第二章相關(guān)概念及理論介紹2.1相關(guān)概念界定2.1.1社區(qū)居家養(yǎng)老社區(qū)居家養(yǎng)老，是以居家為中心的養(yǎng)老方式、基于社區(qū)的養(yǎng)老新模式，其中，家庭養(yǎng)老起著基礎(chǔ)作用，同時，透過社區(qū)資源的整合，協(xié)助有困難的老人，讓他們能在自己熟悉的地方享受到養(yǎng)老服務(wù)[15]。這一養(yǎng)老模式的表現(xiàn)形式大致分為兩種：一是專業(yè)服務(wù)人員上門服務(wù)老人；二是建立社區(qū)日間托老服務(wù)中心，老年人日間托管。它的好處是個人的，家庭的、社區(qū)、社會等各方面力量、資源全面融合、動員，老年人日常生活，醫(yī)療保障，文體娛樂等方面、對精神慰藉及其他需求，還有針對性更強(qiáng)、更綜合的服務(wù)來保證。在為老年居民解決現(xiàn)實(shí)問題，社區(qū)居家養(yǎng)老以維護(hù)老年人的安定為己任、生活狀態(tài)好，減輕了老人子女的日常照顧負(fù)擔(dān)，還緩解社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供給不足問題、專業(yè)性不強(qiáng)，它對傳統(tǒng)模式有某種程度的補(bǔ)充與完善，符合人口老齡化發(fā)展的客觀需要。2.1.2醫(yī)養(yǎng)融合所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”，是指把一系列和醫(yī)療有關(guān)的檢查、裝備等進(jìn)行整合，在日常飲食和養(yǎng)老中得到了有效的整合[16]。這種養(yǎng)老模式以醫(yī)療為主，以恢復(fù)為重要的依托，重視醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)同步性，以實(shí)現(xiàn)綜合治療。通過醫(yī)療技術(shù)專業(yè)，最大限度地達(dá)到改善病人病情的目的，并且各機(jī)能漸趨穩(wěn)定，乃至達(dá)到完全康復(fù)。以“醫(yī)”觀之，主要面向多種大型疾病早期鑒定，同時，也要做一些必要的考察，進(jìn)行有關(guān)處理，與醫(yī)生一起完成康復(fù)訓(xùn)練，等等[17]。以“養(yǎng)”為出發(fā)點(diǎn)，一般可分如下幾種：第一，生理和心理方面的照顧；第二，日常膳食中的護(hù)理；另外，還有日常學(xué)習(xí)等、活動和身體狀況分析；最后，用藥與安全問題。運(yùn)用“醫(yī)養(yǎng)學(xué)一體化”這一多層次發(fā)展模式。就其本質(zhì)而言，是要把“事前”的事情辦好，一旦發(fā)生疑似病情，立即作出有效鑒定，一但得了大病，及早進(jìn)行有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練會人生、療養(yǎng)還有學(xué)習(xí)等等都是整合在一起的?？v觀人類的醫(yī)療改革工作，“醫(yī)養(yǎng)融合”是重點(diǎn)工程，具有極強(qiáng)可行性[18]。我們國家現(xiàn)在就存在著“未富先老”這樣一種情況，也就是有的尚未達(dá)到致富，便跨入中高齡。社會上的“老年病”亦較為復(fù)雜[19]，最大特點(diǎn)是存在易發(fā)性，同時也存在突發(fā)性的問題，而失能和半失能康復(fù)護(hù)理也需要解決。但是，目前存在著這樣一種狀況，療養(yǎng)院沒有就醫(yī)服務(wù)，醫(yī)院無多余資源照養(yǎng)病者而相互分離。老年人生病后的家庭、醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)成為三點(diǎn)一線，不但可能延誤治療，增加病患家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)療與康復(fù)沒有達(dá)到契合，許多發(fā)病較嚴(yán)重者，直接把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老居所?；颊唛L期占用床位，還影響住院。在此背景下，“醫(yī)養(yǎng)融合”的理念由此產(chǎn)生。2.2相關(guān)理論基礎(chǔ)2.2.1社區(qū)照顧理論社區(qū)照顧源于英國，它的產(chǎn)生始于對機(jī)構(gòu)照顧非人性化的批判，而服務(wù)對象也并不是老年人而是智障人士與精神病患。當(dāng)時，這些患者被集中于機(jī)構(gòu)進(jìn)行照顧與治療，而當(dāng)時學(xué)者認(rèn)為機(jī)構(gòu)照顧使得他們無法回歸到正常的生活中，缺乏與他人正常的互動和交流無法使病情緩解，進(jìn)而才提出社區(qū)照顧的理論模式。而后期由于社區(qū)老年人口數(shù)量的增多，老年人逐漸占據(jù)了社區(qū)照顧的主體。社區(qū)照顧經(jīng)歷兩個階段，即從“在社區(qū)照顧”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”?！霸谏鐓^(qū)照顧”側(cè)重于照顧的地理位置概念，即通過鼓勵長期生活在機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)院的服務(wù)對象重新回到社區(qū)生活。這是基于當(dāng)時對于封閉化機(jī)構(gòu)的批評，封閉化的機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)化的而非人性化的，封閉環(huán)境也阻隔了服務(wù)對象互動交流的需求。而之后“在社區(qū)照顧”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”，即從強(qiáng)調(diào)照顧的地理位置轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)照顧的資源，尤其是非正式資源，比如家人提供的照顧。英國的社區(qū)照顧還注重健康照護(hù)、評估機(jī)制的確立以及社會工作力量。而社區(qū)照顧的終極目標(biāo)是促進(jìn)服務(wù)對象能正常的生活在社區(qū)內(nèi)，過上較為體面的生活。筆者認(rèn)為以社區(qū)照顧理論為基礎(chǔ)對醫(yī)養(yǎng)融合在社區(qū)層面的實(shí)踐進(jìn)行考察是相宜的，這一方面是因?yàn)樗鼈兊穆淠_點(diǎn)都是社區(qū)，另一方面是社區(qū)照顧理論也蘊(yùn)含著健康養(yǎng)護(hù)等內(nèi)容，具體到實(shí)踐中對醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐都具有一定的啟發(fā)意義。2.2.2福利多元主義理論福利多元主義這一概念在1978年的《沃爾芬德志愿組織的未來報告》中提出，羅斯對其進(jìn)一步作了分析。福利多元主義簡單來講是指福利的提供來源多樣化，既可以來自國家政府、也可以來自社會力量或者家庭。福利多元理論視角貫穿全文，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)踐過程中，服務(wù)提供的主體日益多元化是社會發(fā)展的趨勢。隨著家庭養(yǎng)老功能的弱化，社會化養(yǎng)老勢不可擋，其立足于社區(qū)，政府在其中占據(jù)支配地位，但并不能將所有事務(wù)一概攬入旗下。隨著養(yǎng)老市場的開放，相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)則的進(jìn)一步完善，更多社會資本開始逐鹿于這片藍(lán)海。為社會福利供給的多元化奠定了條件，從而也推動醫(yī)養(yǎng)融合模式的多元化發(fā)展。第三章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)融合現(xiàn)狀分析3.1瀘州市Y社區(qū)簡介Y社區(qū)成立于2004年10月，位于瀘州市龍馬潭區(qū)，區(qū)域面積0.24平方公里?，F(xiàn)有高層居民樓18棟，低層10棟，常住戶3400余戶，常住人口7500余人，流動人口約1500余人。社區(qū)內(nèi)外配套設(shè)施完善。得益于瀘州市2019年開始推行的“1+5+X”社區(qū)鄰里中心建設(shè)，社區(qū)內(nèi)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施己十分完善。而所謂“1+5+X”，即以一個鄰里中心為主，配套教育、醫(yī)療、助老、商業(yè)、文體5類服務(wù)形態(tài)及若干衍生業(yè)態(tài)，打造15分鐘社區(qū)生活圈。社區(qū)周圍分布著兩所小學(xué)、一所中學(xué)以及一所大學(xué)的分校區(qū)，區(qū)人民醫(yī)院位于Y社區(qū)約1公里處。社區(qū)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)健全，社區(qū)居委會、及黨支部成員共17名，社區(qū)日常的工作事務(wù)都由他們進(jìn)行。Y社區(qū)兩委圍繞龍馬潭區(qū)構(gòu)建“綜合化、立體化、多元化”社區(qū)治理格局，建立社區(qū)一網(wǎng)格-院落-樓棟(單元)四級社區(qū)治理網(wǎng)絡(luò)。除此之外，由于Y社區(qū)是成熟的商品房屬性的小區(qū)，內(nèi)部管理還引進(jìn)了一套成熟的物業(yè)管理系統(tǒng)，物業(yè)單位為A物業(yè)。提供包括房屋設(shè)備，設(shè)施管理、環(huán)境衛(wèi)生與綠化、車輛秩序等日常管理工作。3.2瀘州市Y社區(qū)老年人的基本情況3.2.1人口數(shù)量根據(jù)統(tǒng)計，Y社區(qū)目前60歲以上老人1300人，占社區(qū)總?cè)丝诩s18.5%，與瀘州市2022年老齡化水平相當(dāng)，略高于全國水平。可見，Y社區(qū)面臨的養(yǎng)老壓力也非常大。3.2.2性別在Y社區(qū)1300位老人中，其中男性老人有597人，占老年人數(shù)量46%；女性老年人數(shù)為703人，所占比例為54%。如下表3.1所示，從整體來看，該社區(qū)老年人男女性別比例相差并不大。