第二章相關(guān)概念及理論介紹2.1相關(guān)概念界定2.1.1社區(qū)居家養(yǎng)老社區(qū)居家養(yǎng)老，是以居家為中心的養(yǎng)老方式、基于社區(qū)的養(yǎng)老新模式，其中，家庭養(yǎng)老起著基礎(chǔ)作用，同時，透過社區(qū)資源的整合，協(xié)助有困難的老人，讓他們能在自己熟悉的地方享受到養(yǎng)老服務[15]。這一養(yǎng)老模式的表現(xiàn)形式大致分為兩種：一是專業(yè)服務人員上門服務老人；二是建立社區(qū)日間托老服務中心，老年人日間托管。它的好處是個人的，家庭的、社區(qū)、社會等各方面力量、資源全面融合、動員，老年人日常生活，醫(yī)療保障，文體娛樂等方面、對精神慰藉及其他需求，還有針對性更強、更綜合的服務來保證。在為老年居民解決現(xiàn)實問題，社區(qū)居家養(yǎng)老以維護老年人的安定為己任、生活狀態(tài)好，減輕了老人子女的日常照顧負擔，還緩解社會養(yǎng)老機構(gòu)的供給不足問題、專業(yè)性不強，它對傳統(tǒng)模式有某種程度的補充與完善，符合人口老齡化發(fā)展的客觀需要。2.1.2醫(yī)養(yǎng)融合所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”，是指把一系列和醫(yī)療有關(guān)的檢查、裝備等進行整合，在日常飲食和養(yǎng)老中得到了有效的整合[16]。這種養(yǎng)老模式以醫(yī)療為主，以恢復為重要的依托，重視醫(yī)療和養(yǎng)護同步性，以實現(xiàn)綜合治療。通過醫(yī)療技術(shù)專業(yè)，最大限度地達到改善病人病情的目的，并且各機能漸趨穩(wěn)定，乃至達到完全康復。以“醫(yī)”觀之，主要面向多種大型疾病早期鑒定，同時，也要做一些必要的考察，進行有關(guān)處理，與醫(yī)生一起完成康復訓練，等等[17]。以“養(yǎng)”為出發(fā)點，一般可分如下幾種：第一，生理和心理方面的照顧；第二，日常膳食中的護理；另外，還有日常學習等、活動和身體狀況分析；最后，用藥與安全問題。運用“醫(yī)養(yǎng)學一體化”這一多層次發(fā)展模式。就其本質(zhì)而言，是要把“事前”的事情辦好，一旦發(fā)生疑似病情，立即作出有效鑒定，一但得了大病，及早進行有關(guān)康復訓練會人生、療養(yǎng)還有學習等等都是整合在一起的?？v觀人類的醫(yī)療改革工作，“醫(yī)養(yǎng)融合”是重點工程，具有極強可行性[18]。我們國家現(xiàn)在就存在著“未富先老”這樣一種情況，也就是有的尚未達到致富，便跨入中高齡。社會上的“老年病”亦較為復雜[19]，最大特點是存在易發(fā)性，同時也存在突發(fā)性的問題，而失能和半失能康復護理也需要解決。但是，目前存在著這樣一種狀況，療養(yǎng)院沒有就醫(yī)服務，醫(yī)院無多余資源照養(yǎng)病者而相互分離。老年人生病后的家庭、醫(yī)院和康復機構(gòu)成為三點一線，不但可能延誤治療，增加病患家屬的經(jīng)濟負擔。由于醫(yī)療與康復沒有達到契合，許多發(fā)病較嚴重者，直接把醫(yī)院當成養(yǎng)老居所?；颊唛L期占用床位，還影響住院。在此背景下，“醫(yī)養(yǎng)融合”的理念由此產(chǎn)生。2.2相關(guān)理論基礎(chǔ)2.2.1社區(qū)照顧理論社區(qū)照顧源于英國，它的產(chǎn)生始于對機構(gòu)照顧非人性化的批判，而服務對象也并不是老年人而是智障人士與精神病患。當時，這些患者被集中于機構(gòu)進行照顧與治療，而當時學者認為機構(gòu)照顧使得他們無法回歸到正常的生活中，缺乏與他人正常的互動和交流無法使病情緩解，進而才提出社區(qū)照顧的理論模式。而后期由于社區(qū)老年人口數(shù)量的增多，老年人逐漸占據(jù)了社區(qū)照顧的主體。社區(qū)照顧經(jīng)歷兩個階段，即從“在社區(qū)照顧”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”。“在社區(qū)照顧”側(cè)重于照顧的地理位置概念，即通過鼓勵長期生活在機構(gòu)或大型醫(yī)院的服務對象重新回到社區(qū)生活。這是基于當時對于封閉化機構(gòu)的批評，封閉化的機構(gòu)提供的服務是標準化的而非人性化的，封閉環(huán)境也阻隔了服務對象互動交流的需求。而之后“在社區(qū)照顧”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”，即從強調(diào)照顧的地理位置轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)照顧的資源，尤其是非正式資源，比如家人提供的照顧。英國的社區(qū)照顧還注重健康照護、評估機制的確立以及社會工作力量。而社區(qū)照顧的終極目標是促進服務對象能正常的生活在社區(qū)內(nèi)，過上較為體面的生活。筆者認為以社區(qū)照顧理論為基礎(chǔ)對醫(yī)養(yǎng)融合在社區(qū)層面的實踐進行考察是相宜的，這一方面是因為它們的落腳點都是社區(qū)，另一方面是社區(qū)照顧理論也蘊含著健康養(yǎng)護等內(nèi)容，具體到實踐中對醫(yī)養(yǎng)融合實踐都具有一定的啟發(fā)意義。2.2.2福利多元主義理論福利多元主義這一概念在1978年的《沃爾芬德志愿組織的未來報告》中提出，羅斯對其進一步作了分析。福利多元主義簡單來講是指福利的提供來源多樣化，既可以來自國家政府、也可以來自社會力量或者家庭。福利多元理論視角貫穿全文，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的實踐過程中，服務提供的主體日益多元化是社會發(fā)展的趨勢。隨著家庭養(yǎng)老功能的弱化，社會化養(yǎng)老勢不可擋，其立足于社區(qū)，政府在其中占據(jù)支配地位，但并不能將所有事務一概攬入旗下。隨著養(yǎng)老市場的開放，相關(guān)準入規(guī)則的進一步完善，更多社會資本開始逐鹿于這片藍海。為社會福利供給的多元化奠定了條件，從而也推動醫(yī)養(yǎng)融合模式的多元化發(fā)展。第三章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)狀分析3.1瀘州市Y社區(qū)簡介Y社區(qū)成立于2004年10月，位于瀘州市龍馬潭區(qū)，區(qū)域面積0.24平方公里?，F(xiàn)有高層居民樓18棟，低層10棟，常住戶3400余戶，常住人口7500余人，流動人口約1500余人。社區(qū)內(nèi)外配套設(shè)施完善。得益于瀘州市2019年開始推行的“1+5+X”社區(qū)鄰里中心建設(shè)，社區(qū)內(nèi)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施己十分完善。而所謂“1+5+X”，即以一個鄰里中心為主，配套教育、醫(yī)療、助老、商業(yè)、文體5類服務形態(tài)及若干衍生業(yè)態(tài)，打造15分鐘社區(qū)生活圈。社區(qū)周圍分布著兩所小學、一所中學以及一所大學的分校區(qū)，區(qū)人民醫(yī)院位于Y社區(qū)約1公里處。社區(qū)內(nèi)部組織機構(gòu)健全，社區(qū)居委會、及黨支部成員共17名，社區(qū)日常的工作事務都由他們進行。Y社區(qū)兩委圍繞龍馬潭區(qū)構(gòu)建“綜合化、立體化、多元化”社區(qū)治理格局，建立社區(qū)一網(wǎng)格-院落-樓棟(單元)四級社區(qū)治理網(wǎng)絡。除此之外，由于Y社區(qū)是成熟的商品房屬性的小區(qū)，內(nèi)部管理還引進了一套成熟的物業(yè)管理系統(tǒng)，物業(yè)單位為A物業(yè)。提供包括房屋設(shè)備，設(shè)施管理、環(huán)境衛(wèi)生與綠化、車輛秩序等日常管理工作。3.2瀘州市Y社區(qū)老年人的基本情況3.2.1人口數(shù)量根據(jù)統(tǒng)計，Y社區(qū)目前60歲以上老人1300人，占社區(qū)總?cè)丝诩s18.5%，與瀘州市2022年老齡化水平相當，略高于全國水平。