一、前言演講人2025腎內(nèi)科腎病綜合征免疫抑制劑護理課件01前言前言站在腎內(nèi)科病房的走廊里，我常能看到這樣的場景：32歲的李女士扶著腰從治療室走出來，眼神里帶著對激素“滿月臉”的焦慮；65歲的張大爺攥著他克莫司的藥盒，反復(fù)問護士“這藥傷腎嗎？”；還有14歲的小患者，因為環(huán)磷酰胺的脫發(fā)副作用躲在被子里哭……這些片段串聯(lián)起來，是腎病綜合征（NS）患者最真實的生存狀態(tài)——他們不僅要對抗蛋白尿、低蛋白血癥和高度水腫，更要面對免疫抑制劑帶來的“雙刃劍”效應(yīng)。近年來，隨著腎活檢技術(shù)的普及和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，免疫抑制劑在NS治療中的地位愈發(fā)關(guān)鍵。從傳統(tǒng)的環(huán)磷酰胺（CTX）到新型的生物制劑（如利妥昔單抗），從鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）如他克莫司（FK506）到雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi），這些藥物在抑制異常免疫反應(yīng)、減少尿蛋白的同時，也帶來了感染、骨髓抑制、代謝紊亂等潛在風(fēng)險。而護理，正是連接“治療”與“安全”的關(guān)鍵紐帶——我們既要確保藥物療效最大化，又要讓患者在治療中保持尊嚴(yán)與生活質(zhì)量。前言今天，我想以臨床中接觸的一位典型病例為線索，和大家聊聊“免疫抑制劑時代，腎病綜合征患者的護理邏輯”。02病例介紹病例介紹先說說我最近跟進的患者王女士：45歲，教師，因“反復(fù)雙下肢水腫3月，加重伴乏力1周”入院。患者3月前無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢凹陷性水腫，外院查24小時尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g），血漿白蛋白28g/L（正常40-55g/L），診斷為“腎病綜合征（微小病變型）”。初始予潑尼松60mg/d口服，8周后尿蛋白未轉(zhuǎn)陰（復(fù)查24小時尿蛋白仍4.2g），遂加用他克莫司（FK506）3mgbid口服，同時予低鹽飲食、利尿劑（呋塞米20mgqd）及抗凝（低分子肝素）治療。入院時查體：BP145/90mmHg，顏面及雙下肢重度水腫（脛骨前指壓凹陷＞2cm，持續(xù)30秒未恢復(fù)），腹圍92cm（1周前85cm），移動性濁音陽性（提示腹腔積液）；實驗室檢查：尿蛋白（++++），血白蛋白25g/L，F(xiàn)K506血藥濃度4.2ng/ml（治療窗5-10ng/ml），病例介紹血肌酐（Scr）89μmol/L（正常53-106μmol/L），血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例78%（正常50-70%）；患者自述“最近總覺得嗓子癢，偶爾咳嗽，夜里睡覺出冷汗”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。這個病例集中體現(xiàn)了NS患者使用免疫抑制劑后的典型問題：激素抵抗需聯(lián)合免疫抑制劑、藥物濃度未達標(biāo)、潛在感染跡象、水腫進展及心理壓力。接下來，我們的護理評估與干預(yù)都將圍繞這些問題展開。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的“地基”。面對王女士這樣的患者，我習(xí)慣從“四維度”系統(tǒng)梳理：健康史與治療背景基礎(chǔ)疾?。好鞔_病理類型（微小病變型對激素敏感但易復(fù)發(fā)，膜性腎病常需聯(lián)合免疫抑制劑）、病程（初發(fā)/復(fù)發(fā)）、既往治療反應(yīng)（如本例激素抵抗）。免疫抑制劑使用情況：種類（他克莫司）、劑量（3mgbid）、用藥時間（已用2周）、血藥濃度（4.2ng/ml，未達標(biāo)）、是否規(guī)律用藥（患者自述“偶爾漏服，因為覺得藥貴”）。