表3.1Y社區(qū)老年人性別分布性別男女合計合計5977031300百分比46%54%100%3.2.3年齡結(jié)構(gòu)老年人年齡結(jié)構(gòu)的細(xì)分通常分為三個層次，分別是60-70歲的低齡老年人、70-80歲的中齡老年人以及80歲以上的高齡老年人。具體各個年齡段的老年人口數(shù)量及其所占比重來說。如表3.2所示，在1300位老人中，60-70歲低齡老年人數(shù)量相對較多，共有800人，占Y社區(qū)總老年人口數(shù)量62%；70-80中齡老年數(shù)量為350人，占總老年數(shù)量的27%；80歲以上老年人數(shù)量相對較少，為150人，占總體11%,。從整體上來看，從低齡到高齡，老年人口數(shù)量呈現(xiàn)減少的趨勢。這部分原因是因?yàn)樵撋鐓^(qū)為學(xué)區(qū)房，周邊有眾多幼兒園與小學(xué)，存在不少流動性較強(qiáng)的低齡老年人在社區(qū)幫忙子女看管孫輩，而這類老人也同樣被社區(qū)納入統(tǒng)計范圍之內(nèi)。此外，從性別比例的來看，男女性在不同年齡段的數(shù)量差異并不大。表3.2Y社區(qū)老年人年齡分布年齡段(歲)60-7070-8080以上總計小計800(62%)350(27%)150(11%)1300男性365(61%)187(31%)45(8%)597女性435(62%)163(23%)105(15%)7033.2.4文化水平如圖3.1所示，在Y社區(qū)老年人受教育程度情況中，初中及以上的人群占比達(dá)50%，這說明在該社區(qū)老年人的文化程度并不算低，他們所具備的文化知識也是社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐的一項(xiàng)重要資源。同時，這也意味著該社區(qū)老年人對社區(qū)服務(wù)有著更高要求，有些老人還會主動查詢相關(guān)文件政策，監(jiān)督社區(qū)服務(wù)的執(zhí)行情況。但也可以看出，Y社區(qū)老年人內(nèi)部之間文化程度差異較大，初中文化以下人群也高達(dá)50%。文化程度的高低一定程度會影響老年人對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的認(rèn)知與接受，社區(qū)層面應(yīng)該基于差異而推行相關(guān)服務(wù)工作。圖3.1Y社區(qū)老年人學(xué)歷分布3.2.5收入與支出情況根據(jù)筆者在社區(qū)中實(shí)際走訪結(jié)合社區(qū)居委會統(tǒng)計的資料。Y社區(qū)中老年人主要收入來源為退休金、養(yǎng)老保險金以及子女資助等形式。筆者通過將月收入劃分為不同等級來判斷Y社區(qū)老年人的收入狀況。如圖3.2所示，具體等級分為四類，分別是800元以下、801-1500元、1501-2500元、2500元以上。月收入在800元以下的占總數(shù)9%，而收入介于801-2500元以上的老年人數(shù)量占多數(shù)，為57%，2500元以上占比為34%。這一方面原因是因?yàn)橛幸徊糠掷先耸瞧笫聵I(yè)單位退休，退休工資較高。另一方面也說明我國在退休保障、養(yǎng)老保險等領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)步，但同時當(dāng)然也要注意到這是城市社區(qū)的情況，農(nóng)村社區(qū)的情況會有所不同。圖3.2Y社區(qū)老年人收入分布而就支出情況而言，Y社區(qū)老年人主要支出可以分為以下幾個主要內(nèi)容:基本的生活費(fèi)用支出、文娛旅行支出以及醫(yī)療保健支出。如圖3.3它們分別所占的比例是32%,29%以及28%,。從支出的情況可以看出，隨著生活水平的提高，當(dāng)下城市社區(qū)的老年人在日常生活需求得到滿足的情況下，在文娛旅行以及醫(yī)療保健方面也有了更多的投入，這反映了當(dāng)下老年人對于美好生活以及健康晚年的期望在不斷增強(qiáng)。圖3.3Y社區(qū)老年人支出分布3.2.6健康情況慢性病是影響老年人健康狀況的一重要因素。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲取的資料顯示Y社區(qū)老年人慢性病患病率達(dá)80%,且以高血壓、心臟病、糖尿病為主。慢性病通常難以徹底根治，只能通過長期依賴藥物進(jìn)行治療，而且要經(jīng)常復(fù)查。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于規(guī)模有限，無論在藥物提供還是診斷復(fù)查方面都存在欠缺。通過走訪了解到，大部分老人認(rèn)為自己健康狀況不如從前，同時也表達(dá)了對更便捷、更高質(zhì)量的的醫(yī)療服務(wù)的期望。老年人自身對自己身體狀況的評價往往更為真實(shí)，也更能反映其自身迫切的醫(yī)療服務(wù)需求方向。具體從對自己身體狀況的主觀判斷上的情況，如圖3.4，50%的老年人認(rèn)為自己的健康狀況處于較差或差的狀態(tài)。認(rèn)為自己健康狀況處于一般狀態(tài)的也占總體的35%,而且有部分老人認(rèn)為自己身體在趨于較差方向發(fā)展。而認(rèn)為自己身體狀況處于好以及較好只占總體15%,?？梢钥闯?，隨著年齡的增長，老人的身體機(jī)能狀況是處于下滑狀態(tài)的。身體機(jī)能下降不僅意味著病痛的襲擾、折磨，從長期來看，對老年人心理狀況也存在很大影響。圖3.4Y社區(qū)老年人健康情況3.2.7自理情況調(diào)查轄區(qū)老年人自理程度情況，是開展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要參考。通過對收集到的數(shù)據(jù)的有效梳理，本文將老年人自理情況分為三個標(biāo)準(zhǔn)，分別是不能自理、基本能夠自理、能夠自理。如圖3.5所示，在社區(qū)內(nèi)1300位老人中，其中不能自理的老人共有86人，所占比重為7%；基本能夠自理的老人共有300人，所占比重為23%；而認(rèn)為自己完全能夠自理的老年人口占大多數(shù)，為914人，占總數(shù)比重為70%,。這也反映了Y社區(qū)內(nèi)的老年人大部分都具有良好的生活自理能力，但也因?yàn)槔夏耆巳丝诨A(chǔ)大，雖然不能自理人員所占比重并不高，但數(shù)量也高達(dá)86人，這對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐服務(wù)提出了挑戰(zhàn)。圖3.5Y社區(qū)老年人自理情況3.2.8醫(yī)療需求情況“醫(yī)”作為醫(yī)養(yǎng)融合中的重中之重，是“養(yǎng)”的保障。通過對Y社區(qū)老年人對日常醫(yī)療服務(wù)需求情況的探討，側(cè)面能夠反映醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的必要性所在。通過對己有資料的搜集與實(shí)地走訪調(diào)查，本文對Y社區(qū)老年人對醫(yī)療服務(wù)的整體需求情況進(jìn)行了梳理。如圖3.6所示，表示需要以及非常需要社區(qū)能夠提供便捷的醫(yī)療服務(wù)的老年人占比高達(dá)95%,這反映了當(dāng)下老人對晚年生活質(zhì)量的日益重視以及對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的期望。而一般以及不需要的老年人數(shù)量占據(jù)小部分，這部分老人表示目前醫(yī)療服務(wù)己能夠滿足自身要求，因此并不迫切要求社區(qū)提供更多服務(wù)。圖3.5Y社區(qū)老年人醫(yī)療需求情況在對Y社區(qū)老年人對醫(yī)療服務(wù)整體需求情況有所了解后，筆者通過繼續(xù)細(xì)分醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，繼續(xù)探討Y社區(qū)老年人對不同醫(yī)療服務(wù)的需求情況。“醫(yī)養(yǎng)融合”中的“醫(yī)”不僅僅只是簡單意義上吃藥、打針，而是一項(xiàng)針對老年人疾病預(yù)防檢查、康復(fù)治療以及精神慰藉等多方面服務(wù)的系統(tǒng)工程。通過探討不同情況老年人迫切需要的具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，不僅是對于老年人需求情況的進(jìn)一步梳理，更為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)實(shí)踐提供重要的信息支撐。反映了Y社區(qū)老年人對各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求情況。從圖3.6中可以看出，37%的老年人認(rèn)為自身最迫切需要的醫(yī)療服務(wù)是健康護(hù)理服務(wù)與定期檢查，這體現(xiàn)了當(dāng)下老年人具有強(qiáng)烈的健康預(yù)防意識。其次有27%的老年人認(rèn)為自身最迫切需要的醫(yī)療服務(wù)是健康咨詢和健康講座，這部分老年人都認(rèn)為當(dāng)下的醫(yī)療保健信息魚目混雜，經(jīng)常容易受騙掉坑，因此迫切需要專員人員組織專業(yè)的健康信息講壇，通過科學(xué)學(xué)習(xí)健康預(yù)防知識，保障自身健康。而17%的老年人將康復(fù)治療需求放在首位，這部分老年人大多經(jīng)歷過大病，因此康復(fù)需求是否迫切。最后12%的老年人選擇家庭醫(yī)生上門服務(wù)，以及7%的老年人選擇陪同看病、買藥。圖3.6Y社區(qū)老年人醫(yī)療服務(wù)需求情況3.3瀘州市Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實(shí)踐3.3.1Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的政策演變Y社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐服從于瀘州市政府關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老的政策制度安排。因此，探討Y社區(qū)具體的實(shí)踐養(yǎng)老服務(wù)，首先必然討論瀘州市政府關(guān)于養(yǎng)老工作的政策演變。