可見，Y社區(qū)面臨的養(yǎng)老壓力也非常大。3.2.2性別在Y社區(qū)1300位老人中，其中男性老人有597人，占老年人數(shù)量46%；女性老年人數(shù)為703人，所占比例為54%。如下表3.1所示，從整體來看，該社區(qū)老年人男女性別比例相差并不大。表3.1Y社區(qū)老年人性別分布性別男女合計合計5977031300百分比46%54%100%3.2.3年齡結(jié)構(gòu)老年人年齡結(jié)構(gòu)的細分通常分為三個層次，分別是60-70歲的低齡老年人、70-80歲的中齡老年人以及80歲以上的高齡老年人。具體各個年齡段的老年人口數(shù)量及其所占比重來說。如表3.2所示，在1300位老人中，60-70歲低齡老年人數(shù)量相對較多，共有800人，占Y社區(qū)總老年人口數(shù)量62%；70-80中齡老年數(shù)量為350人，占總老年數(shù)量的27%；80歲以上老年人數(shù)量相對較少，為150人，占總體11%,。從整體上來看，從低齡到高齡，老年人口數(shù)量呈現(xiàn)減少的趨勢。這部分原因是因為該社區(qū)為學區(qū)房，周邊有眾多幼兒園與小學，存在不少流動性較強的低齡老年人在社區(qū)幫忙子女看管孫輩，而這類老人也同樣被社區(qū)納入統(tǒng)計范圍之內(nèi)。此外，從性別比例的來看，男女性在不同年齡段的數(shù)量差異并不大。表3.2Y社區(qū)老年人年齡分布年齡段(歲)60-7070-8080以上總計小計800(62%)350(27%)150(11%)1300男性365(61%)187(31%)45(8%)597女性435(62%)163(23%)105(15%)7033.2.4文化水平如圖3.1所示，在Y社區(qū)老年人受教育程度情況中，初中及以上的人群占比達50%，這說明在該社區(qū)老年人的文化程度并不算低，他們所具備的文化知識也是社區(qū)養(yǎng)老實踐的一項重要資源。同時，這也意味著該社區(qū)老年人對社區(qū)服務有著更高要求，有些老人還會主動查詢相關(guān)文件政策，監(jiān)督社區(qū)服務的執(zhí)行情況。但也可以看出，Y社區(qū)老年人內(nèi)部之間文化程度差異較大，初中文化以下人群也高達50%。文化程度的高低一定程度會影響老年人對醫(yī)養(yǎng)融合服務的認知與接受，社區(qū)層面應該基于差異而推行相關(guān)服務工作。圖3.1Y社區(qū)老年人學歷分布3.2.5收入與支出情況根據(jù)筆者在社區(qū)中實際走訪結(jié)合社區(qū)居委會統(tǒng)計的資料。Y社區(qū)中老年人主要收入來源為退休金、養(yǎng)老保險金以及子女資助等形式。筆者通過將月收入劃分為不同等級來判斷Y社區(qū)老年人的收入狀況。如圖3.2所示，具體等級分為四類，分別是800元以下、801-1500元、1501-2500元、2500元以上。月收入在800元以下的占總數(shù)9%，而收入介于801-2500元以上的老年人數(shù)量占多數(shù)，為57%，2500元以上占比為34%。這一方面原因是因為有一部分老人是企事業(yè)單位退休，退休工資較高。另一方面也說明我國在退休保障、養(yǎng)老保險等領(lǐng)域取得了一定的進步，但同時當然也要注意到這是城市社區(qū)的情況，農(nóng)村社區(qū)的情況會有所不同。圖3.2Y社區(qū)老年人收入分布而就支出情況而言，Y社區(qū)老年人主要支出可以分為以下幾個主要內(nèi)容:基本的生活費用支出、文娛旅行支出以及醫(yī)療保健支出。如圖3.3它們分別所占的比例是32%,29%以及28%,。從支出的情況可以看出，隨著生活水平的提高，當下城市社區(qū)的老年人在日常生活需求得到滿足的情況下，在文娛旅行以及醫(yī)療保健方面也有了更多的投入，這反映了當下老年人對于美好生活以及健康晚年的期望在不斷增強。圖3.3Y社區(qū)老年人支出分布3.2.6健康情況慢性病是影響老年人健康狀況的一重要因素。從社區(qū)衛(wèi)生服務中心獲取的資料顯示Y社區(qū)老年人慢性病患病率達80%,且以高血壓、心臟病、糖尿病為主。慢性病通常難以徹底根治，只能通過長期依賴藥物進行治療，而且要經(jīng)常復查。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于規(guī)模有限，無論在藥物提供還是診斷復查方面都存在欠缺。通過走訪了解到，大部分老人認為自己健康狀況不如從前，同時也表達了對更便捷、更高質(zhì)量的的醫(yī)療服務的期望。老年人自身對自己身體狀況的評價往往更為真實，也更能反映其自身迫切的醫(yī)療服務需求方向。具體從對自己身體狀況的主觀判斷上的情況，如圖3.4，50%的老年人認為自己的健康狀況處于較差或差的狀態(tài)。認為自己健康狀況處于一般狀態(tài)的也占總體的35%,而且有部分老人認為自己身體在趨于較差方向發(fā)展。而認為自己身體狀況處于好以及較好只占總體15%,?？梢钥闯觯S著年齡的增長，老人的身體機能狀況是處于下滑狀態(tài)的。身體機能下降不僅意味著病痛的襲擾、折磨，從長期來看，對老年人心理狀況也存在很大影響。圖3.4Y社區(qū)老年人健康情況3.2.7自理情況調(diào)查轄區(qū)老年人自理程度情況，是開展醫(yī)療護理服務的重要參考。通過對收集到的數(shù)據(jù)的有效梳理，本文將老年人自理情況分為三個標準，分別是不能自理、基本能夠自理、能夠自理。如圖3.5所示，在社區(qū)內(nèi)1300位老人中，其中不能自理的老人共有86人，所占比重為7%；基本能夠自理的老人共有300人，所占比重為23%；而認為自己完全能夠自理的老年人口占大多數(shù)，為914人，占總數(shù)比重為70%,。這也反映了Y社區(qū)內(nèi)的老年人大部分都具有良好的生活自理能力，但也因為老年人人口基礎(chǔ)大，雖然不能自理人員所占比重并不高，但數(shù)量也高達86人，這對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實踐服務提出了挑戰(zhàn)。圖3.5Y社區(qū)老年人自理情況3.2.8醫(yī)療需求情況“醫(yī)”作為醫(yī)養(yǎng)融合中的重中之重，是“養(yǎng)”的保障。通過對Y社區(qū)老年人對日常醫(yī)療服務需求情況的探討，側(cè)面能夠反映醫(yī)養(yǎng)融合實踐的必要性所在。通過對己有資料的搜集與實地走訪調(diào)查，本文對Y社區(qū)老年人對醫(yī)療服務的整體需求情況進行了梳理。如圖3.6所示，表示需要以及非常需要社區(qū)能夠提供便捷的醫(yī)療服務的老年人占比高達95%,這反映了當下老人對晚年生活質(zhì)量的日益重視以及對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的期望。而一般以及不需要的老年人數(shù)量占據(jù)小部分，這部分老人表示目前醫(yī)療服務己能夠滿足自身要求，因此并不迫切要求社區(qū)提供更多服務。圖3.5Y社區(qū)老年人醫(yī)療需求情況在對Y社區(qū)老年人對醫(yī)療服務整體需求情況有所了解后，筆者通過繼續(xù)細分醫(yī)療服務內(nèi)容，繼續(xù)探討Y社區(qū)老年人對不同醫(yī)療服務的需求情況?！搬t(yī)養(yǎng)融合”中的“醫(yī)”不僅僅只是簡單意義上吃藥、打針，而是一項針對老年人疾病預防檢查、康復治療以及精神慰藉等多方面服務的系統(tǒng)工程。通過探討不同情況老年人迫切需要的具體醫(yī)療服務內(nèi)容，不僅是對于老年人需求情況的進一步梳理，更為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)實踐提供重要的信息支撐。反映了Y社區(qū)老年人對各類醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求情況。從圖3.6中可以看出，37%的老年人認為自身最迫切需要的醫(yī)療服務是健康護理服務與定期檢查，這體現(xiàn)了當下老年人具有強烈的健康預防意識。