身體狀況評估水腫：部位（顏面、下肢、腹腔）、程度（按WHO分級屬Ⅲ度）、進展速度（1周腹圍增加7cm）；監(jiān)測24小時尿量（入院前3天平均800ml/d，入院后予呋塞米后1200ml/d）、體重（入院時68kg，比基礎(chǔ)體重增加8kg）。生命體征：BP升高（145/90mmHg）需警惕容量負(fù)荷過重或腎性高血壓；體溫37.3℃（低熱）結(jié)合白細胞及中性粒細胞升高，提示可能存在上呼吸道感染。實驗室指標(biāo)：低白蛋白血癥（25g/L）是水腫的核心原因；FK506濃度未達標(biāo)可能影響療效；Scr正常但需動態(tài)監(jiān)測（CNIs有腎毒性）。心理與社會支持患者職業(yè)為教師，平時注重形象，對“水腫導(dǎo)致的面部腫脹”“藥物可能引起的血糖升高（他克莫司可能誘發(fā)糖尿?。狈浅?dān)憂，反復(fù)詢問“這藥得吃多久？能不能停？”家庭支持：丈夫陪同入院，但表示“不太懂醫(yī)學(xué)，只能盡量照顧”；經(jīng)濟壓力：他克莫司每月費用約1500元，占家庭月收入的20%。用藥依從性與認(rèn)知患者對免疫抑制劑的認(rèn)知僅停留在“醫(yī)生說能降蛋白”，不了解血藥濃度監(jiān)測的意義（“抽那么多血，有必要嗎？”）、副作用（“脫發(fā)？我還沒遇到”）及漏服的危害（“晚吃兩小時應(yīng)該沒事”）。04護理診斷護理診斷基于評估，王女士的護理問題可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：1體液過多與低蛋白血癥、腎小球濾過率下降及免疫抑制劑（如他克莫司可能引起水鈉潴留）相關(guān)2依據(jù)：雙下肢及腹腔重度水腫，24小時尿蛋白＞3.5g，血漿白蛋白＜30g/L。3有感染的危險與免疫抑制劑（他克莫司抑制T細胞功能）、低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降相關(guān)4依據(jù)：白細胞及中性粒細胞升高，低熱（37.3℃），自述“嗓子癢、咳嗽”。5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲下降（水腫引起胃腸黏膜水腫）相關(guān)6依據(jù)：血漿白蛋白25g/L，患者主訴“吃飯沒胃口，吃一點就腹脹”。7護理診斷潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如他克莫司的腎毒性、高血糖；利尿劑的電解質(zhì)紊亂）依據(jù)：FK506血藥濃度未達標(biāo)（可能需調(diào)整劑量），Scr需動態(tài)監(jiān)測；呋塞米可能導(dǎo)致低鉀（入院血鉀4.1mmol/L，正常3.5-5.5mmol/L）。焦慮與疾病反復(fù)、藥物副作用擔(dān)憂及經(jīng)濟壓力相關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“能不能治愈”“藥費能不能報銷”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可量化、有時限。針對王女士，我們制定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)和3個月的長期目標(biāo)，并匹配了對應(yīng)的護理措施。短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）水腫減輕：腹圍≤85cm，體重下降至65kg以下，24小時尿量≥1500ml。感染得到控制：體溫≤37.2℃，白細胞及中性粒細胞比例恢復(fù)正常，咳嗽、咽癢癥狀消失。營養(yǎng)狀態(tài)改善：血漿白蛋白升至30g/L以上，每日蛋白質(zhì)攝入達1.2g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。藥物濃度達標(biāo)：FK506血藥濃度維持在5-10ng/ml，無明顯藥物不良反應(yīng)（Scr≤95μmol/L，空腹血糖≤6.1mmol/L）。焦慮緩解：GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）。