瀘州市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐經(jīng)歷了由注重養(yǎng)老資源到注重醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的轉(zhuǎn)變過程，這與整個社會對于養(yǎng)老的認(rèn)識是一致的。瀘州市政府在世紀(jì)初出臺大量文件用以指導(dǎo)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的完善。一方面是政府大量財政支持，對于老齡化嚴(yán)重的社區(qū)，通過設(shè)立養(yǎng)老院或者養(yǎng)老服務(wù)中心，為轄區(qū)內(nèi)老年人提供服務(wù)與幫助。另一方面，相關(guān)政策文件也注重對具體養(yǎng)老服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)定。比如在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐初期，瀘州市政府就注重指導(dǎo)社區(qū)為老年人建立信息檔案，通過檔案對不同老年人的情況有所了解，進(jìn)而能夠提供與之相適的服務(wù)。在瀘州市政府早期養(yǎng)老實(shí)踐中，還注重在服務(wù)過程中逐步形成相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)體系，在支付保障、人才供應(yīng)方面都作了相關(guān)的指導(dǎo)與規(guī)定。在2013年前后，瀘州市政府在基層社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐服務(wù)模式逐漸轉(zhuǎn)向?yàn)樽⒅匕l(fā)揮醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的作用，這出于對養(yǎng)老理念認(rèn)識的變化。2013年前后，健康老齡化、醫(yī)養(yǎng)融合等概念己在學(xué)術(shù)界討論許久。而且在不少地區(qū)也進(jìn)行了試點(diǎn)工作，取得了一定的成效。瀘州市政府通過綜合借鑒相關(guān)理論與經(jīng)驗(yàn)，出臺了一系列指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的政策文件。其中對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式進(jìn)行了大致介紹，指出要積極引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中，推動養(yǎng)老與醫(yī)療資源在社區(qū)內(nèi)的整合發(fā)展。自2018年以來，瀘州市政府在社區(qū)層面展開了具體行動，即大規(guī)模建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)，并且引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與其中進(jìn)行運(yùn)營。這為進(jìn)一步踐行醫(yī)養(yǎng)融合模式提供了設(shè)施上的基礎(chǔ)與便利。另外，在具體推行工作中也制定了相關(guān)的規(guī)則安排，比如對醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的管理、對社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)主體資源的整合等。從政策演變來看，瀘州市政府在具體養(yǎng)老辦法上有一個逐步演變的過程。從開始的只注重養(yǎng)老服務(wù)到提出要將“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，更加切合實(shí)際的滿足人民群眾增長的醫(yī)療與養(yǎng)老需求。無疑，在當(dāng)下瀘州市養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中，醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合己成為主要的實(shí)踐方向。3.3.2Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)踐主體在我國，傳統(tǒng)的養(yǎng)老主體是家庭，家庭的成員對贍養(yǎng)老人具有不可推卸的責(zé)任。而隨著社會發(fā)展，特別是進(jìn)入到現(xiàn)代社會，養(yǎng)老同其他社會行為一般發(fā)生了深刻的變化。隨著家庭服務(wù)功能的弱化以及老年人對更高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的期待，傳統(tǒng)的小型的家庭式養(yǎng)老己難以獨(dú)自面對養(yǎng)老重任。養(yǎng)老的重?fù)?dān)逐步由多元主體共同承擔(dān)。主要包括政府、家庭以及社會機(jī)構(gòu)等。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中同樣如此。而政府尤其充當(dāng)著重要角色。醫(yī)養(yǎng)融合是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，首先，不管是“醫(yī)”還是“養(yǎng)”，都意味著巨大的資源投入。其次，資源的多寡并不意味著成效的高低，能否有效整合利用資源也意味著需要強(qiáng)大的能力。最后，醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐還需要規(guī)則的制定與監(jiān)督。這都意味著要投入巨大的財力和精力，除了政府，沒有哪個主體能夠?qū)⑦@些事務(wù)攬入摩下。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實(shí)踐中同樣如此，自提出到推動，其中資源的投入及串聯(lián)、規(guī)則的制定及監(jiān)督、政府都投入了許多。而具體到基層具體執(zhí)行主體而言，街道辦及社區(qū)居委會則發(fā)揮了巨大作用。在養(yǎng)老實(shí)踐的歷史發(fā)展中，家庭的功能角色雖然弱化了，但依舊不可或缺，尤其是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，家庭是作為基礎(chǔ)性的存在。在瀘州市養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的布局中，超過90%的老人選擇的就是在家庭中養(yǎng)老。家庭在情感、精神慰藉方面的功能是其他社會機(jī)構(gòu)不具備的。在Y社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老實(shí)踐中，家庭同樣是不可或缺的，各項(xiàng)服務(wù)都需要家庭成員的配合才能發(fā)揮最大的功效。隨著近年來瀘州市推行的“1+5+X”社區(qū)鄰里中心建設(shè)，社區(qū)公共服務(wù)的場所面積進(jìn)一步擴(kuò)大?；诠駹I的形式，有多個社會主體參與到Y(jié)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)實(shí)踐當(dāng)中。其中包括瀘州市T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及內(nèi)設(shè)于Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的D中醫(yī)堂。T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)所運(yùn)營的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，面積約480平方米。內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位24張、廚房1處，可以獨(dú)立出餐，并配備一間餐廳可用餐，另有助浴間4處、醫(yī)療診斷服務(wù)間1處。在T機(jī)構(gòu)以外，還有由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門在社區(qū)創(chuàng)辦的Y社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，為Y社區(qū)居民提供更完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及日常檢查服務(wù)。在衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部還設(shè)有一小型中醫(yī)堂，但具體運(yùn)營并不由衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)，而是由D機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，D機(jī)構(gòu)是一所專門從事中醫(yī)服務(wù)的社會機(jī)構(gòu)。以上是Y社區(qū)當(dāng)下提供公共醫(yī)療服務(wù)資源的主體。當(dāng)然，在Y社區(qū)外，除了周邊兩公里處就有一所區(qū)人民醫(yī)院。T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與其總部也有著緊密聯(lián)系，而T機(jī)構(gòu)總部醫(yī)養(yǎng)院是一家具有二甲資質(zhì)的醫(yī)院，其規(guī)模巨大，醫(yī)療設(shè)施十分完備。床位高達(dá)600多位，內(nèi)部設(shè)有醫(yī)療服務(wù)區(qū)、住養(yǎng)區(qū)、老年大學(xué)和購物平臺等配套功能區(qū)，居住環(huán)境舒適便捷、安全設(shè)計完全基于適老原則。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也與瀘州市各大醫(yī)院如瀘州大學(xué)第一附屬醫(yī)院有著緊密聯(lián)系。除了內(nèi)部醫(yī)療資源與延伸外，社區(qū)內(nèi)公共服務(wù)設(shè)施還包括教育形態(tài)的親子教育活動室、文體室以及購物店等。