其次有27%的老年人認為自身最迫切需要的醫(yī)療服務是健康咨詢和健康講座，這部分老年人都認為當下的醫(yī)療保健信息魚目混雜，經(jīng)常容易受騙掉坑，因此迫切需要專員人員組織專業(yè)的健康信息講壇，通過科學學習健康預防知識，保障自身健康。而17%的老年人將康復治療需求放在首位，這部分老年人大多經(jīng)歷過大病，因此康復需求是否迫切。最后12%的老年人選擇家庭醫(yī)生上門服務，以及7%的老年人選擇陪同看病、買藥。圖3.6Y社區(qū)老年人醫(yī)療服務需求情況3.3瀘州市Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實踐3.3.1Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的政策演變Y社區(qū)的養(yǎng)老服務實踐服從于瀘州市政府關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老的政策制度安排。因此，探討Y社區(qū)具體的實踐養(yǎng)老服務，首先必然討論瀘州市政府關(guān)于養(yǎng)老工作的政策演變。瀘州市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合實踐經(jīng)歷了由注重養(yǎng)老資源到注重醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的轉(zhuǎn)變過程，這與整個社會對于養(yǎng)老的認識是一致的。瀘州市政府在世紀初出臺大量文件用以指導社區(qū)居家養(yǎng)老服務的完善。一方面是政府大量財政支持，對于老齡化嚴重的社區(qū)，通過設(shè)立養(yǎng)老院或者養(yǎng)老服務中心，為轄區(qū)內(nèi)老年人提供服務與幫助。另一方面，相關(guān)政策文件也注重對具體養(yǎng)老服務行為進行規(guī)定。比如在社區(qū)居家養(yǎng)老服務實踐初期，瀘州市政府就注重指導社區(qū)為老年人建立信息檔案，通過檔案對不同老年人的情況有所了解，進而能夠提供與之相適的服務。在瀘州市政府早期養(yǎng)老實踐中，還注重在服務過程中逐步形成相應的養(yǎng)老服務體系，在支付保障、人才供應方面都作了相關(guān)的指導與規(guī)定。在2013年前后，瀘州市政府在基層社區(qū)養(yǎng)老實踐服務模式逐漸轉(zhuǎn)向為注重發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的作用，這出于對養(yǎng)老理念認識的變化。2013年前后，健康老齡化、醫(yī)養(yǎng)融合等概念己在學術(shù)界討論許久。而且在不少地區(qū)也進行了試點工作，取得了一定的成效。瀘州市政府通過綜合借鑒相關(guān)理論與經(jīng)驗，出臺了一系列指導醫(yī)養(yǎng)融合實踐的政策文件。其中對醫(yī)養(yǎng)融合服務模式進行了大致介紹，指出要積極引導醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)參與到社區(qū)養(yǎng)老服務當中，推動養(yǎng)老與醫(yī)療資源在社區(qū)內(nèi)的整合發(fā)展。自2018年以來，瀘州市政府在社區(qū)層面展開了具體行動，即大規(guī)模建設(shè)養(yǎng)老服務站點，并且引導醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)參與其中進行運營。這為進一步踐行醫(yī)養(yǎng)融合模式提供了設(shè)施上的基礎(chǔ)與便利。另外，在具體推行工作中也制定了相關(guān)的規(guī)則安排，比如對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的管理、對社區(qū)內(nèi)各項主體資源的整合等。從政策演變來看，瀘州市政府在具體養(yǎng)老辦法上有一個逐步演變的過程。從開始的只注重養(yǎng)老服務到提出要將“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”服務有機結(jié)合起來，更加切合實際的滿足人民群眾增長的醫(yī)療與養(yǎng)老需求。無疑，在當下瀘州市養(yǎng)老服務實踐中，醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合己成為主要的實踐方向。3.3.2Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的實踐主體在我國，傳統(tǒng)的養(yǎng)老主體是家庭，家庭的成員對贍養(yǎng)老人具有不可推卸的責任。而隨著社會發(fā)展，特別是進入到現(xiàn)代社會，養(yǎng)老同其他社會行為一般發(fā)生了深刻的變化。隨著家庭服務功能的弱化以及老年人對更高質(zhì)量養(yǎng)老服務的期待，傳統(tǒng)的小型的家庭式養(yǎng)老己難以獨自面對養(yǎng)老重任。養(yǎng)老的重擔逐步由多元主體共同承擔。主要包括政府、家庭以及社會機構(gòu)等。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合實踐中同樣如此。而政府尤其充當著重要角色。醫(yī)養(yǎng)融合是一項系統(tǒng)性的工程，首先，不管是“醫(yī)”還是“養(yǎng)”，都意味著巨大的資源投入。其次，資源的多寡并不意味著成效的高低，能否有效整合利用資源也意味著需要強大的能力。最后，醫(yī)養(yǎng)融合實踐還需要規(guī)則的制定與監(jiān)督。這都意味著要投入巨大的財力和精力，除了政府，沒有哪個主體能夠?qū)⑦@些事務攬入摩下。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實踐中同樣如此，自提出到推動，其中資源的投入及串聯(lián)、規(guī)則的制定及監(jiān)督、政府都投入了許多。而具體到基層具體執(zhí)行主體而言，街道辦及社區(qū)居委會則發(fā)揮了巨大作用。在養(yǎng)老實踐的歷史發(fā)展中，家庭的功能角色雖然弱化了，但依舊不可或缺，尤其是社區(qū)居家養(yǎng)老服務，家庭是作為基礎(chǔ)性的存在。在瀘州市養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的布局中，超過90%的老人選擇的就是在家庭中養(yǎng)老。家庭在情感、精神慰藉方面的功能是其他社會機構(gòu)不具備的。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實踐中，家庭同樣是不可或缺的，各項服務都需要家庭成員的配合才能發(fā)揮最大的功效。隨著近年來瀘州市推行的“1+5+X”社區(qū)鄰里中心建設(shè)，社區(qū)公共服務的場所面積進一步擴大?；诠駹I的形式，有多個社會主體參與到Y(jié)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務實踐當中。其中包括瀘州市T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)以及內(nèi)設(shè)于Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心的D中醫(yī)堂。T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)所運營的社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，面積約480平方米。內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位24張、廚房1處，可以獨立出餐，并配備一間餐廳可用餐，另有助浴間4處、醫(yī)療診斷服務間1處。