暈：可能影響患者活動和意識狀態(tài)。3.協(xié)助滿足生理需求和安全措施：*協(xié)助體位：臥床休息，采取舒適的體位（如半臥位），減少心臟負擔(dān)，減輕呼吸困難。避免不必要的搬動。*協(xié)助個人衛(wèi)生：如口腔護理、皮膚清潔、會陰護理等，保持舒適，預(yù)防壓瘡、感染。*安全防護：由于疼痛和可能的意識障礙、低血壓，需加強巡視，防止墜床。床檔使用，必要時約束。*生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。*疼痛管理：持續(xù)評估疼痛程度和性質(zhì)，及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4.預(yù)防并發(fā)癥的護理措施：*心律失常：密切監(jiān)測心電圖，發(fā)現(xiàn)心律失常跡象及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物；保持環(huán)境安靜，避免刺激。*心力衰竭：監(jiān)測生命體征、尿量、水腫情況；嚴(yán)格控制液體入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴張劑等；限制鈉鹽攝入。*室壁瘤：對于心梗后患者，需長期隨訪，必要時行心臟超聲等檢查；避免重體力勞動和劇烈運動；遵醫(yī)囑使用藥物預(yù)防。四、1.瘙癢原因及緩解措施：*原因：主要原因是尿毒癥毒素蓄積刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致皮膚瘙癢（uremicpruritus）。*緩解措施：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性洗浴用品；溫水擦??；穿柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物；避免搔抓（可戴手套，使用冷毛巾擦拭止癢）；遵醫(yī)囑使用抗組胺藥、止癢外用藥膏；血液透析是根本治療手段，確保透析充分性。2.透析前評估內(nèi)容：*生命體征：血壓、心率、呼吸等。*透析前體重：準(zhǔn)確記錄，用于評估干體重和超濾量。*血管通路評估：患側(cè)動靜脈內(nèi)瘺的通暢性、震顫、雜音、血管彈性、有無紅腫、感染、血栓等。*患者合作度及心理狀態(tài)：評估患者對透析的理解、依從性及有無焦慮、抑郁等情緒。*有無特殊用藥情況：如肝素等抗凝藥物的使用。3.飲食指導(dǎo)內(nèi)容及原因：*嚴(yán)格限制鈉鹽攝入：<3g/天（水腫嚴(yán)重者<2g/天），原因是為了減輕水鈉潴留，減輕心臟負擔(dān)，控制水腫和高血壓。*限制水分?jǐn)z入：根據(jù)透析次數(shù)、尿素氮水平、水腫程度等計算每日允許攝入量（通常比一般推薦值低），原因是為了防止容量超負荷，減少透析次數(shù)和并發(fā)癥。*優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：0.6-0.8g/(kg·d)，必要時補充必需氨基酸或α-酮酸，原因是在滿足機體基本需求的前提下，減少蛋白質(zhì)分解，降低尿素氮生成，減輕腎臟負擔(dān)。*高熱量飲食：保證每日足夠熱量攝入（如>30-35kcal/(kg·d)），原因是為了節(jié)約蛋白質(zhì)，使其用于機體修復(fù)而非分解供能。4.血紅蛋白偏低可能原因及護理配合：*可能原因：促紅細胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足或反應(yīng)不佳（常見）；鐵劑缺乏；維生素B12或葉酸缺乏；慢性病貧血；失血；透析相關(guān)貧血。*護理配合：*遵醫(yī)囑用藥：給予EPO、鐵劑、葉酸等治療。*監(jiān)測指標(biāo)：定期監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、鐵蛋白、維生素B12、葉酸水平。*飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)攝入富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物；必要時行靜脈補鐵。*觀察貧血癥狀：如乏力、頭暈、面色蒼白等，評估貧血程度及對生活的影響。*活動指導(dǎo)：根據(jù)患者貧血程度和活動耐力，指導(dǎo)合理休息與活動。*預(yù)防感染：貧血患者抵抗力下降，注意預(yù)防感染。五、1.護理診斷：活動無耐力（ActivityIntolerance）。判斷依據(jù)：患者自述稍事活動即感心悸、氣喘，提示其體力下降，心臟泵血功能不足以滿足活動需求。2.關(guān)鍵護理措施：*協(xié)助休息與活動：遵循“心內(nèi)科活動原則”——“不活動時休息，活動中休息”。活動時采取坐位或半臥位，避免勞累。根據(jù)患者耐力，循序漸進增加活動量，選擇安靜環(huán)境活動。*限制鈉鹽和水分?jǐn)z入：減輕心臟前負荷，改善心功能，減少活動后心悸、氣喘。3.用藥期間重點觀察不良反應(yīng)：*高鉀血癥：ACEI類藥物可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致鉀離子排泄減少，尤其在腎功能不全、低鈉飲食、老年人中風(fēng)險更高。需監(jiān)測血鉀。*低血壓：可引起干咳（常見但不嚴(yán)重）、高鉀血癥、血管性水腫（罕見但嚴(yán)重）、腎功能惡化（尤其在已有雙側(cè)腎動脈狹窄或嚴(yán)重腎功能不全者）。4.活動指導(dǎo)原則及原因：*循序漸進原則：從臥床到坐位，再到床旁站立，最后逐步嘗試室內(nèi)行走，原因