綜合來看，在Y社區(qū)，醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐存在以下主體:一是政府力量。包括社區(qū)居委會以及衛(wèi)生部門管理下的Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)居委會其在社區(qū)日常事務(wù)管理中起著重要作用，在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中也有著監(jiān)督、管理的責(zé)任。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期以來就承擔(dān)著為轄區(qū)內(nèi)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。二是社會力量。包括瀘州市T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及內(nèi)設(shè)于Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的D中醫(yī)堂。T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)作為一家醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)由民政部門進(jìn)行審批和管理，但服務(wù)于機(jī)構(gòu)自身的理念。D中醫(yī)堂也是社會力量，與衛(wèi)生管理部門在Y社區(qū)開展服務(wù)。三是家庭力量，家庭在老年人晚年生活是不可或缺的，是老年人精神寄托之處。因此，重視家庭力量在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中的作用是奠定其他服務(wù)成效的基礎(chǔ)。3.4Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)功能情況3.4.1生活照料與基本醫(yī)療服務(wù)方面Y社區(qū)通過設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)中心提供日托、助餐、助浴等活動，在近年來也開始逐步完善上門服務(wù)等內(nèi)容，逐漸完善社區(qū)功能。在服務(wù)類型上，包括精神慰藉、醫(yī)療保健以及生活照料等。同時，也有一些志愿組織加入到非正式照顧隊(duì)伍的行列，社區(qū)相關(guān)的社會支持網(wǎng)絡(luò)更加壯大。日常生活照顧等內(nèi)容雖然還是由家庭為主，但可以看出，社區(qū)的服務(wù)功能在逐步提升。瀘州市早在上世紀(jì)70年代就建立了公立醫(yī)院三級醫(yī)療體系。不同級別醫(yī)院的工作各有側(cè)重點(diǎn)。其中三級醫(yī)院除了醫(yī)治工作還兼顧教學(xué)、研究等任務(wù)，配合建設(shè)醫(yī)學(xué)學(xué)科。二級甲等醫(yī)院則承擔(dān)一些日常疾病的治療工作。而在社區(qū)層面，建設(shè)了大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，滿足轄區(qū)內(nèi)居民的日常醫(yī)療健康需求。從本世紀(jì)開始，瀘州市致力于推動完善社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)力量，成立了一系列的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了相對完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在一些成熟的社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有相當(dāng)完善的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，可以為轄區(qū)內(nèi)老年人提供包括醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理以及臨終關(guān)懷等服務(wù)。而在Y社區(qū)，盡管成立時間較晚，但由于地處行政區(qū)核心地域，相關(guān)的服務(wù)設(shè)施以及網(wǎng)絡(luò)己相當(dāng)完善。3.4.2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)隊(duì)伍和資金為了提升瀘州市社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)的服務(wù)水平，在2009年，由市民政局、慈善協(xié)會等組織開設(shè)了養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)班以及護(hù)理班等。它由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的行業(yè)專家及一線服務(wù)工作者組成，在瀘州市承擔(dān)了包括人才培訓(xùn)、服務(wù)評估等任務(wù)。而Y社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)工作人員也大多經(jīng)過了崗前培訓(xùn)和護(hù)理等級培訓(xùn)，在一定程度上提升了隊(duì)伍的能力和水平。作為青山湖區(qū)重點(diǎn)建設(shè)的社區(qū)，Y社區(qū)還經(jīng)常舉辦有關(guān)老年人生活照顧類型的主題論壇，對養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)、養(yǎng)老照顧模式等內(nèi)容展開探討。而資金投入方面近幾年也呈現(xiàn)出增長趨勢，在Y社區(qū)新增的床位都實(shí)現(xiàn)了地方財政一次性補(bǔ)貼。3.4.3社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的政府主導(dǎo)地位理想的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式是老年人仍在熟悉的社區(qū)居住，但主要由社區(qū)乃至社會提供各類養(yǎng)老服務(wù)。但就目前Y社區(qū)乃至整個瀘州市的狀況而言，社區(qū)層面的服務(wù)仍需加強(qiáng)。而這有賴于制度層面的精準(zhǔn)設(shè)計。在Y社區(qū)乃至瀘州市的居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中，政府無疑占據(jù)著主導(dǎo)地位。而這既是優(yōu)勢又是當(dāng)下面臨問題的原因所在。優(yōu)勢在于在如此規(guī)模龐大的事業(yè)中，只有政府才有能力快速投入大量資源，在較短時間內(nèi)即建立起較為完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，包括基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、服務(wù)隊(duì)伍的組織等。但長期來看，這也造成了政府責(zé)任過重、基層行政化色彩濃厚等問題。而由于政府層面的工作人員囿于復(fù)雜的基層事務(wù)中，在專業(yè)服務(wù)中的監(jiān)管領(lǐng)域又存在不足，容易出現(xiàn)政策缺失、監(jiān)管缺位等問題。3.4.4社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的市場化機(jī)制瀘州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在市場化運(yùn)作方面近幾年己有一定的經(jīng)驗(yàn)。但距離形成市場化機(jī)制還有很大差距。而在反映在單個社區(qū)的情況中同樣是如此。主要的原因有以下兩個。一是政府越位。政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)扮演管理、引導(dǎo)與監(jiān)督的角色。而在以往的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中，政府往往統(tǒng)領(lǐng)了所有事務(wù)。這快速推進(jìn)了服務(wù)內(nèi)容的建設(shè)，但也為政府機(jī)關(guān)造成了很大負(fù)擔(dān)，使得服務(wù)效益不高。尤其在一些專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，作為非專業(yè)的政府機(jī)關(guān)因?yàn)閭鹘y(tǒng)模式以及習(xí)慣隨意介入，出現(xiàn)了專業(yè)服務(wù)不專，服務(wù)內(nèi)容無法準(zhǔn)確滿足案主需求的問題。而社區(qū)層面一味迎合上級“口味”，也使得社會化組織幾乎沒有機(jī)會進(jìn)入到社區(qū)服務(wù)中。二是供需不平衡。這是由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)總體還處于初步的發(fā)展階段，相關(guān)研究還不成熟，尤其是對社區(qū)的需求情況缺乏科學(xué)規(guī)范的研究，這同樣可以歸因于相關(guān)人才的缺乏。因此，社區(qū)服務(wù)內(nèi)容的供給往往是采用模式化的標(biāo)準(zhǔn)，而不考慮社區(qū)之間的差異，服務(wù)的供給與實(shí)際需求存在脫鉤情況。就筆者了解到的而言，即使存在一些市場化運(yùn)作的養(yǎng)老項(xiàng)目，但由于資金、管理、規(guī)劃等各方面問題，其市場化運(yùn)作仍然存在很大的困境，需進(jìn)一步創(chuàng)新模式提高生存能力。3.4.5社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的社會組織介入社會組織介入到社區(qū)居家養(yǎng)老中能夠完善社區(qū)居家養(yǎng)老保障的服務(wù)體系。除了能減輕政府的負(fù)擔(dān)之外，更重要的是專業(yè)社會組織體現(xiàn)出來的專業(yè)性，能更好的推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。