在T機構(gòu)以外，還有由當?shù)匦l(wèi)生部門在社區(qū)創(chuàng)辦的Y社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，為Y社區(qū)居民提供更完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務以及日常檢查服務。在衛(wèi)生服務中心內(nèi)部還設(shè)有一小型中醫(yī)堂，但具體運營并不由衛(wèi)生服務中心負責，而是由D機構(gòu)負責，D機構(gòu)是一所專門從事中醫(yī)服務的社會機構(gòu)。以上是Y社區(qū)當下提供公共醫(yī)療服務資源的主體。當然，在Y社區(qū)外，除了周邊兩公里處就有一所區(qū)人民醫(yī)院。T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)與其總部也有著緊密聯(lián)系，而T機構(gòu)總部醫(yī)養(yǎng)院是一家具有二甲資質(zhì)的醫(yī)院，其規(guī)模巨大，醫(yī)療設(shè)施十分完備。床位高達600多位，內(nèi)部設(shè)有醫(yī)療服務區(qū)、住養(yǎng)區(qū)、老年大學和購物平臺等配套功能區(qū)，居住環(huán)境舒適便捷、安全設(shè)計完全基于適老原則。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心也與瀘州市各大醫(yī)院如瀘州大學第一附屬醫(yī)院有著緊密聯(lián)系。除了內(nèi)部醫(yī)療資源與延伸外，社區(qū)內(nèi)公共服務設(shè)施還包括教育形態(tài)的親子教育活動室、文體室以及購物店等。綜合來看，在Y社區(qū)，醫(yī)養(yǎng)融合實踐存在以下主體:一是政府力量。包括社區(qū)居委會以及衛(wèi)生部門管理下的Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)居委會其在社區(qū)日常事務管理中起著重要作用，在醫(yī)養(yǎng)融合實踐中也有著監(jiān)督、管理的責任。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期以來就承擔著為轄區(qū)內(nèi)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。二是社會力量。包括瀘州市T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)以及內(nèi)設(shè)于Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心的D中醫(yī)堂。T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)作為一家醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老服務機構(gòu)由民政部門進行審批和管理，但服務于機構(gòu)自身的理念。D中醫(yī)堂也是社會力量，與衛(wèi)生管理部門在Y社區(qū)開展服務。三是家庭力量，家庭在老年人晚年生活是不可或缺的，是老年人精神寄托之處。因此，重視家庭力量在醫(yī)養(yǎng)融合實踐中的作用是奠定其他服務成效的基礎(chǔ)。3.4Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務的服務功能情況3.4.1生活照料與基本醫(yī)療服務方面Y社區(qū)通過設(shè)立養(yǎng)老服務中心提供日托、助餐、助浴等活動，在近年來也開始逐步完善上門服務等內(nèi)容，逐漸完善社區(qū)功能。在服務類型上，包括精神慰藉、醫(yī)療保健以及生活照料等。同時，也有一些志愿組織加入到非正式照顧隊伍的行列，社區(qū)相關(guān)的社會支持網(wǎng)絡更加壯大。日常生活照顧等內(nèi)容雖然還是由家庭為主，但可以看出，社區(qū)的服務功能在逐步提升。瀘州市早在上世紀70年代就建立了公立醫(yī)院三級醫(yī)療體系。不同級別醫(yī)院的工作各有側(cè)重點。其中三級醫(yī)院除了醫(yī)治工作還兼顧教學、研究等任務，配合建設(shè)醫(yī)學學科。二級甲等醫(yī)院則承擔一些日常疾病的治療工作。而在社區(qū)層面，建設(shè)了大量社區(qū)衛(wèi)生服務中心，滿足轄區(qū)內(nèi)居民的日常醫(yī)療健康需求。從本世紀開始，瀘州市致力于推動完善社區(qū)的醫(yī)療服務力量，成立了一系列的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，構(gòu)建了相對完善的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。在一些成熟的社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有相當完善的醫(yī)療服務團隊，可以為轄區(qū)內(nèi)老年人提供包括醫(yī)療保健、康復護理以及臨終關(guān)懷等服務。而在Y社區(qū)，盡管成立時間較晚，但由于地處行政區(qū)核心地域，相關(guān)的服務設(shè)施以及網(wǎng)絡己相當完善。3.4.2社區(qū)居家養(yǎng)老服務的服務隊伍和資金為了提升瀘州市社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)的服務水平，在2009年，由市民政局、慈善協(xié)會等組織開設(shè)了養(yǎng)老服務培訓班以及護理班等。它由多名經(jīng)驗豐富的行業(yè)專家及一線服務工作者組成，在瀘州市承擔了包括人才培訓、服務評估等任務。而Y社區(qū)居家養(yǎng)老的服務工作人員也大多經(jīng)過了崗前培訓和護理等級培訓，在一定程度上提升了隊伍的能力和水平。作為青山湖區(qū)重點建設(shè)的社區(qū)，Y社區(qū)還經(jīng)常舉辦有關(guān)老年人生活照顧類型的主題論壇，對養(yǎng)老服務信息化建設(shè)、養(yǎng)老照顧模式等內(nèi)容展開探討。而資金投入方面近幾年也呈現(xiàn)出增長趨勢，在Y社區(qū)新增的床位都實現(xiàn)了地方財政一次性補貼。3.4.3社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的政府主導地位理想的社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式是老年人仍在熟悉的社區(qū)居住，但主要由社區(qū)乃至社會提供各類養(yǎng)老服務。但就目前Y社區(qū)乃至整個瀘州市的狀況而言，社區(qū)層面的服務仍需加強。而這有賴于制度層面的精準設(shè)計。在Y社區(qū)乃至瀘州市的居家養(yǎng)老服務事業(yè)中，政府無疑占據(jù)著主導地位。而這既是優(yōu)勢又是當下面臨問題的原因所在。優(yōu)勢在于在如此規(guī)模龐大的事業(yè)中，只有政府才有能力快速投入大量資源，在較短時間內(nèi)即建立起較為完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容，包括基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、服務隊伍的組織等。但長期來看，這也造成了政府責任過重、基層行政化色彩濃厚等問題。而由于政府層面的工作人員囿于復雜的基層事務中，在專業(yè)服務中的監(jiān)管領(lǐng)域又存在不足，容易出現(xiàn)政策缺失、監(jiān)管缺位等問題。3.4.4社區(qū)居家養(yǎng)老服務的市場化機制瀘州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務在市場化運作方面近幾年己有一定的經(jīng)驗。但距離形成市場化機制還有很大差距。而在反映在單個社區(qū)的情況中同樣是如此。主要的原因有以下兩個。一是政府越位。政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務中應扮演管理、引導與監(jiān)督的角色。