06體液過多的護理體液過多的護理監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物）、腹圍（平臍水平），記錄24小時尿量（使用量杯，精確到10ml）；觀察水腫部位皮膚是否有破損（王女士內(nèi)踝處已出現(xiàn)皮膚發(fā)亮，予軟枕抬高下肢30，避免長時間下垂）。飲食干預(yù)：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉，按1.2g/kg計算，王女士68kg則每日約82g）、熱量充足（30-35kcal/kg/d，以碳水化合物為主，如米飯、面條）；避免腌制食品（如醬菜、火腿），向患者解釋“吃太咸會加重水腫”。用藥配合：利尿劑（呋塞米）建議晨起口服（避免夜間頻繁起夜），用藥后觀察尿量變化及有無乏力、腹脹（警惕低鉀）；與醫(yī)生溝通調(diào)整他克莫司劑量（因血藥濃度低，增至3.5mgbid），服藥后2小時測谷濃度（確保準(zhǔn)確性）。123體液過多的護理感染預(yù)防與控制環(huán)境管理：安排單人間，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬），家屬需戴口罩、洗手（用速干手消毒劑）。癥狀觀察：每4小時測體溫，記錄咳嗽頻率、痰液性狀（王女士為白色泡沫痰，無黃膿）；指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽（手按壓腹部，深吸氣后用力咳出），必要時予霧化（生理鹽水2ml+布地奈德1mg，稀釋痰液）。實驗室追蹤：復(fù)查C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），王女士CRP15mg/L（正常＜10），PCT0.1ng/ml（正常＜0.05），提示可能為非細菌性感染（病毒性上感），暫不使用抗生素，予對癥處理（溫水擦浴、多飲水）。營養(yǎng)支持體液過多的護理飲食指導(dǎo)：制作“優(yōu)質(zhì)蛋白食譜”（如早餐牛奶200ml+雞蛋1個，午餐清蒸魚150g+米飯150g，晚餐瘦肉粥1碗），避免豆類等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加腎臟負(fù)擔(dān)）。靜脈補充：因血漿白蛋白＜25g/L，遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜滴（滴速＜20滴/分，避免容量驟增），輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（促進多余水分排出）。食欲改善：水腫減輕后，王女士腹脹緩解，鼓勵少量多餐（每日5-6餐），餐前可含服陳皮糖（刺激唾液分泌），避免油膩食物（如紅燒肉）。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測體液過多的護理他克莫司：每日晨起空腹服藥（與早餐間隔1小時，避免食物影響吸收），服藥后2小時采血測谷濃度（目標(biāo)5-10ng/ml）；監(jiān)測血糖（空腹及餐后2小時，王女士空腹5.8mmol/L，餐后7.2mmol/L，暫未達標(biāo)）；觀察有無手抖、頭痛（他克莫司可能引起神經(jīng)毒性），王女士自述“偶爾手指輕微震顫”，考慮與濃度未達標(biāo)相關(guān)，調(diào)整劑量后觀察。利尿劑：每日復(fù)查血鉀（王女士用藥第3天血鉀3.4mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid口服，3天后復(fù)查4.0mmol/L）；監(jiān)測血壓（用藥后BP130/85mmHg，較前下降）。心理護理體液過多的護理認(rèn)知教育：用“比喻法”解釋免疫抑制劑的作用——“您的免疫系統(tǒng)像一群‘誤判敵人’的士兵，總攻擊自己的腎臟；他克莫司是‘教官’，教會士兵‘識別敵人’，減少誤傷”。01情緒疏導(dǎo)：安排“成功病例分享”（邀請1位已緩解的患者視頻交流），王女士聽到對方說“我吃了8個月他克莫司，現(xiàn)在停藥1年沒復(fù)發(fā)”，眼眶紅了：“原來真的能好”。