但就目前情況而言，社會組織的介入及其自身發(fā)展面臨著許多問題。首先，從社會組織的自身發(fā)展來看。當(dāng)前我國社會組織發(fā)展不健全、未成系統(tǒng)，內(nèi)部人員素質(zhì)也參差不齊。在具體管理上，全國范圍內(nèi)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的管理與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各類機(jī)構(gòu)各行其是，使其專業(yè)聲譽(yù)也受到影響。而在資金方面，社會組織的資金保障同樣存在困境，即使政府會給予一些支持，但多數(shù)來源于街道以及社區(qū)財政收入，數(shù)量少且不穩(wěn)定。綜上原因都導(dǎo)致了當(dāng)下專門從事社區(qū)服務(wù)的社會組織十分匱乏，即使存在一些也面臨著許多發(fā)展上的困境。其次，在社會組織介入社區(qū)服務(wù)中也面臨著困境，社會組織缺乏合理的途徑與政策進(jìn)入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系。針對社會組織的管理與監(jiān)督也十分混亂，有些社會組織甚至疲于應(yīng)對行政層面的審查而退出社區(qū)服務(wù)?？傊?，社會組織介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中還有很大一段路要走，而在政府層面也要進(jìn)一步加強(qiáng)研究，為社會組織提供良好的條件和保障。3.4.6社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的人力資源人才一直是行業(yè)發(fā)展的核心所在。在社區(qū)服務(wù)行業(yè)中同樣如此，當(dāng)前，居家養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)資格認(rèn)定只有護(hù)理員與專業(yè)技術(shù)人員，而社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心中大量其他工作人員卻沒有準(zhǔn)入要求與任職說明。關(guān)于人員的選拔方面缺乏相關(guān)政策規(guī)則的引導(dǎo)，人員結(jié)構(gòu)也極其不穩(wěn)定，影響到了服務(wù)供給的質(zhì)量。而從未來的人才資源發(fā)展來看，社區(qū)居家養(yǎng)老越來越需要更加高質(zhì)量的人才隊(duì)伍。就目前資金投入不足、人才建設(shè)規(guī)劃也不明晰等問題來說，在當(dāng)下，必須找準(zhǔn)著力點(diǎn)，制定詳細(xì)的方案計劃，建立長效人力資源保障機(jī)制，保障相關(guān)政策的制定和實(shí)施，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)管理等。第四章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)融合存在的問題4.1部門各自為政，政策協(xié)同困難社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐過程中存在的多個實(shí)踐主體并不是由單一部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而是分設(shè)在不同部門領(lǐng)導(dǎo)之下。在Y社區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務(wù)以及T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)由民政部門進(jìn)行審批與管理；涉及到老年人醫(yī)療過程中的費(fèi)用報銷事務(wù)則由社會保障部門負(fù)責(zé)；Y社區(qū)內(nèi)設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)中心及D中醫(yī)堂則由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門進(jìn)行認(rèn)定與管理。各部門在實(shí)踐行動中有著自身的利益考量，雖然都是為社區(qū)民眾進(jìn)行服務(wù)，但他們之間的行業(yè)差異、遵循的制度邏輯都有很大區(qū)別。盡管各部門都接收到了上級部門下發(fā)的有關(guān)推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)發(fā)展的意見，提出了要統(tǒng)籌社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務(wù)的處理。但社區(qū)層面缺乏統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐辦法，因此各部門提供的服務(wù)被切割開來，無法得到有效銜接。在由T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報銷事宜仍要尋求社保部門，且在費(fèi)用認(rèn)定上也存在一些細(xì)微的差異性。在筆者的調(diào)查中，Y社區(qū)內(nèi)老年人對于社區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務(wù)服務(wù)工作的滿意度僅為25%，而選擇一般與不滿意的則高達(dá)75%，如圖4.1所示。這從側(cè)面反映了Y社區(qū)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務(wù)發(fā)展的困境之一，即部門的分割導(dǎo)致各項(xiàng)資源融合程度不高，進(jìn)而使得醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)工作流于表面，而無法切實(shí)滿足老年人需求。圖4.1Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合業(yè)務(wù)滿意度情況4.2服務(wù)序列單一，體系銜接不暢醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)是層次多樣化的服務(wù)形式。即以醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面服務(wù)為主線，根據(jù)老年人的具體狀況，提供多樣化的服務(wù)。在Y社區(qū)內(nèi)部能夠提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)有多家，但他們提供的資源是不盡相同的。T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)主打提供醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合于一體的服務(wù)，其醫(yī)療資源能夠滿足一般老年人的健康檢查、護(hù)理等，但進(jìn)一步針對失能老人的服務(wù)提供則顯得捉襟見肘。而其養(yǎng)老資源較為豐富，包括日間照料的床位24張以及助浴、助餐等設(shè)施一應(yīng)俱全。而Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供的醫(yī)療服務(wù)則更加完善，從一般的醫(yī)療診治到重疾治療、更全面的身體檢查以及術(shù)后康復(fù)等方面都具有優(yōu)勢。良好的服務(wù)序列是根據(jù)老年人實(shí)際狀況為其提供相應(yīng)服務(wù)，例如在一些重癥老人的需求由治療轉(zhuǎn)向康復(fù)，進(jìn)而到一般性的日常照料，要依據(jù)科學(xué)的評估機(jī)制為其安排相應(yīng)的服務(wù)。這一方面是有益于老人身體健康的恢復(fù)，在相應(yīng)階段得到與之相適的治療。另一方面也是使得資源能夠得到充分有效的使用。但在Y社區(qū)中，這般有效的服務(wù)序列卻未能形成。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立較早且醫(yī)療資源更加齊全，而T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)是近年來設(shè)置且注重日間照料以及日常性的醫(yī)療服務(wù)。導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)老年人更傾向于選擇前者，無論是一般性的醫(yī)療需求還是重癥的治療需求。55%的社區(qū)老年人傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。只有15%和8%的人選擇同樣具備醫(yī)療條件的T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和D中醫(yī)堂，選擇其他的有22%。(如圖4.2所示)這導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)資源供給長期處于緊張狀態(tài)。圖4.2Y社區(qū)老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇情況從原因?qū)用鎭砜?，盡管從某種程度上來看可以說是居民自由選擇的結(jié)果。但也反映了Y社區(qū)內(nèi)部養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏雙向互動，不同照料層次之間沒有形成有效的流轉(zhuǎn)機(jī)制。與此同時，也說明缺乏有效的、權(quán)威的需求評估機(jī)制，在國外通常是由專業(yè)的評估團(tuán)隊(duì)，不同部門服從配合評估團(tuán)隊(duì)的方案選擇。而在Y社區(qū)，則缺乏這樣有權(quán)威性的專業(yè)評估團(tuán)隊(duì)。4.3支付能力有限，保障機(jī)制缺失在前文也提到了醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)面臨的矛盾，即在追求公益性與利潤最大化之間存在沖突。