而在以往的社區(qū)居家養(yǎng)老服務建設(shè)中，政府往往統(tǒng)領(lǐng)了所有事務。這快速推進了服務內(nèi)容的建設(shè)，但也為政府機關(guān)造成了很大負擔，使得服務效益不高。尤其在一些專業(yè)服務領(lǐng)域，作為非專業(yè)的政府機關(guān)因為傳統(tǒng)模式以及習慣隨意介入，出現(xiàn)了專業(yè)服務不專，服務內(nèi)容無法準確滿足案主需求的問題。而社區(qū)層面一味迎合上級“口味”，也使得社會化組織幾乎沒有機會進入到社區(qū)服務中。二是供需不平衡。這是由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務總體還處于初步的發(fā)展階段，相關(guān)研究還不成熟，尤其是對社區(qū)的需求情況缺乏科學規(guī)范的研究，這同樣可以歸因于相關(guān)人才的缺乏。因此，社區(qū)服務內(nèi)容的供給往往是采用模式化的標準，而不考慮社區(qū)之間的差異，服務的供給與實際需求存在脫鉤情況。就筆者了解到的而言，即使存在一些市場化運作的養(yǎng)老項目，但由于資金、管理、規(guī)劃等各方面問題，其市場化運作仍然存在很大的困境，需進一步創(chuàng)新模式提高生存能力。3.4.5社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的社會組織介入社會組織介入到社區(qū)居家養(yǎng)老中能夠完善社區(qū)居家養(yǎng)老保障的服務體系。除了能減輕政府的負擔之外，更重要的是專業(yè)社會組織體現(xiàn)出來的專業(yè)性，能更好的推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展。但就目前情況而言，社會組織的介入及其自身發(fā)展面臨著許多問題。首先，從社會組織的自身發(fā)展來看。當前我國社會組織發(fā)展不健全、未成系統(tǒng)，內(nèi)部人員素質(zhì)也參差不齊。在具體管理上，全國范圍內(nèi)缺乏統(tǒng)一標準化的管理與服務標準，導致各類機構(gòu)各行其是，使其專業(yè)聲譽也受到影響。而在資金方面，社會組織的資金保障同樣存在困境，即使政府會給予一些支持，但多數(shù)來源于街道以及社區(qū)財政收入，數(shù)量少且不穩(wěn)定。綜上原因都導致了當下專門從事社區(qū)服務的社會組織十分匱乏，即使存在一些也面臨著許多發(fā)展上的困境。其次，在社會組織介入社區(qū)服務中也面臨著困境，社會組織缺乏合理的途徑與政策進入社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系。針對社會組織的管理與監(jiān)督也十分混亂，有些社會組織甚至疲于應對行政層面的審查而退出社區(qū)服務?？傊?，社會組織介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務中還有很大一段路要走，而在政府層面也要進一步加強研究，為社會組織提供良好的條件和保障。3.4.6社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的人力資源人才一直是行業(yè)發(fā)展的核心所在。在社區(qū)服務行業(yè)中同樣如此，當前，居家養(yǎng)老服務從業(yè)人員的職業(yè)資格認定只有護理員與專業(yè)技術(shù)人員，而社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心中大量其他工作人員卻沒有準入要求與任職說明。關(guān)于人員的選拔方面缺乏相關(guān)政策規(guī)則的引導，人員結(jié)構(gòu)也極其不穩(wěn)定，影響到了服務供給的質(zhì)量。而從未來的人才資源發(fā)展來看，社區(qū)居家養(yǎng)老越來越需要更加高質(zhì)量的人才隊伍。就目前資金投入不足、人才建設(shè)規(guī)劃也不明晰等問題來說，在當下，必須找準著力點，制定詳細的方案計劃，建立長效人力資源保障機制，保障相關(guān)政策的制定和實施，加強從業(yè)人員培訓管理等。第四章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務醫(yī)養(yǎng)融合存在的問題4.1部門各自為政，政策協(xié)同困難社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實踐過程中存在的多個實踐主體并不是由單一部門統(tǒng)一領(lǐng)導，而是分設(shè)在不同部門領(lǐng)導之下。在Y社區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務以及T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)由民政部門進行審批與管理；涉及到老年人醫(yī)療過程中的費用報銷事務則由社會保障部門負責；Y社區(qū)內(nèi)設(shè)的衛(wèi)生服務中心及D中醫(yī)堂則由當?shù)匦l(wèi)生部門進行認定與管理。各部門在實踐行動中有著自身的利益考量，雖然都是為社區(qū)民眾進行服務，但他們之間的行業(yè)差異、遵循的制度邏輯都有很大區(qū)別。盡管各部門都接收到了上級部門下發(fā)的有關(guān)推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務發(fā)展的意見，提出了要統(tǒng)籌社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務的處理。但社區(qū)層面缺乏統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實踐辦法，因此各部門提供的服務被切割開來，無法得到有效銜接。在由T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務中，相關(guān)醫(yī)療費用的報銷事宜仍要尋求社保部門，且在費用認定上也存在一些細微的差異性。在筆者的調(diào)查中，Y社區(qū)內(nèi)老年人對于社區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務服務工作的滿意度僅為25%，而選擇一般與不滿意的則高達75%，如圖4.1所示。這從側(cè)面反映了Y社區(qū)統(tǒng)籌推進醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務發(fā)展的困境之一，即部門的分割導致各項資源融合程度不高，進而使得醫(yī)養(yǎng)融合服務工作流于表面，而無法切實滿足老年人需求。圖4.1Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務滿意度情況4.2服務序列單一，體系銜接不暢醫(yī)養(yǎng)融合服務是層次多樣化的服務形式。即以醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面服務為主線，根據(jù)老年人的具體狀況，提供多樣化的服務。在Y社區(qū)內(nèi)部能夠提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務的機構(gòu)有多家，但他們提供的資源是不盡相同的。T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)主打提供醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合于一體的服務，其醫(yī)療資源能夠滿足一般老年人的健康檢查、護理等，但進一步針對失能老人的服務提供則顯得捉襟見肘。而其養(yǎng)老資源較為豐富，包括日間照料的床位24張以及助浴、助餐等設(shè)施一應俱全。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠提供的醫(yī)療服務則更加完善，從一般的醫(yī)療診治到重疾治療、更全面的身體檢查以及術(shù)后康復等方面都具有優(yōu)勢。