02經(jīng)濟支持：協(xié)助申請慢性病醫(yī)保（王女士所在地區(qū)NS納入特殊病種，他克莫司報銷比例從50%升至70%），減輕顧慮。0307并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫抑制劑的并發(fā)癥是護理的“重點防線”。以王女士使用的他克莫司為例，常見并發(fā)癥及應(yīng)對如下：1.感染（最常見，占免疫抑制劑相關(guān)并發(fā)癥的60%）觀察：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰、尿頻尿急、皮膚紅腫熱痛（如注射部位）。護理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（護士操作前必洗手）、口腔護理（每日2次生理鹽水漱口）、會陰部清潔（女性患者排便后從前向后擦拭）；避免去人群密集處（出院后指導(dǎo)）。腎毒性（他克莫司的劑量依賴性副作用）觀察：Scr較基線升高＞20%、尿量減少（＜400ml/d）、血尿素氮（BUN）升高。護理：監(jiān)測Scr（王女士用藥第7天Scr92μmol/L，較前89μmol/L升高3%，繼續(xù)觀察）；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；指導(dǎo)患者避免脫水（如腹瀉時及時補液）。代謝紊亂（高血糖、高脂血癥）觀察：口渴、多飲、多尿（血糖＞7.0mmol/L）；血脂（總膽固醇＞5.2mmol/L）。護理：糖尿病飲食（控制碳水化合物，王女士調(diào)整后早餐改為燕麥粥+雞蛋）；必要時加用降糖藥（如二甲雙胍）；監(jiān)測血脂（王女士治療2周后總膽固醇從7.8mmol/L降至6.2mmol/L）。4.骨髓抑制（少見，多見于環(huán)磷酰胺）觀察：白細胞＜3.0×10?/L、血小板＜100×10?/L、乏力、鼻出血。護理：避免碰撞（使用軟毛牙刷）；白細胞低下時予升白治療（如重組人粒細胞集落刺激因子）；血小板＜50×10?/L時絕對臥床。08健康教育健康教育出院前的健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。我習(xí)慣用“五部曲”幫患者建立自我管理能力：疾病知識解釋NS的核心：“大量蛋白尿→低蛋白血癥→水腫”的病理鏈，強調(diào)免疫抑制劑是“阻斷免疫攻擊”的關(guān)鍵，需堅持用藥（王女士問：“指標(biāo)正常了能停藥嗎？”答：“需醫(yī)生評估，突然停藥可能復(fù)發(fā)”）。用藥指導(dǎo)他克莫司：空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），避免與葡萄柚汁同服（影響代謝）；漏服＜2小時立即補服，＞2小時則跳過（不可加倍）；每月測1次血藥濃度（門診隨訪）。激素（若繼續(xù)使用）：需遵醫(yī)囑緩慢減量（如每2周減5mg），不可自行停藥（可能誘發(fā)腎上腺危象）。飲食管理緩解期優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1.0g/kg/d（王女士緩解后60kg，每日約50-60g）；水腫消退后低鹽（每日＜5g）；避免高糖（防他克莫司誘發(fā)糖尿病）、高嘌呤（防高尿酸）?；顒优c休息水腫期以臥床為主（可床上活動下肢防血栓）；緩解后循序漸進運動（如散步30分鐘/天），避免劇烈運動（如跑步、登山）；避免勞累（王女士是教師，建議暫時調(diào)至行政崗）。自我監(jiān)測與復(fù)診每日測體重（晨起空腹，同衣物），若3天內(nèi)體重增加＞2kg需就診；記錄尿量（每日＞1500ml正常，＜400ml警惕腎衰）；觀察尿液（泡沫增多可能提示蛋白尿復(fù)發(fā)）；每月復(fù)查24小時尿蛋白、血漿白蛋白、肝腎功能、FK506濃度；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力及時就醫(yī)（防感染加重）。09總結(jié)總結(jié)回到最初的場景：王女士出院時，腹圍82cm，體重63kg，24小時尿蛋白2.1g（較前下降），F(xiàn)K506濃度7.5ng/ml（達標(biāo)），白細胞8.5×10?/L（正常），GAD