T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)同樣如此，盡管其能夠獲得一定的政府補(bǔ)助，所運(yùn)營的場地也有政府提供、建設(shè)。但作為市場化下的企業(yè)，依然與其他醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)存在著競爭，因此通過追求利潤以發(fā)展壯大是其具備的重要動力。在T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)中，有一些項(xiàng)目的收費(fèi)并不低。例如日間照料床位每月1200元，包括日間休息床位一張、三餐服務(wù)、普通的健康護(hù)理，以及參加免費(fèi)的健康培訓(xùn)等。而單獨(dú)接受T機(jī)構(gòu)提供的助餐服務(wù)，一餐的平均價格約為10-15元，以及包括助浴、醫(yī)療檢查項(xiàng)目都有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。盡管T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目豐富多樣，但實(shí)際推行過程中卻面臨著阻礙。通過前文對Y社區(qū)老年人收入與支出情況的調(diào)查可以知道，大部分老人收入情況集中于801-2500元，其中801-1500元的老人還占據(jù)了41%。如前圖3.2所示。因此，對于大部分Y社區(qū)老年人來說想要在T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)擁有一張床位無疑是困難的，尤其對于患病、失能以及高齡老人更是如此。由此也造成T機(jī)構(gòu)入住率情況并不如意。因?yàn)門醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的助餐服務(wù)受到了社區(qū)老年人的歡迎，入住率低下使得T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)反而專注于提供助餐服務(wù)，甚至將日間照料室的一部分開辟出來以便提供助餐服務(wù)。長期如此運(yùn)營，無疑會造成該醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合功能特征的弱化，背離醫(yī)養(yǎng)實(shí)踐的初衷。社區(qū)內(nèi)老年人拒絕支付費(fèi)用獲取T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)另一重要原因在于T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)并沒有納入進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)范疇之內(nèi)。在T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)總部有些服務(wù)項(xiàng)目雖然己逐步納入到醫(yī)療報銷范圍內(nèi)，但報銷比例較低。這也是前文提到Y(jié)社區(qū)老年人熱衷選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及社區(qū)外大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)的原因，因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)在護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)和藥費(fèi)中都能夠獲得高比例的報銷。4.4人力資源匱乏，人才流失嚴(yán)重社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的推行需要大量專業(yè)人才。如前文所述，當(dāng)下基層社區(qū)由于專業(yè)評估團(tuán)隊(duì)的缺乏，對老年人需求的評估存在很大的不足，由此而造成資源配置錯位，降低了醫(yī)療和養(yǎng)老資源的使用效率。在這方面，社區(qū)迫切需要專業(yè)評估人才。但就Y社區(qū)乃至整個瀘州市而言，這樣的專業(yè)評估團(tuán)隊(duì)都是缺乏的。通常在評估過程中由社區(qū)組織安排相關(guān)人員，甚至是轄區(qū)內(nèi)失業(yè)人員組成評估小組，對老年人情況進(jìn)行評估。無疑，這會大大降低評估的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。而在具體的服務(wù)實(shí)踐過程中，從業(yè)人員的專業(yè)技能也十分匱乏。在Y社區(qū)內(nèi)T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)共有7名工作人員，其中有5人并不是相關(guān)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的人才。機(jī)構(gòu)內(nèi)部也缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)化的培訓(xùn)體系，造成相關(guān)服務(wù)人員健康知識與技能都十分匱乏。而機(jī)構(gòu)忙于推銷自身服務(wù)以及開展助餐服務(wù)更是消耗了大量人才資源。在筆者的了解中，T機(jī)構(gòu)在人才保障機(jī)制方面也存在很大不足，工資待遇低下，準(zhǔn)入退出機(jī)制也不夠完善，而從整個養(yǎng)老行業(yè)來看，這樣的問題也同樣存在，而這都導(dǎo)致了大量人才的流失。第五章瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)融合路徑5.1優(yōu)化協(xié)調(diào)部門協(xié)作，推動管理體系建設(shè)前文提到了在Y社區(qū)推行的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐，相關(guān)主體及其提供資源的并不匱乏，相反十分豐富。而問題在于各方?jīng)]有形成良好的協(xié)作體系，各自為戰(zhàn)，降低了資源的的配置與使用效率。因此，本文認(rèn)為要圍繞老年人多樣化的需求，由社區(qū)居委會出面在社區(qū)層面提出統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐辦法。打破部門分割與碎片化的現(xiàn)狀，尋求部門之間的協(xié)調(diào)合作。進(jìn)一步來講，即是要充分發(fā)揮各主體的優(yōu)勢，滿足社區(qū)內(nèi)老年群體多層次的需求。筆者認(rèn)為首先在于建立科學(xué)的、具有權(quán)威性的需求評估機(jī)制。需求評估是服務(wù)行動的依據(jù)，沒有科學(xué)的需求評估，服務(wù)效率必然大打折扣。上文也分析了服務(wù)序列的形成需要有科學(xué)合理的評估機(jī)制。應(yīng)探索第三方的專業(yè)需求評估團(tuán)隊(duì)，或者通過制定與評估程序、辦法、標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)方案，在社區(qū)內(nèi)自主培育需求評估團(tuán)隊(duì)?？傊且钩鲂枨笤u估的專業(yè)性與科學(xué)性，為資源的充分有效利用奠定基礎(chǔ)。在科學(xué)的需求評估機(jī)制得以建立后，相關(guān)服務(wù)序列才得以形成。評估團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)一步根據(jù)老年人狀況推薦相應(yīng)服務(wù)，這就要求評估團(tuán)隊(duì)從中立出發(fā)絕對的依靠老年人狀況與需求作出評估，才能夠使得評估結(jié)果具有權(quán)威性和可靠性。針對Y社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)擔(dān)的任務(wù)過多，而同樣具備一定的醫(yī)療能力的T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與D中醫(yī)堂卻無人問津。一部分原因在于社區(qū)居民對后者能夠提供的醫(yī)療服務(wù)情況并不了解。因此建立統(tǒng)一的跨部門的信息平臺也十分重要，依據(jù)不同醫(yī)療條件的部門進(jìn)行合作逐步形成良好的利度轉(zhuǎn)介服務(wù)模式。逐步分擔(dān)Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的任務(wù)，使其能專注于治療自理程度較低、身體狀況差等老年人群。而貫穿于其中的是監(jiān)督體系的建設(shè)。社區(qū)居委會應(yīng)主動作為，發(fā)揮更大的作用。在各個服務(wù)流程建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，以老年人需求滿足情況為核心，監(jiān)控監(jiān)督全方位的服務(wù)流程。5.2科學(xué)細(xì)分養(yǎng)老群體，形成梯度服務(wù)序列前文也提到了通過建立科學(xué)的評估機(jī)制，以形成梯度服務(wù)序列，本節(jié)通過借鑒國外做法，將這一過程再加以清楚的闡釋。形成梯度服務(wù)系列包括兩方面的主線任務(wù)，其一是建立統(tǒng)一科學(xué)的需求評估機(jī)制，這在本文已有清晰的闡述。其二是統(tǒng)籌已有社區(qū)資源，打造具有層次性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容。需求評估是基礎(chǔ)所在。在需求與供給雙向的統(tǒng)籌把握中，構(gòu)建多樣化的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。以荷蘭的做法為例，其從老年人的收入與健康狀況、目標(biāo)群體需求提供了十分多樣化的服務(wù)序列，不同層次的服務(wù)序列分別具有相關(guān)的產(chǎn)品特色與管理機(jī)制。