良好的服務序列是根據(jù)老年人實際狀況為其提供相應服務，例如在一些重癥老人的需求由治療轉(zhuǎn)向康復，進而到一般性的日常照料，要依據(jù)科學的評估機制為其安排相應的服務。這一方面是有益于老人身體健康的恢復，在相應階段得到與之相適的治療。另一方面也是使得資源能夠得到充分有效的使用。但在Y社區(qū)中，這般有效的服務序列卻未能形成。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心設(shè)立較早且醫(yī)療資源更加齊全，而T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)是近年來設(shè)置且注重日間照料以及日常性的醫(yī)療服務。導致社區(qū)內(nèi)老年人更傾向于選擇前者，無論是一般性的醫(yī)療需求還是重癥的治療需求。55%的社區(qū)老年人傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心。只有15%和8%的人選擇同樣具備醫(yī)療條件的T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)和D中醫(yī)堂，選擇其他的有22%。(如圖4.2所示)這導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務資源供給長期處于緊張狀態(tài)。圖4.2Y社區(qū)老年人服務機構(gòu)選擇情況從原因?qū)用鎭砜?，盡管從某種程度上來看可以說是居民自由選擇的結(jié)果。但也反映了Y社區(qū)內(nèi)部養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏雙向互動，不同照料層次之間沒有形成有效的流轉(zhuǎn)機制。與此同時，也說明缺乏有效的、權(quán)威的需求評估機制，在國外通常是由專業(yè)的評估團隊，不同部門服從配合評估團隊的方案選擇。而在Y社區(qū)，則缺乏這樣有權(quán)威性的專業(yè)評估團隊。4.3支付能力有限，保障機制缺失在前文也提到了醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)面臨的矛盾，即在追求公益性與利潤最大化之間存在沖突。T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)同樣如此，盡管其能夠獲得一定的政府補助，所運營的場地也有政府提供、建設(shè)。但作為市場化下的企業(yè)，依然與其他醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)存在著競爭，因此通過追求利潤以發(fā)展壯大是其具備的重要動力。在T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的各項服務中，有一些項目的收費并不低。例如日間照料床位每月1200元，包括日間休息床位一張、三餐服務、普通的健康護理，以及參加免費的健康培訓等。而單獨接受T機構(gòu)提供的助餐服務，一餐的平均價格約為10-15元，以及包括助浴、醫(yī)療檢查項目都有不同的收費標準。盡管T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的服務項目豐富多樣，但實際推行過程中卻面臨著阻礙。通過前文對Y社區(qū)老年人收入與支出情況的調(diào)查可以知道，大部分老人收入情況集中于801-2500元，其中801-1500元的老人還占據(jù)了41%。如前圖3.2所示。因此，對于大部分Y社區(qū)老年人來說想要在T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)擁有一張床位無疑是困難的，尤其對于患病、失能以及高齡老人更是如此。由此也造成T機構(gòu)入住率情況并不如意。因為T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的助餐服務受到了社區(qū)老年人的歡迎，入住率低下使得T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)反而專注于提供助餐服務，甚至將日間照料室的一部分開辟出來以便提供助餐服務。長期如此運營，無疑會造成該醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合功能特征的弱化，背離醫(yī)養(yǎng)實踐的初衷。社區(qū)內(nèi)老年人拒絕支付費用獲取T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的服務另一重要原因在于T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)并沒有納入進醫(yī)保定點范疇之內(nèi)。在T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)總部有些服務項目雖然己逐步納入到醫(yī)療報銷范圍內(nèi)，但報銷比例較低。這也是前文提到Y(jié)社區(qū)老年人熱衷選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及社區(qū)外大型醫(yī)療機構(gòu)獲取醫(yī)療服務的原因，因為這些機構(gòu)在護理費、診療費和藥費中都能夠獲得高比例的報銷。4.4人力資源匱乏，人才流失嚴重社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)融合實踐的推行需要大量專業(yè)人才。如前文所述，當下基層社區(qū)由于專業(yè)評估團隊的缺乏，對老年人需求的評估存在很大的不足，由此而造成資源配置錯位，降低了醫(yī)療和養(yǎng)老資源的使用效率。在這方面，社區(qū)迫切需要專業(yè)評估人才。但就Y社區(qū)乃至整個瀘州市而言，這樣的專業(yè)評估團隊都是缺乏的。通常在評估過程中由社區(qū)組織安排相關(guān)人員，甚至是轄區(qū)內(nèi)失業(yè)人員組成評估小組，對老年人情況進行評估。無疑，這會大大降低評估的準確性與科學性。而在具體的服務實踐過程中，從業(yè)人員的專業(yè)技能也十分匱乏。在Y社區(qū)內(nèi)T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)共有7名工作人員，其中有5人并不是相關(guān)護理專業(yè)畢業(yè)的人才。機構(gòu)內(nèi)部也缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)化的培訓體系，造成相關(guān)服務人員健康知識與技能都十分匱乏。而機構(gòu)忙于推銷自身服務以及開展助餐服務更是消耗了大量人才資源。在筆者的了解中，T機構(gòu)在人才保障機制方面也存在很大不足，工資待遇低下，準入退出機制也不夠完善，而從整個養(yǎng)老行業(yè)來看，這樣的問題也同樣存在，而這都導致了大量人才的流失。第五章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務醫(yī)養(yǎng)融合路徑5.1優(yōu)化協(xié)調(diào)部門協(xié)作，推動管理體系建設(shè)前文提到了在Y社區(qū)推行的醫(yī)養(yǎng)融合實踐，相關(guān)主體及其提供資源的并不匱乏，相反十分豐富。而問題在于各方?jīng)]有形成良好的協(xié)作體系，各自為戰(zhàn)，降低了資源的的配置與使用效率。因此，本文認為要圍繞老年人多樣化的需求，由社區(qū)居委會出面在社區(qū)層面提出統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實踐辦法。打破部門分割與碎片化的現(xiàn)狀，尋求部門之間的協(xié)調(diào)合作。進一步來講，即是要充分發(fā)揮各主體的優(yōu)勢，滿足社區(qū)內(nèi)老年群體多層次的需求。