概括而言大致有八個層次：一是居家服務(wù)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供上門服務(wù)；二是在社區(qū)內(nèi)建立日托中心，滿足一些老年人日間照料需求；三是建立康復(fù)中心，為重疾患者術(shù)后提供康復(fù)護(hù)理；四是護(hù)理賓館，護(hù)理的專業(yè)化程度更高，相應(yīng)價位也更高；五是智障老人住宅，將智障老人集中于一地，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)他們的飲食起居，是他們能規(guī)律生活；六是建設(shè)私立養(yǎng)老院，目標(biāo)定位高端，提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)齊全，相應(yīng)費(fèi)用也完全由自身負(fù)責(zé)；七是建設(shè)適老住宅，針對的目標(biāo)群體的能夠自理的老人，住宅設(shè)計完全按照適老原則；八是傳統(tǒng)護(hù)理院，屬于托底式服務(wù)，針對的目標(biāo)群體是低收入老年人群。荷蘭通過建設(shè)全方位的養(yǎng)老序列，滿足不同層次老年人醫(yī)養(yǎng)需求。這樣的做法值得我們借鑒。而對于我國的具體實(shí)踐來說，當(dāng)下我們的做法是將不同資源整合納入到社區(qū)之內(nèi)。根據(jù)我國的特色實(shí)踐，我們要在社區(qū)層面建設(shè)多樣化養(yǎng)老序列。具體在Y社區(qū)，筆者認(rèn)為可以根據(jù)老年人自理情況對老年人群體進(jìn)行劃分，進(jìn)而安排與之相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。5.3推動醫(yī)療體制改革，探索長期護(hù)理保險醫(yī)養(yǎng)融合在具體實(shí)踐過程中涉及大量醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容。旨在通過預(yù)防保健、日常檢查、慢性病管理以及康復(fù)治療為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，提升老年人晚年生活質(zhì)量。但在具體實(shí)踐過程中，相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)制不完善，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)推行難以被老年民眾廣泛接受。因此，有必要從醫(yī)療體制入手，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給形式，探索長期護(hù)理保險模式，推動醫(yī)療保障在日常養(yǎng)護(hù)方面的作用。比如在Y社區(qū)，老年人傾向于選擇衛(wèi)生服務(wù)中心而不是T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的原因在于衛(wèi)生服務(wù)中心提供的大部分服務(wù)都能夠進(jìn)行醫(yī)療保險，而T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)則不然。但同時可以看到，類似T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的主體，其具有較為豐富的醫(yī)養(yǎng)資源以及經(jīng)驗(yàn)，如前文所述，T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)立在瀘州市龍馬潭區(qū)，該機(jī)構(gòu)是一家具有二甲資質(zhì)的醫(yī)院，其醫(yī)療條件也十分優(yōu)越。但作為T機(jī)構(gòu)延伸在Y社區(qū)的站點(diǎn)，盡管其也提供包括日常治療護(hù)理、身體檢查、康復(fù)等服務(wù)，但涉及到費(fèi)用的服務(wù)項(xiàng)目卻并不在社保部門設(shè)置的報銷行列。筆者認(rèn)為，應(yīng)盡快將醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入到醫(yī)療保險當(dāng)中，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的向前推進(jìn)。通過借鑒國外的做法與經(jīng)驗(yàn)，可以對照自身，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行參考。日本在2000年推行“介護(hù)保險”制度，即養(yǎng)老護(hù)理保險制度，其中規(guī)定40歲以上全體國民需參與養(yǎng)老護(hù)理保險，把養(yǎng)老與護(hù)理緊密結(jié)合在一起，形成了較為完善的養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的服務(wù)模式。而在我國面臨的主要問題是長期護(hù)理保險的籌資渠道，已有的養(yǎng)老保險費(fèi)率較高，普通居民負(fù)擔(dān)較重。筆者認(rèn)為，較好的方式是通過整合一些零散養(yǎng)老保險費(fèi)用，以及通過財政撥款的形式進(jìn)一步降低長期護(hù)理保險的費(fèi)用，吸收更多人群參與到該項(xiàng)服務(wù)保障重。另外，通過設(shè)立相關(guān)的準(zhǔn)入原則，逐漸引入民間保險資本參與到長期養(yǎng)老護(hù)理保險當(dāng)中，提供層次更加多樣化的護(hù)理服務(wù)。5.4完善職業(yè)保障體系，擴(kuò)充人才資源儲備醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐的向前推行離不開廣大人才的參與。筆者認(rèn)為可以通過以下三個方面的行動，以應(yīng)對相關(guān)人才短缺的問題。一是完善職業(yè)的保障體系。留不住人才說到底是工資水平太低、福利保障太差。在筆者對T醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及D中醫(yī)堂等工作人工資情況的調(diào)查中，其中工作人員工資大多集中在2500元到3800元之間，工資水平并不高，相關(guān)福利保障也不夠完善，這導(dǎo)致即使進(jìn)入到該行業(yè)的人依然會想著離開。而有經(jīng)驗(yàn)的人才流失對醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐無疑會產(chǎn)生負(fù)面影響。二是增加人才供給量。鼓勵在各類職業(yè)院校、大專學(xué)校以及高校開展老年護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)相關(guān)人才，這也應(yīng)該成為專業(yè)老年護(hù)理人才培養(yǎng)的主要渠道；其次是廣泛吸納社區(qū)內(nèi)退休人員，制定人才準(zhǔn)入機(jī)制，讓有能力且愿意發(fā)揮余熱的老年人參與到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作中。也可借鑒其他地區(qū)良好經(jīng)驗(yàn)，比如建立服務(wù)積分制，以服務(wù)獲取積分，用積分兌現(xiàn)相關(guān)服務(wù)。三是提高行業(yè)認(rèn)同感。養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)內(nèi)的工作人員往往對自身工作認(rèn)同感低，這一方面是要增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的宣傳，將這一新型養(yǎng)老模式推介出去，增強(qiáng)社會對其的認(rèn)同度。其次也是根本依舊是提高行業(yè)待遇，讓在其中付出的人能夠得到相應(yīng)回報。第六章結(jié)論與展望本文通過以醫(yī)養(yǎng)融合為切入點(diǎn)對瀘州市Y社區(qū)居家養(yǎng)老實(shí)踐服務(wù)進(jìn)行了相關(guān)研究。將單一社區(qū)作為研究對象的原因，一方面是由于筆者是在此社區(qū)實(shí)習(xí)與生活，對該社區(qū)能夠進(jìn)行持續(xù)性的深入接觸，也能通過相關(guān)渠道獲取一些資料。另一方面是Y社區(qū)的類型特征在城市社區(qū)中具備代表性，而從社區(qū)的視野下出發(fā)進(jìn)行相關(guān)研究能更明確的梳理清楚相關(guān)社會事實(shí)。通過對社區(qū)內(nèi)各實(shí)踐主體如何運(yùn)用其特有資源圍繞著醫(yī)養(yǎng)融合式的養(yǎng)老模式進(jìn)行互動的研究，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合具體實(shí)踐過程中存在很多問題，進(jìn)而結(jié)合國外值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)以及自身對Y社區(qū)的調(diào)研提出了相關(guān)的政策建議。但在本研究中，依然存在許多不足之處。一是本研究著眼于單個社區(qū)，優(yōu)勢在前文己論述，簡單來說即是能將一個問題講的更加清楚。但劣勢也十分明顯，即其存在代表性可能較差，且本研究集中于城市社區(qū)，對農(nóng)村社區(qū)未有涉足。但筆者依然希望，作為應(yīng)對老齡化而積極推行的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐能夠排除萬難，發(fā)揮其最大功效，服務(wù)于老年群體。當(dāng)然這離不開理論層面的積極研究以及實(shí)踐層面大量人員的積極推進(jìn)。在未來，筆者也希望通過積極參與社區(qū)志愿服務(wù)，對社區(qū)層面相關(guān)醫(yī)養(yǎng)實(shí)踐活動進(jìn)行更深入了解，進(jìn)一步深化本文的研究。參考文獻(xiàn)[1]AdaC.Mui.Theprogramofall-inclusivecarefortheelderly（pace）[J].JournalofAging&SocialPolicy,2002(2):53-67.[2]Evashwick,C.Thecontinuumofcare(3rded.).CliftonPark,NY:ThomsonDelmarLearning,2005.