筆者認為首先在于建立科學的、具有權(quán)威性的需求評估機制。需求評估是服務行動的依據(jù)，沒有科學的需求評估，服務效率必然大打折扣。上文也分析了服務序列的形成需要有科學合理的評估機制。應探索第三方的專業(yè)需求評估團隊，或者通過制定與評估程序、辦法、標準的相關(guān)方案，在社區(qū)內(nèi)自主培育需求評估團隊。總之是要凸出需求評估的專業(yè)性與科學性，為資源的充分有效利用奠定基礎(chǔ)。在科學的需求評估機制得以建立后，相關(guān)服務序列才得以形成。評估團隊應進一步根據(jù)老年人狀況推薦相應服務，這就要求評估團隊從中立出發(fā)絕對的依靠老年人狀況與需求作出評估，才能夠使得評估結(jié)果具有權(quán)威性和可靠性。針對Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實踐過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負擔的任務過多，而同樣具備一定的醫(yī)療能力的T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)與D中醫(yī)堂卻無人問津。一部分原因在于社區(qū)居民對后者能夠提供的醫(yī)療服務情況并不了解。因此建立統(tǒng)一的跨部門的信息平臺也十分重要，依據(jù)不同醫(yī)療條件的部門進行合作逐步形成良好的利度轉(zhuǎn)介服務模式。逐步分擔Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心的任務，使其能專注于治療自理程度較低、身體狀況差等老年人群。而貫穿于其中的是監(jiān)督體系的建設(shè)。社區(qū)居委會應主動作為，發(fā)揮更大的作用。在各個服務流程建立相關(guān)的標準，以老年人需求滿足情況為核心，監(jiān)控監(jiān)督全方位的服務流程。5.2科學細分養(yǎng)老群體，形成梯度服務序列前文也提到了通過建立科學的評估機制，以形成梯度服務序列，本節(jié)通過借鑒國外做法，將這一過程再加以清楚的闡釋。形成梯度服務系列包括兩方面的主線任務，其一是建立統(tǒng)一科學的需求評估機制，這在本文已有清晰的闡述。其二是統(tǒng)籌已有社區(qū)資源，打造具有層次性的醫(yī)療服務項目與內(nèi)容。需求評估是基礎(chǔ)所在。在需求與供給雙向的統(tǒng)籌把握中，構(gòu)建多樣化的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務。以荷蘭的做法為例，其從老年人的收入與健康狀況、目標群體需求提供了十分多樣化的服務序列，不同層次的服務序列分別具有相關(guān)的產(chǎn)品特色與管理機制。概括而言大致有八個層次：一是居家服務，由專業(yè)的醫(yī)護人員提供上門服務；二是在社區(qū)內(nèi)建立日托中心，滿足一些老年人日間照料需求；三是建立康復中心，為重疾患者術(shù)后提供康復護理；四是護理賓館，護理的專業(yè)化程度更高，相應價位也更高；五是智障老人住宅，將智障老人集中于一地，由專業(yè)人員負責他們的飲食起居，是他們能規(guī)律生活；六是建設(shè)私立養(yǎng)老院，目標定位高端，提供的醫(yī)養(yǎng)服務齊全，相應費用也完全由自身負責；七是建設(shè)適老住宅，針對的目標群體的能夠自理的老人，住宅設(shè)計完全按照適老原則；八是傳統(tǒng)護理院，屬于托底式服務，針對的目標群體是低收入老年人群。荷蘭通過建設(shè)全方位的養(yǎng)老序列，滿足不同層次老年人醫(yī)養(yǎng)需求。這樣的做法值得我們借鑒。而對于我國的具體實踐來說，當下我們的做法是將不同資源整合納入到社區(qū)之內(nèi)。根據(jù)我國的特色實踐，我們要在社區(qū)層面建設(shè)多樣化養(yǎng)老序列。具體在Y社區(qū)，筆者認為可以根據(jù)老年人自理情況對老年人群體進行劃分，進而安排與之相適應的養(yǎng)老服務。5.3推動醫(yī)療體制改革，探索長期護理保險醫(yī)養(yǎng)融合在具體實踐過程中涉及大量醫(yī)療護理內(nèi)容。旨在通過預防保健、日常檢查、慢性病管理以及康復治療為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務，提升老年人晚年生活質(zhì)量。但在具體實踐過程中，相關(guān)醫(yī)療保障機制不完善，導致醫(yī)養(yǎng)融合服務推行難以被老年民眾廣泛接受。因此，有必要從醫(yī)療體制入手，創(chuàng)新醫(yī)療服務供給形式，探索長期護理保險模式，推動醫(yī)療保障在日常養(yǎng)護方面的作用。比如在Y社區(qū)，老年人傾向于選擇衛(wèi)生服務中心而不是T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的原因在于衛(wèi)生服務中心提供的大部分服務都能夠進行醫(yī)療保險，而T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)則不然。但同時可以看到，類似T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)融合實踐的主體，其具有較為豐富的醫(yī)養(yǎng)資源以及經(jīng)驗，如前文所述，T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)設(shè)立在瀘州市龍馬潭區(qū)，該機構(gòu)是一家具有二甲資質(zhì)的醫(yī)院，其醫(yī)療條件也十分優(yōu)越。但作為T機構(gòu)延伸在Y社區(qū)的站點，盡管其也提供包括日常治療護理、身體檢查、康復等服務，但涉及到費用的服務項目卻并不在社保部門設(shè)置的報銷行列。筆者認為，應盡快將醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供的護理服務項目納入到醫(yī)療保險當中，以促進醫(yī)養(yǎng)融合實踐的向前推進。通過借鑒國外的做法與經(jīng)驗，可以對照自身，結(jié)合實際情況進行參考。日本在2000年推行“介護保險”制度，即養(yǎng)老護理保險制度，其中規(guī)定40歲以上全體國民需參與養(yǎng)老護理保險，把養(yǎng)老與護理緊密結(jié)合在一起，形成了較為完善的養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的服務模式。而在我國面臨的主要問題是長期護理保險的籌資渠道，已有的養(yǎng)老保險費率較高，普通居民負擔較重。筆者認為，較好的方式是通過整合一些零散養(yǎng)老保險費用，以及通過財政撥款的形式進一步降低長期護理保險的費用，吸收更多人群參與到該項服務保障重。另外，通過設(shè)立相關(guān)的準入原則，逐漸引入民間保險資本參與到長期養(yǎng)老護理保險當中，提供層次更加多樣化的護理服務。5.4完善職業(yè)保障體系，擴充人才資源儲備醫(yī)養(yǎng)融合實踐的向前推行離不開廣大人才的參與。筆者認為可以通過以下三個方面的行動，以應對相關(guān)人才短缺的問題。一是完善職業(yè)的保障體系。留不住人才說到底是工資水平太低、福利保障太差。在筆者對T醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)以及D中醫(yī)堂等工作人工資情況的調(diào)查中，其中工作人員工資大多集中在2500元到3800元之間，工資水平并不高，相關(guān)福利保障也不夠完善，這導致即使進入到該行業(yè)的人依然會想著離開。而有經(jīng)驗的人才流失對醫(yī)養(yǎng)融合實踐無疑會產(chǎn)生負面影響。二是增加人才供給量。鼓勵在各類職業(yè)院校、大專學校以及高校開展老年護理專業(yè)，培養(yǎng)相關(guān)人才，這也應該成為專業(yè)老年護理人才培養(yǎng)的主要渠道；其次是廣泛吸納社區(qū)內(nèi)退休人員，制定人才準入機制，讓有能力且愿意發(fā)揮余熱的老年人參與到醫(yī)養(yǎng)服務工作中。也可借鑒其他地區(qū)良好經(jīng)驗，比如建立服務積分制，以服務獲取積分，用積分兌現(xiàn)相關(guān)服務。三是提高行業(yè)認同感。養(yǎng)老護理行業(yè)內(nèi)的工作人員往往對自身工作認同感低，這一方面是要增強醫(yī)養(yǎng)服務的宣傳，將這一新型養(yǎng)老模式推介出去，增強社會對其的認同度。其次也是根本依舊是提高行業(yè)待遇，讓在其中付出的人能夠得到相應回報。第六章結(jié)論與展望本文通過以醫(yī)養(yǎng)融合為切入點對瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老實踐服務進行了相關(guān)研究。將單一社區(qū)作為研究對象的原因，一方面是由于筆者是在此社區(qū)實習與生活，對該社區(qū)能夠進行持續(xù)性的深入接觸，也能通過相關(guān)渠道獲取一些資料。另一方面是Y社區(qū)的類型特征在城市社區(qū)中具備代表性，而從社區(qū)的視野下出發(fā)進行相關(guān)研究能更明確的梳理清楚相關(guān)社會事實。通過對社區(qū)內(nèi)各實踐主體如何運用其特有資源圍繞著醫(yī)養(yǎng)融合式的養(yǎng)老模式進行互動的研究，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合具體實踐過程中存在很多問題，進而結(jié)合國外值得借鑒的經(jīng)驗以及自身對Y社區(qū)的調(diào)研提出了相關(guān)的政策建議。但在本研究中，依然存在許多不足之處。一是本研究著眼于單個社區(qū)，優(yōu)勢在前文己論述，簡單來說即是能將一個問題講的更加清楚。但劣勢也十分明顯，即其存在代表性可能較差，且本研究集中于城市社區(qū)，對農(nóng)村社區(qū)未有涉足。但筆者依然希望，作為應對老齡化而積極推行的醫(yī)養(yǎng)融合實踐能夠排除萬難，發(fā)揮其最大功效，服務于老年群體。當然這離不開理論層面的積極研究以及實踐層面大量人員的積極推進。在未來，筆者也希望通過積極參與社區(qū)志愿服務，對社區(qū)層面相關(guān)醫(yī)養(yǎng)實踐活動進行更深入了解，進一步深化本文的研究。參考文獻[1]AdaC.Mui.Theprogramofall-inclusivecarefortheelderly（pace）[J].JournalofAging&SocialPolicy,2002(2):53-67.[2]Evashwick,C.Thecontinuumofcare(3rded.).CliftonPark,NY:ThomsonDelmarLearning,2005.[3]TakakoTsutsui,NaokoMuramatsu.Japan'sUniversalLong-TermCareSystemReformof2005:ContainingCostsandRealizingaVision［J］.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2007,55(09):1458．[4]PhilipC.B.Integratingservicesforolderpeople：Aresourcebookformanager[M].Dublin:EuropeanhealthManagementAssociation,2004.[5]Henk.N.PhilipCB.Integratingservicesforolderpeople:Aresourcebookformanagers[M].Dubin:EuropeanHealthManagementAssociation,2004.[6]GroneO，Garcia-BarberoM.Trendsinintegratedcare：reflectionsonconceptual[R].Copenhagen：WorldHealthOrganization,2002.[7]JibyMathewPuthenparambil.UsingPrivateSocialCareServicesinFinland:FreeorForcedChoicesforOlderPeople?[J].JournalofSocialServiceResearch,2016,42(2).[8]GrootjansJ,NewmanS.Therelevanceofglobalizationtonursing:aconceptanalysis.[J].Internationalnursingreview,2013,60(1).[9]ChrisPhillipson.Theelectedandtheexcluded:sociologicalperspectivesontheexperienceofplaceandcommunityinoldage[J].Ageing&Society,2007,27(03):321.[10]SchnelleJF,OuslanderJG,CruisePA.PoficyWithoutTechnology:ABarriertoImprovingNursingHomeCare[J].TheGerontologist,1997,37(4):527.[11]PowersJS,PreshongM,SmithPAModelofRegulatoryAlignmenttoEnhancetheLong-TermCareSurveyProcessinaVeteransHealthCareNetwork[J].AmericanJournalofMedicalQuality,2016,31(5):470.[12]KetelaarsCA.Integratedcarerequiresintegratedsupervision.[J].InternationalJournalofIntegratedCare,2011,11(1):9.[13]WangY,LongGE,LiuW,etal.AnalysisoftheCurrentSituationandProblemsofthe"CombinationofMedicalandElderlyCareService"PensionMode[J].ChineseMedicalEthics,2019.[14]RanranDU,BaiY,ZhaoX,etal.ResearchonthedevelopmentstatusandmanagementcoordinationofthecombinationofmedicalandnursinginYantaiCity[J].ChinaMedicalHerald,2019.[15]HaoF.ResearchontheDevelopmentof"MedicalSupportIntegration"Old-ageServicesBasedonSWOTAnalysis——TakeTaicang,JiangsuProvinceasanexample[J].JiangsuCommercialForum,2019.[16]LiuJ,LiuZ,TaoY.ResearchonIntelligentHome-basedOld-ageCommunityBasedonInternetofThingsTechnology[J].ElectronicTest,2019.[17]ZhenLI.ResearchontheDevelopmentPathofIntegrationConstructionofUrbanandRuralCommunityPublicSportsService[J].JournalofHebeiSportUniversity,2019.[18]LiuY,TanX,DongQ.ReviewofDomesticResearchonCommunityHome-BasedPensionandtheWayofPublicGovernance[J].AdministrationandLaw,2019.[19]ZhuP.AnalysisofStatusQuoofHealthServiceDemandandUtilizationforHome-BasedCareElderlyinS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