[3]TakakoTsutsui,NaokoMuramatsu.Japan'sUniversalLong-TermCareSystemReformof2005:ContainingCostsandRealizingaVision［J］.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2007,55(09):1458．[4]PhilipC.B.Integratingservicesforolderpeople：Aresourcebookformanager[M].Dublin:EuropeanhealthManagementAssociation,2004.[5]Henk.N.PhilipCB.Integratingservicesforolderpeople:Aresourcebookformanagers[M].Dubin:EuropeanHealthManagementAssociation,2004.[6]GroneO，Garcia-BarberoM.Trendsinintegratedcare：reflectionsonconceptual[R].Copenhagen：WorldHealthOrganization,2002.[7]JibyMathewPuthenparambil.UsingPrivateSocialCareServicesinFinland:FreeorForcedChoicesforOlderPeople?[J].JournalofSocialServiceResearch,2016,42(2).[8]GrootjansJ,NewmanS.Therelevanceofglobalizationtonursing:aconceptanalysis.[J].Internationalnursingreview,2013,60(1).[9]ChrisPhillipson.Theelectedandtheexcluded:sociologicalperspectivesontheexperienceofplaceandcommunityinoldage[J].Ageing&Society,2007,27(03):321.[10]SchnelleJF,OuslanderJG,CruisePA.PoficyWithoutTechnology:ABarriertoImprovingNursingHomeCare[J].TheGerontologist,1997,37(4):527.[11]PowersJS,PreshongM,SmithPAModelofRegulatoryAlignmenttoEnhancetheLong-TermCareSurveyProcessinaVeteransHealthCareNetwork[J].AmericanJournalofMedicalQuality,2016,31(5):470.[12]KetelaarsCA.Integratedcarerequiresintegratedsupervision.[J].InternationalJournalofIntegratedCare,2011,11(1):9.[13]WangY,LongGE,LiuW,etal.AnalysisoftheCurrentSituationandProblemsofthe"CombinationofMedicalandElderlyCareService"PensionMode[J].ChineseMedicalEthics,2019.[14]RanranDU,BaiY,ZhaoX,etal.ResearchonthedevelopmentstatusandmanagementcoordinationofthecombinationofmedicalandnursinginYantaiCity[J].ChinaMedicalHerald,2019.[15]HaoF.ResearchontheDevelopmentof"MedicalSupportIntegration"Old-ageServicesBasedonSWOTAnalysis——TakeTaicang,JiangsuProvinceasanexample[J].JiangsuCommercialForum,2019.[16]LiuJ,LiuZ,TaoY.ResearchonIntelligentHome-basedOld-ageCommunityBasedonInternetofThingsTechnology[J].ElectronicTest,2019.[17]ZhenLI.ResearchontheDevelopmentPathofIntegrationConstructionofUrbanandRuralCommunityPublicSportsService[J].JournalofHebeiSportUniversity,2019.[18]LiuY,TanX,DongQ.ReviewofDomesticResearchonCommunityHome-BasedPensionandtheWayofPublicGovernance[J].AdministrationandLaw,2019.[19]ZhuP.AnalysisofStatusQuoofHealthServiceDemandandUtilizationforHome-BasedCareElderlyinShanghaiHuamuCommunity[J].MedicineandSociety,2019.[20]ZhangRY.OperationStatusandDevelopmentCountermeasureofMedicalandNursingIntegrationInstitutionsinHuiminCounty,ShandongProvince[J].WorldLatestMedicineInformation,2019.[21]YanaL,XiaotingT,WangyuC.Embeddedness-Integration-MutualEmbeddedness:DevelopmentPathofCommunityHome-basedElderlyCareinChina——CommunizationofInstitutionalElderlyCareandInstitutionalizationofCommunity-basedElderlyCare[J].TheoryHorizon,2019.[22]YangCH.ResearchontheDevelopmentofCommunityHome-basedAgedCarePolicyinChina——AnalysisBasedontheNationalPolicyTextsfrom1982to2018[J].JournalofAnhuiAcademyofGovernance,2019.[23]WeiW,LuyaoF.StudyontheSustainableDevelopmentofCommunityHome-BasedElderlyCare[J].Springer,Cham,2022.[24]GaoY.ResearchontheRoleandCountermeasuresofCommunityHome-BasedCareModelinShapingandImprovingtheImageofGrass-rootsGovernment[C]//20216thInternationalConferenceonSocialSciencesandEconomicDevelopment(ICSSED2021).2021.[25]SunH.ResearchontheApplicationofArtificialIntelligenceTechnologyandCloudComputinginSmartElderlyCareInformationPlatform.2021.[26]LianJ.StudyontheDevelopmentPathofSmartElderlyCareinGuangxi[J].AdvancedJournalofNursing,2022,2(3):56-60.[27]ZhaoJ,ChenKY.PracticeandCountermeasureResearchontheRegionalDevelopmentofHome-basedOld-ageCareServiceinNingbo——Take"Alaban"asanExample[J].EconomicResearchGuide,2019.[28]XiaoY,SuiS.ResearchontheServiceQualityofElderlyHomeCareinUrbanCommunity:BasedontheSurveyofSixCommunitiesinChongqingMunicipality[J].JournalofChongqingNormalUniversity(EditionofSocialSciences),2019.[29]FengS.Researchonthehumanitiesmanagementoftheelderlyserviceinthecontextofmedicalandnursingintegrationdevelopment[J].Jiangsuence&TechnologyInformation,2019.[30]ChenM.ResearchontheInteriorDesignofFamily-styleNursingHomeundertheModeofMedicalandNursingCombination[J].Chinese&OverseasArchitecture,2019.[31]TuB,ZhangH.ResearchontheObstaclesandOptimizedPathoftheDevelopmentoftheModeofCombinationofMedicalandSupportfortheAgedinChina[J].InternationalJournalofBusinessandAppliedSocialScience,2020:21-27.[32]黃宇雋,楊天,常仕賢,等.基于"醫(yī)養(yǎng)融合"的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)研究——以無錫市為例[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2020,41(26):3.[33]趙超.醫(yī)養(yǎng)融合模式下的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)研究——以P市Z區(qū)為例[J].內(nèi)江科技,2020(6):3.[34]王曉婧.老齡化背景下"醫(yī)養(yǎng)融合"居家養(yǎng)老服務(wù)探索[J].健